張斐雪，鄭書林，張錫萍，蹇 睿，楊 敏，段小東，陳利莎

(1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.成都市第一人民醫(yī)院康復科，四川 成都 610000；3.西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院針灸康復科，四川 瀘州 646000)

腦卒中又被稱為中風，是威脅人類健康三大疾病之一，具有高發(fā)病率、致殘率和致死率[1]。隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腦卒中的治療方法不斷改進，患者的生存率提高。但相關(guān)研究顯示，經(jīng)過治療后的腦卒中患者有超過26%的會出現(xiàn)不同程度的認知功能障礙和神經(jīng)缺損，這樣嚴重影響患者預后[2]。鼠神經(jīng)生長因子能夠促進神經(jīng)細胞生長、修復和再生，減輕神經(jīng)受損的程度，相關(guān)研究顯示其對腦血管疾病的治療有一定的功效[3-4]。在祖國醫(yī)學中，腦卒中屬“中風”“偏枯”“薄厥”，多發(fā)于氣血虧虛、中氣不足的老年人[5]。在臟腑失調(diào)的基礎(chǔ)上，因個人體質(zhì)、情緒、飲食等因素會使得氣血運行不暢，上沖于腦，進而導致血阻經(jīng)絡或血溢脈外，使患者昏厥、不省人事，此外還會導致患者出現(xiàn)言語不清晰、嘴歪眼斜等[6]。腦卒中后認知功能障礙在中醫(yī)相關(guān)文獻中無專門記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸納于“健忘”“善忘”等范疇，《素問·調(diào)經(jīng)論》中提到“血并于下，氣并于上，亂而善忘”，提示“善忘”的病機為氣血逆亂，上沖于腦，神機失用[7]。針灸是我國傳統(tǒng)醫(yī)學中重要組成部分，具有操作簡便、療效明確等優(yōu)點，古代著作中有大量記載用針灸治療健忘、癡呆等方面的經(jīng)驗，《黃帝明堂灸經(jīng)》中提到“中沖二穴，兼主神氣不足”[8]。目前，關(guān)于針灸聯(lián)合注射用鼠神經(jīng)生長因子的療效僅在腦卒中患者后失語患者中得到證實[9]，而對此類患者認知水平和神經(jīng)功能的研究還較少，故本文開展此項研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2021年3月西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院康復科收治的腦卒中患者132例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各66例。觀察組男32例，女34例；年齡58～76歲，平均(68.52±5.35)歲；病程5 d至5.3個月，平均(2.67±0.86)個月；既往病史：糖尿病16例，高血壓11例。對照組男36例，女30例；年齡56～74歲，平均(68.10±5.05)歲；病程10 d至4.7個月，平均(2.45±0.93)個月；既往病史：糖尿病13例，高血壓16例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。西醫(yī)診斷標準：腦卒中診斷標準符合《中國腦血管病防治指南》[10]，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。中醫(yī)診斷標準：符合《中風病診斷與療效評定標準(實行)》中的診斷標準[11]，辨證屬氣虛血瘀證，證見半身不遂、肢體軟弱、偏身麻木、面色淡白、心悸自汗、苔薄白或白膩，脈細緩或細澀。病例納入標準：①符合中西醫(yī)診斷標準；②病情及各項生命體征穩(wěn)定；③意識清晰；④患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①精神障礙者；②合并惡性腫瘤者；③合并腦部疾病者；④合并原發(fā)性疾病者，如心、肝、腎等。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：給予常規(guī)治療，即吸氧、臥床休息、控制血壓和血糖、抗血小板、抗凝、脫水降顱壓等；常規(guī)康復訓練，包括吞咽功能訓練、言語功能訓練、偏癱肢體綜合訓練、作業(yè)訓練、理療等。肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子(國藥準字 S20060051)18 μg，1次/d，連續(xù)肌肉注射4周。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上給予針灸。于干預第1周，取百會、四神聰、尺澤、委中等穴位，采用三棱針點刺放血，觀察血色由紫暗轉(zhuǎn)為鮮紅色后用消毒棉球處理；第2周開始，取百合、風池、神庭、內(nèi)關(guān)、曲池、足三里、陽陵泉、三陰交等，采用毫針針刺，平補平瀉，流針30 min，1次/d，5次/周，4周為1個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效：治療4周后，評估臨床療效。評定標準[12]，臨床痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，治療指數(shù)改變≥95%；顯效：臨床癥狀明顯改善，治療指數(shù)改變?yōu)?0%～94%；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，治療指數(shù)改變?yōu)?0%～69%；無效：臨床癥狀無改善，治療指數(shù)<30%?？傆行?%)=(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 認知水平：治療前及治療4周后，采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[13]和蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[14]評估患者認知功能。兩個量表總分均為30分，分數(shù)越高，認知功能越好。

1.3.3 中醫(yī)癥候積分：治療前及治療4周后，參照《中藥新藥治療中風的臨床研究指導原則》[12]中癥狀量化分級，包括半身不遂、語言謇澀、面癱、口舌證、偏身麻木、頭暈、乏力、納差、舌象、脈象，分數(shù)0～38分，積分越低，癥狀越輕。

1.3.4 神經(jīng)功能：治療前及治療4周后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[15]評估患者的神經(jīng)功能?？偡譃?～58分，分數(shù)越低，神經(jīng)功能越好。

1.3.5 生活質(zhì)量：治療前及治療4周后，采用36條目簡明健康量表(Short form 36 health survey questionnaire，SF-36)[16]評估患者生活質(zhì)量。量表包括5個維度，即軀體功能、社會功能、角色功能、認知功能及總體健康，各維度分數(shù)100分，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.3.6 不良反應：記錄兩組患者發(fā)生低熱、血壓下降、暈針等情況發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 與對照組比較，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組治療前后認知水平比較 與治療前比較，兩組治療后MMSE評分和MoCA評分均升高(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后MMSE評分和MoCA評分明顯較高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組治療前后MMSE評分和MoCA評分比較(分)

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分和NIHSS評分比較 與治療前比較，兩組治療后中醫(yī)癥候積分和NIHSS評分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后中醫(yī)癥候積分和NIHSS評分明顯較低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分和NIHSS評分比較(分)

2.4 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 與治療前比較，兩組治療后SF-36各維度評分明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后SF-36各維度評分明顯較高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后SF-36各維度評分比較(分)

2.5 兩組不良反應比較 兩組不良反應總發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應比較[例(%)]

3 討 論

腦卒中患者中有大約70%會出現(xiàn)認知功能和神經(jīng)功能受損，這會嚴重影響患者預后[17]。在西醫(yī)治療中，主要是采用興奮性氨基酸拮抗劑等藥物，臨床療效差強人意，且同時還有一定的局限性。鼠神經(jīng)生長因子與人類的神經(jīng)生長因子同源性可達90%以上，在功能上極為相似，故其能夠緩解神經(jīng)退行性變，加快受損神經(jīng)修復，減少神經(jīng)元的凋亡[18]。腦卒中后認知障礙與“健忘”“失智”“癡呆”等有關(guān)，病因病機可能是腦髓虛損、神機失養(yǎng)、臟腑失調(diào)。針灸是世界衛(wèi)生組織向全球推薦的用于治療腦卒中的方法之一，相關(guān)資料也顯示針灸能夠改善腦卒中患者的認知功能，而且操作簡便、成本低，療效也較好。祖國醫(yī)學中對針灸治療癡呆早有論述，《針灸甲乙經(jīng)》：“失智，內(nèi)關(guān)主之。”《針灸大成》：“百會主頭風中風，驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚?！币虼吮狙芯恐荚谔骄酷樉穆?lián)合注射用鼠神經(jīng)生長因子對腦卒中患者的影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，提示針灸聯(lián)合注射用鼠神經(jīng)生長因子對腦卒中患者具有較好的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組MMSE評分和MoCA評分均明顯升高，其中觀察組MMSE評分和MoCA評分明顯高于對照組，提示針灸聯(lián)合注射用鼠神經(jīng)生長因子對改善患者認知水平效果更顯著。賈云哲等[19]采用針灸聯(lián)合活血通絡湯用于腦卒中患者，結(jié)果顯示與活血通絡湯比較，針灸聯(lián)合活血通絡湯能夠改善患者認知功能，與本研究一致。此外，與治療前比較，兩組治療后中醫(yī)癥候積分和NIHSS評分均明顯較低，與對照組比較，觀察組治療后中醫(yī)癥候積分和NIHSS評分明顯較低，提示針灸聯(lián)合注射用鼠神經(jīng)生長因子對改善患者臨床癥狀和神經(jīng)功能更顯著。分析原因如下：①鼠神經(jīng)生長因子能夠抑制神經(jīng)元凋亡，促進血管再生；鼠神經(jīng)生長因子能夠減輕機體炎性反應，改善超氧化物歧化酶活性，增加自由基清除劑的活性，保護腦細胞免受自由基的攻擊而減輕腦組織損傷，從而對神經(jīng)起到保護作用[20]。②針灸能夠通過調(diào)節(jié)細胞免疫應答，阻止炎性因子的激活和釋放，從而能夠加速腦供血區(qū)的血供，促進腦卒中患者的康復[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者生活質(zhì)量均得到不同程度的提高，觀察組患者生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，提示針灸聯(lián)合注射用鼠神經(jīng)生長因子對提升腦卒中患者生活質(zhì)量更顯著。此研究結(jié)果與劉虹等[22]研究結(jié)果一致，推測原因可能與針灸聯(lián)合注射用鼠神經(jīng)生長因子改善腦卒中患者病情有關(guān)。在本研究期間，觀察組患者出現(xiàn)低熱、血壓下降及暈針，對照組患者僅出現(xiàn)血壓下降，兩組不良反應比較無統(tǒng)計學差異，提示針灸聯(lián)合注射用鼠神經(jīng)生長因子對腦卒中患者具有較好的安全性。

綜上所述，針灸聯(lián)合注射用鼠神經(jīng)生長因子用于腦卒中患者，具有更好的臨床療效，可改善患者的認知水平和神經(jīng)功能，減少中醫(yī)癥候積分，改善腦卒中患者生活質(zhì)量，安全性較好。本研究的局限在于：樣本量較小，且均來自同一醫(yī)院，故為得確切結(jié)論，仍需開展大樣本量的多中心研究加以證實。