劉 雯 王健輝 馮曉偉 闞忠媛 高 嶸 王偲茜

遼寧省疾病預防控制中心地方病預防控制所(遼寧 沈陽 110005)

遼寧省是地方病危害比較嚴重的省份之一。全省轄14個地市,100個縣(市、區(qū))。已查明的地方病有碘缺乏病、飲水型地方性氟中毒、燃煤型地方性氟中毒、大骨節(jié)病和克山病。2015年,我省“十二五”地方病防治規(guī)劃終期考核評估結(jié)果顯示,碘缺乏病、大骨節(jié)病和燃煤污染型地方性氟中毒的消除達標率均達到100%,75%的克山病病區(qū)縣達到了克山病消除目標,68.9%的飲水型地方性氟中毒病區(qū)村(屯)實現(xiàn)了控制。為貫徹國家衛(wèi)生健康委會同國家發(fā)改委、財政部、水利部等9個部委聯(lián)合制定印發(fā)了《地方病防治專項三年攻堅行動方案(2018-2020年)》[2]文件精神,遼寧省衛(wèi)生健康委會等21個部門聯(lián)合制定印發(fā)了《遼寧省地方病防治專項攻堅行動實施方案(2019-2020年)》[3],對我省地方病防治工作任務提出了具體的要求和明確的部署。在多部門的配合下,我省進一步落實地方病防治防治措施,重點地方病防治工作成效明顯?，F(xiàn)將我省重點地方病防治效果報告如下。

1 材料與方法

1.1抽樣方法

1.1.1 碘缺乏病 每個縣按東、西、南、北、中劃分5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道,每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道各抽取1所小學,每所小學抽取8～10周歲學生40人(年齡均衡、男女各半),采集尿樣和學生經(jīng)常食用的食用鹽樣,檢測尿碘和鹽碘含量。采用B超法測量甲狀腺容積,計算甲狀腺腫大率。每個鄉(xiāng)各抽取20名孕婦,采集孕婦鹽樣和尿樣,檢測鹽碘和尿碘含量。

1.1.2 大骨節(jié)病 在病區(qū)縣的全部病區(qū)村開展7～12周歲兒童大骨節(jié)病患病情況普查。臨床檢查病區(qū)村居住6個月以上的7～12周歲兒童,檢診率達到95%以上。有異常體征、疑似大骨節(jié)病的兒童,拍攝雙手X線片,按照《大骨節(jié)病診斷》(WS/T207)標準進行大骨節(jié)病診斷。

1.1.3 克山病 在全部病區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi),以病區(qū)村為單位,由村醫(yī)開展疑似心肌病病例線索調(diào)查,同時收集患者近期門診或住院的心電圖、心臟超聲、住院病歷等臨床檢查資料?？h級疾病預防控制機構(gòu)在縣醫(yī)院和鄉(xiāng)衛(wèi)生院的協(xié)助下,組織疑似病例進行臨床查體、十二導聯(lián)心電圖描記、心臟超聲和X線胸片檢查,會同縣級克山病專家診斷組依據(jù)《克山病診斷》(WS/T210)進行診斷,疑難病例由市級專家組現(xiàn)場復診確診。識別無克山病病史且病程短于1年的新發(fā)病人。發(fā)現(xiàn)急型、亞急型克山病病例需立即申請省級專家組到現(xiàn)場復診,并將復核結(jié)果報送中國疾病預防控制中心地方病控制中心備案。

1.1.4 燃煤污染型地方性氟中毒 在全部病區(qū)村,以村為單位,每村按照單純隨機抽樣的方法選擇30戶開展監(jiān)測。調(diào)查不同類型改良爐灶戶數(shù)、合格改良爐灶戶數(shù)、合格改良爐灶正確使用戶數(shù)、清潔能源使用戶數(shù)和實際受益人口數(shù)。調(diào)查食用玉米、辣椒的正確干燥、保管以及食用前淘洗情況。檢查全村當?shù)爻錾⒕幼〉?～12周歲兒童氟斑牙患病情況,檢查率不低于90%。采用標準為氟斑牙診斷標準(WS/T 208)。

1.1.5 飲水型地方性氟中毒 在全部病區(qū)村(屯)開展病區(qū)村改水及水氟含量情況調(diào)查,如果監(jiān)測村已經(jīng)改水,則調(diào)查改水工程運轉(zhuǎn)情況,并采集1份末梢水水樣測定水氟含量(每份水樣進行2次平行測定,計算平均值),一個村有多個工程的,以多個工程的水氟最高值作為該村改水工程的水氟含量。分散式改水和未改水監(jiān)測村,則按照東、西、南、北、中五個方位在飲用水源各采集1份水樣,飲用水源不足5個的則全部采集,測定氟含量。檢查全村當?shù)爻錾⒕幼〉?～12周歲兒童氟斑牙患病情況,檢查率不低于90%。

1.2評價標準

1.2.1 碘缺乏病 按《重點地方病控制和消除評價辦法(2019版)》的碘缺乏病消除評價內(nèi)容及判定標準,以縣為單位對防治管理、技術(shù)指標評價,均達到消除辦法要求的判定為實現(xiàn)消除目標。

1.2.2 大骨節(jié)病 以病區(qū)村(自然村或行政村)為單位,7～12周歲兒童無大骨節(jié)病病例,判定該病區(qū)村實現(xiàn)大骨節(jié)病消除目標;如檢出大骨節(jié)病病例,則判定該病區(qū)村未實現(xiàn)消除目標;被評價縣全部病區(qū)村均達到消除標準,可判定該縣實現(xiàn)消除目標。

1.2.3 克山病 病區(qū)以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為單位連續(xù)5年無急型、亞急型新發(fā)病例且鄉(xiāng)(鎮(zhèn))慢型克山病年發(fā)病率低于5/萬,判定為病區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))達到了消除水平;病區(qū)縣全部病區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))達到消除標準,判定實現(xiàn)消除目標。

1.2.4 燃煤污染型地方性氟中毒 病區(qū)村合格改良爐灶率(包括使用清潔能源,如電能、液化氣、沼氣等)和合格改良爐灶正確使用率達到90%及以上、病區(qū)村供人食用的玉米和辣椒正確干燥率達到90%及以上,且當?shù)爻錾幼〉?～12周歲兒童氟斑牙患病率≤30%為控制;病區(qū)村的合格改良爐灶率和合格改良爐灶正確使用率達到95%及以上,供人食用的玉米和辣椒正確干燥率達到95%及以上,且當?shù)爻錾幼〉?～12周歲兒童氟斑牙患病率≤15%,3項指標均達到控制或消除標準即為實現(xiàn)控制或消除目標。若僅病情1項指標不符合要求,則判定為防治措施達標。

1.2.5 飲水型地方性氟中毒 控制標準：飲水氟含量符合國家生活飲用水衛(wèi)生標準(GB5749)且當?shù)爻錾幼〉?～12周歲兒童氟斑牙患病率≤30%,病區(qū)村2項指標均達到控制標準判定為實現(xiàn)控制目標。若僅病情指標不符合要求,則判定為防治措施達標。病區(qū)縣95%及以上的病區(qū)村達到控制標準判定該縣達到控制標準。

1.3質(zhì)量控制 由遼寧省疾病預防控制中心統(tǒng)一組織調(diào)查人員的技術(shù)培訓,各單位調(diào)查方法和評價指標規(guī)范統(tǒng)一。臨床檢查由經(jīng)過統(tǒng)一培訓并具有多年相關(guān)臨床檢查工作經(jīng)驗的專業(yè)技術(shù)人員完成。樣品檢測實驗室獲得外質(zhì)控考核合格資質(zhì),樣品檢測過程使用國家一級定值標準品進行內(nèi)部質(zhì)量控制。

2 結(jié)果

2.1碘缺乏病 遼寧省是碘缺乏病流行比較廣泛的地區(qū)之一。多年來,通過落實食鹽加碘為主的綜合防治措施,居民碘營養(yǎng)狀況得到了明顯改善,碘缺乏病防治工作成效顯著[4-5]。2020年,我省100個縣(市、區(qū))采集8～10歲兒童家庭食鹽樣品和尿樣各20132份,兒童碘鹽覆蓋率99.1%,合格碘鹽覆蓋率96.8%;孕婦家庭食用鹽樣品和尿樣各10063份,孕婦碘鹽覆蓋率98.8%,合格碘鹽覆蓋率97.3%;100個縣(市、區(qū))的合格碘鹽覆蓋率均在90%以上。8～10歲兒童尿碘中位數(shù)174.0μg/L,100個縣(市、區(qū))兒童尿碘中位數(shù)均高于100μg/L;孕婦尿碘中位數(shù)154.5μg/L,100個縣(市、區(qū))孕婦尿碘中位數(shù)均高于100μg/L。共對20129名8～10歲兒童進行了甲狀腺超聲檢查,兒童甲狀腺腫大率為1.6%,全省未發(fā)現(xiàn)兒童甲腫率高于5.0%的縣(市、區(qū))。見表1。我省100個縣(市、區(qū))均保持消除碘缺乏病狀態(tài)。

表1 2020年遼寧省8～10歲兒童和孕婦鹽碘、尿碘監(jiān)測及兒童甲狀腺超聲檢查情況

2.2大骨節(jié)病 遼寧省大骨節(jié)病病區(qū)分布在新賓、清原、撫順、桓仁和西豐縣的709個行政村(1575個病區(qū)自然村)。在1575個病區(qū)村(屯)合計臨床檢查7～12周歲兒童31629人,67名兒童拍攝雙手X線片,均排除大骨節(jié)病診斷。5個病區(qū)縣7～12歲兒童大骨節(jié)病患病率均為0。全部病區(qū)村均達到并保持了大骨節(jié)病消除標準要求,消除率為100%。

2.3克山病 遼寧省克山病病區(qū)分布在新賓、清原、桓仁和西豐縣的4個病區(qū)縣,46個病區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道),554個病區(qū)行政村。我省連續(xù)5年以上無急型、亞急型克山病發(fā)生,各病區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)的慢型克山病發(fā)病率小于5/萬,4個病區(qū)縣全部達到消除標準要求,消除率為100%。

2.4燃煤污染型地方性氟中毒 遼寧省2個燃煤污染型地方性氟中毒病區(qū)分布在大連市金普新區(qū)復州灣鎮(zhèn)王屯村宮坨屯和本溪市本溪縣小市鎮(zhèn)蜂蜜砬子村青山背屯。全省以病區(qū)村為單位開展了燃煤型氟中毒全覆蓋監(jiān)測。病區(qū)村抽樣家庭全部采用了清潔能源,無敞爐敞灶,并按正確方式干燥、保管和清洗玉米、辣椒等主要食物,抽檢合格率為100%。對病區(qū)出生居住的全部8～12周歲兒童氟斑牙患病情況開展了現(xiàn)場調(diào)查,未檢出氟斑牙患者,病區(qū)達到并保持了消除標準。

2.5飲水型氟中毒 遼寧省現(xiàn)有飲水型地方性氟中毒病區(qū)村2496個,分布在55個縣(市、區(qū))的349個鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)。全省以病區(qū)村為單位開展了飲水型氟中毒全覆蓋監(jiān)測,2360個病區(qū)村飲水氟含量符合國家生活飲用水衛(wèi)生標準(GB5749-2006)要求,水氟合格率為94.6%;2489個病區(qū)村兒童氟斑牙患病率達到控制標準要求,病情控制病區(qū)村占全部病區(qū)村的99.7%(2489/2496)。病區(qū)防治措施控制達標率94.6%(2360/2496),防治措施和病情均達到控制的病區(qū)控制達標率為94.4%(2356/2496)。

3 結(jié)論

我省大骨節(jié)病、克山病、碘缺乏病和燃煤污染型地方性氟中毒全部病區(qū)均達到消除標準要求;94.6%的飲水型地方性氟中毒病區(qū)達到控制標準要求。

4 討論

4.1我省地方病防治工作中面臨的主要難題

4.1.1 全省飲水型氟中毒病區(qū)尚有5.8%的病區(qū)村的水氟含量不符合《生活飲用水衛(wèi)生標準》(GB5749-2006)。原因為改水工程選址問題,水氟含量未達到生活飲用水衛(wèi)生標準要求,導致病區(qū)居民仍暴露于高氟環(huán)境,病區(qū)改水措施未發(fā)揮防病效果,亟需進一步落實防治措施,使病區(qū)居民擺脫高氟危害。

4.1.2 隨著碘缺乏病的基本消除,加之鹽業(yè)體制改革后市場的開放,未加碘食鹽和碘鹽自由選購可能導致部分地區(qū)居民合格碘鹽食用率和碘鹽覆蓋率降低,特別時我省連續(xù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)孕婦碘營養(yǎng)處于偏低水平[6]。

4.1.3 近年由于衛(wèi)生機構(gòu)改革等因素的影響,加之地方病防治工作條件艱苦,任務繁重,基層地方病防治隊伍人才流失嚴重、人員更替頻繁的現(xiàn)象,專職從事地方病防治工作人員匱乏。另外由于地方政府對地方病防治工作經(jīng)費投入的不足,使工作設備、實驗室檢測儀器等性能落后,難以保障機構(gòu)的能力建設,影響地方病防治工作的順利進行。

4.2下一步工作思考

4.2.1 突出重點,加強飲水型地方性氟中毒防治工作 飲水型地方性氟中毒的防治的根本措施是改水降氟,改水工程正常運行且提供合格的生活飲用水是防治氟中毒的可靠的手段,能有效地遏制氟中毒的發(fā)生和發(fā)展,是行之有效的預防措施[7]。我國地氟病防治的總體思路應該堅持精準防控的原則,實施對地氟病病區(qū)的精細化管理[8]。我省飲水型氟中毒病區(qū)范圍已梳理明確,具備了精準防控的基礎和條件。地方政府應以《地方病防治專項三年攻堅行動方案(2018-2020年)》、《遼寧省地方病防治專項攻堅行動實施方案(2019-2020年)》以及《“十三五”全國地方病防治規(guī)劃》(2016-2020年)等作為政策保障和技術(shù)保障,加大資金投入力度,組織各部門通力協(xié)作,統(tǒng)一規(guī)劃,加快實施降氟改水,嚴格執(zhí)行改水工程水質(zhì)驗收程序,水質(zhì)合格方可投付使用,加強對供水工程的定期維護和水氟監(jiān)測,讓改水工作科學化、規(guī)范化。充分利用傳統(tǒng)媒體和新媒體平臺,在病區(qū)及非病區(qū)廣泛開展群眾健康教育工作,使群眾普遍科學認識到飲用健康水對控制和消除地方性氟中毒的重要性,使其積極主動參與到地方性氟中毒的預防和控制中來。群策群力、群防群治,共同維護現(xiàn)有的降氟成效,嚴防新病區(qū)的出現(xiàn)。

4.2.2 進一步落實“因地制宜、分類指導、科學補碘”的防治策略,鞏固碘缺乏病防治成果 應繼續(xù)落實食鹽加碘為主的綜合防治措施,著力推進重點人群科學補碘。我省監(jiān)測結(jié)果顯示孕婦總體碘營養(yǎng)處于適宜水平,但是仍有部分縣(市、區(qū))孕婦處于碘缺乏水平。各地區(qū)應加強碘缺乏病分人群碘營養(yǎng)監(jiān)測,結(jié)合外環(huán)境碘水平、攝鹽量、膳食碘攝入量和尿碘水平,選用適宜的食用鹽加碘量[9],對于加碘鹽防控措施落實不力地區(qū)或不愿意選用加碘鹽的妊娠婦女,建議每日補充適量含碘營養(yǎng)素使尿碘水平達到碘營養(yǎng)適宜效果[6]。同時應將集中性宣傳和日常性宣傳相結(jié)合,堅持健康教育的深入性和廣泛性,利用“防治碘缺乏病日”和日常電視、報紙、微博、微信公眾號等多種方式對群眾進行健康宣教,普及碘缺乏病防治知識,科學解答群眾對碘攝入不足及過量的擔憂[10-11],指導群眾科學補碘。

4.2.3 強化地方病防治隊伍能力建設,提高防治技術(shù)水平 注重強化基層防治機構(gòu)能力建設,利用疾控機構(gòu)改革為契機,健全各級地方病防治機構(gòu),加大對地方病防治工作的經(jīng)費投入,完善硬件設施配置,為地方病防治工作提供基礎保障。加強對專業(yè)人員的技術(shù)培訓,提升業(yè)務工作水平,為政府部門制定防治規(guī)劃及策略提供科學依據(jù),夯實全面建成小康社會的基礎,向黨和人民交出更高水平的答卷。