李英楠

遼寧省衛(wèi)生健康監(jiān)督中心(遼寧 沈陽(yáng) 110005)

自2009年我國(guó)正式實(shí)施基本藥物制度以來已十年有余。在探索與實(shí)踐中,基本藥物制度得到了不斷完善,切實(shí)降低了藥價(jià),減輕了百姓的用藥負(fù)擔(dān)[1]。隨著制度的全面深入,突出基本藥物在基層主導(dǎo)地位的同時(shí),也加強(qiáng)了對(duì)其在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用的管理[2]。2018年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善國(guó)家基本藥物制度的意見》(國(guó)辦發(fā)[2018]88號(hào))指出,要強(qiáng)化基本藥物的功能定位,堅(jiān)持其主導(dǎo)地位,促進(jìn)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接,助力分級(jí)診療制度建設(shè)。因此,探究基本藥物在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備使用情況,對(duì)促進(jìn)分級(jí)診療尤為重要。本文以2019年沈陽(yáng)市某區(qū)21家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象,分析各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用情況和用藥結(jié)構(gòu),為促進(jìn)基本藥物的分級(jí)別配備、合理使用和做好用藥銜接提供參考。

1 資料來源與方法

1.1資料 藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)來源于遼寧省藥品集中采購(gòu)平臺(tái),回顧性調(diào)取2019年沈陽(yáng)市某區(qū)21家醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上采購(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)信息,其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6家、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)12家。

1.2方法 將西藥(包括化學(xué)藥品和生物制品)按照藥品ATC一級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)分類,中成藥按照功能分類。采用Excel 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,統(tǒng)計(jì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類藥品采購(gòu)品種數(shù)和金額,并對(duì)用藥結(jié)構(gòu)進(jìn)行對(duì)比分析。運(yùn)用SPSS 16.0軟件對(duì)構(gòu)成比進(jìn)行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基本藥物使用品種數(shù)和金額占比情況 根據(jù)《國(guó)家基本藥物目錄》(2018年版),統(tǒng)計(jì)樣本地區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品中基本藥物品種數(shù)、采購(gòu)金額及各自占比(見表1)。

表1 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用品種數(shù)和金額占比情況

2.2西藥和中成藥基本藥物采購(gòu)情況 統(tǒng)計(jì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)的基本藥物中西藥和中成藥的采購(gòu)金額占比(見表2)。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中西藥采購(gòu)比例不同,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=50.79,P<0.05)。

表2 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類西藥基本藥物采購(gòu)情況

2.3各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)西藥基本藥物用藥結(jié)構(gòu)對(duì)比情況 統(tǒng)計(jì)各級(jí)樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)各類西藥基本藥物金額和金額構(gòu)成比(見表3)。對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同類別藥品采購(gòu)金額構(gòu)成比進(jìn)行χ2檢驗(yàn),χ2=131.74,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)西藥和中成藥基本藥物采購(gòu)金額占比情況

3 討論

3.1基本藥物使用品種數(shù)和金額占比情況分析 2019年《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于完善國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》(遼政辦發(fā)[2019]22號(hào))對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用數(shù)量比例和采購(gòu)金額比例做出了明確的規(guī)定：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用數(shù)量比例應(yīng)達(dá)到80%以上、采購(gòu)金額比例應(yīng)達(dá)到60%以上;二級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)分別達(dá)到65%以上和35%以上;三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)分別達(dá)到53%以上和20%以上。由表1可見,采購(gòu)金額方面,樣本地區(qū)基層和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)金額占比達(dá)到了要求比例,而二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未達(dá)到要求;配備品種數(shù)方面,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)品種數(shù)占比均未達(dá)到要求。

分析其原因：一方面是客觀原因,仿制藥和原研藥在療效上確實(shí)存在差距。為了應(yīng)對(duì)這方面問題,早在2012年,國(guó)家食藥監(jiān)總局就啟動(dòng)了試點(diǎn)品種仿制藥的質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)工作,但動(dòng)力不足,收效有限。2018年國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)將藥品質(zhì)量入圍標(biāo)準(zhǔn)定為通過質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià),這就給今后藥品招標(biāo)采購(gòu)政策的走向提供了一個(gè)風(fēng)向標(biāo)[3]。這一舉措不僅有利于我國(guó)仿制藥質(zhì)量水平的整體提升,也將助力基本藥物制度的深入落實(shí)。另一方面是主觀原因,受用藥習(xí)慣和經(jīng)濟(jì)利益的影響,不優(yōu)先使用基本藥物的現(xiàn)象普遍存在[4]。因此,在藥品質(zhì)量差距逐步縮小的趨勢(shì)下,如何規(guī)范醫(yī)師用藥就成了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待解決的問題。首先建議加強(qiáng)國(guó)家基本藥物政策的培訓(xùn);其次要進(jìn)一步強(qiáng)化基本藥物臨床應(yīng)用管理,規(guī)范對(duì)醫(yī)師使用基本藥物的考核;另外要充分發(fā)揮藥學(xué)部門的作用,加強(qiáng)基本藥物處方點(diǎn)評(píng)和臨床藥學(xué)服務(wù)[5]。

3.2西藥和中成藥基本藥物采購(gòu)情況分析 結(jié)果顯示,中成藥采購(gòu)金額占比在三級(jí)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中呈逐級(jí)增加趨勢(shì),且在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中其采購(gòu)金額高于西藥。分析其原因主要與近幾年國(guó)家大力推動(dòng)中醫(yī)藥發(fā)展密切相關(guān)[6],遼寧省也出臺(tái)了相關(guān)政策鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)辦“國(guó)醫(yī)堂”以弘揚(yáng)民族醫(yī)藥。另外,臨床上中成藥的療效更多地得到了醫(yī)生和患者的認(rèn)可[7],也使其在用藥習(xí)慣上有所傾向。值得注意的是,中藥的理論體系和西藥截然不同,西醫(yī)醫(yī)師缺乏對(duì)辨證施治的系統(tǒng)了解[8],容易出現(xiàn)藥物配伍不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象。因此,建議各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)中成藥合理用藥的管理。

3.3各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)西藥基本藥物用藥結(jié)構(gòu)對(duì)比分析 研究發(fā)現(xiàn),各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)西藥基本藥物的使用有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；鶎雍投?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)相對(duì)集中,采購(gòu)金額排名前四位的均為全身用抗感染藥、消化系統(tǒng)和代謝方面用藥、心血管系統(tǒng)用藥、血液和造血器官藥,合計(jì)占各自西藥基本藥物采購(gòu)總金額的95.14%和93.23%。說明這兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)的就診人群比較相似,主要治療的疾病相對(duì)基礎(chǔ)且比較集中。不同的是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全身用抗感染藥排首位,采購(gòu)金額占比接近三成,這與其醫(yī)療水平有限直接相關(guān),治病仍以傳統(tǒng)的“三素一湯”為主。與前兩者相比,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)相對(duì)分散,品類更加齊全。其中抗腫瘤藥及免疫調(diào)節(jié)劑以21.08%的占比位居榜首,其原因一方面與三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療疑難雜癥的功能定位有關(guān),另一方面也歸因于這類藥品一般價(jià)格都十分昂貴。

按照十八屆三中全會(huì)對(duì)分級(jí)診療就醫(yī)模式的設(shè)想,不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)對(duì)不同疾病的治療,發(fā)揮各自所長(zhǎng)。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)救治疑難危重癥患者和教學(xué)科研工作任務(wù),二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)一般疑難雜癥和常見病、多發(fā)病的治療,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)一般性門診、康復(fù)和護(hù)理等工作[9]。從用藥結(jié)構(gòu)上看,樣本地區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品使用基本符合“小病在社區(qū),大病進(jìn)醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療模式。在具體操作層面上,建議以區(qū)域或醫(yī)聯(lián)體為單位,統(tǒng)一藥品使用目錄[10],即級(jí)別較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄的基礎(chǔ)上圈定用藥目錄,有利于為雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)一步做好用藥銜接。

4 結(jié)論

綜上所述,在逐步推進(jìn)分級(jí)診療的形勢(shì)下,應(yīng)首先構(gòu)建有利于雙向轉(zhuǎn)診的藥品配備模式。而國(guó)家基本藥物作為連接各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的紐帶,其充足配備合理使用為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療提供了藥品保障。因此,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合區(qū)域醫(yī)療資源分布特點(diǎn),相互借鑒,制定出符合自身功能定位的用藥目錄;并進(jìn)一步增加基本藥物配備品種數(shù),加強(qiáng)合理使用培訓(xùn),尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)中成藥的合理使用,樹立優(yōu)先使用基本藥物的意識(shí),提高基本藥物的使用量,才能為分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)做好用藥銜接。