董三星

河南省汝州市第一人民醫(yī)院(河南 汝州 467599)

肺癌發(fā)生率和死亡率居我國(guó)惡性腫瘤首位,治療方式以手術(shù)切除為主[1-3]。胸腔鏡肺葉切除術(shù)(VATS)是治療早期肺癌首選方式,但仍需要有效鎮(zhèn)痛以減輕術(shù)后疼痛和并發(fā)癥[4-6]。椎旁神經(jīng)阻滯、靜脈自控鎮(zhèn)痛是臨床常用麻醉和鎮(zhèn)痛方案,經(jīng)超聲引導(dǎo)會(huì)提升鎮(zhèn)痛準(zhǔn)確性,減少麻醉藥物使用量[7]。就此,本文將超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛用于胸腔鏡肺葉切除術(shù)中,分析其鎮(zhèn)痛效果和術(shù)中麻醉藥物使用量,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇醫(yī)院2018年1月-2020年1月使用胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療185例肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)知情同意;(2)對(duì)麻醉藥物不過(guò)敏患者;(3)病理確診為肺癌患者;⑷成年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤患者;(2)既往肺部手術(shù)史患者;(3)肺結(jié)核患者;(4)妊娠期、哺乳期患者;(5)復(fù)發(fā)患者;(6)胸腔積液患者。采用隨機(jī)數(shù)字法分成對(duì)照組和觀(guān)察組,例數(shù)分別是91例和94例。對(duì)照組患者年齡20～67歲,平均(49.81±2.07)歲,病程1～4年,平均(2.58±0.11)年,分期(TNM)：Ⅰ～Ⅱ期50例、Ⅲ～Ⅳ期41例;類(lèi)型：鱗癌51例、腺癌21例、小細(xì)胞癌9例、大細(xì)胞癌10例;男性42例,女性49例。觀(guān)察組患者年齡20～68歲,平均(49.87±2.05)歲,病程1～4年,平均(2.57±0.13)年,分期(TNM)：Ⅰ～Ⅱ期51例、Ⅲ～Ⅳ期43例;類(lèi)型：鱗癌51例、腺癌22例、小細(xì)胞癌10例、大細(xì)胞癌11例;男性40例,女性54例。兩組患者一般資料差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 兩組患者由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行VATS治療。對(duì)照組患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯?；颊呷胧议_(kāi)放上肢靜脈,橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。超聲定位T5棘突下緣旁開(kāi)3cm 穿刺點(diǎn)18G,長(zhǎng)度15cm 穿刺針,采用平面內(nèi)穿刺進(jìn)入椎旁間隙,回抽無(wú)血無(wú)氣,注射1～2mL生理鹽水,觀(guān)察到胸膜下移,定位準(zhǔn)確后緩慢注入0.375%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20133178)20mL。麻醉維持：采用鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20051948)0.01mg/kg,咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10980026)0.04mg/kg,舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)0.4μg/kg,丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079)2mg/kg,羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20123188)1mg/kg,面罩供氧2min后行雙腔氣管內(nèi)插管,纖維支氣管鏡確認(rèn)雙腔管位置正確后接麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣,全程吸入麻醉氣體七氟烷、維持麻醉深度腦電雙頻指數(shù)(BIS)值在45～60,靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼,間斷推注羅庫(kù)溴銨0.1mg/kg維持。觀(guān)察組患者超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯和麻醉維持同于對(duì)照組,并在VATS術(shù)后接受靜脈自控鎮(zhèn)痛,舒芬太尼0.01ug/kg,單次劑量為2ml,鎖定時(shí)間為15min。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 疼痛：術(shù)后1h、12h、24h采用數(shù)字模擬法(VAS)評(píng)定兩組患者在靜息和咳嗽時(shí)疼痛情況,分值越高,表示疼痛感越強(qiáng)。胃腸道功能恢復(fù)、術(shù)后住院和PACU停留時(shí)間：統(tǒng)計(jì)兩組患者排氣時(shí)間、排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院和PACU停留時(shí)間。阿片類(lèi)藥物使用量：收集兩組患者瑞芬太尼和丙泊酚用量。不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)。術(shù)后第1s用力呼氣量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥劑量：術(shù)后24h檢測(cè)患者第1s用力呼氣量,統(tǒng)計(jì)兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥劑量。

2 結(jié)果

2.1兩組患者疼痛評(píng)分比較 觀(guān)察組患者術(shù)后1h、12h、24h靜息、咳嗽VAS評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者疼痛評(píng)分比較分)

2.2兩組患者胃腸道功能恢復(fù)、術(shù)后住院和PACU停留時(shí)間比較 觀(guān)察組患者排氣時(shí)間、排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院和PACU停留時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者胃腸道功能恢復(fù)、術(shù)后住院和PACU停留時(shí)間比較

2.3兩組患者阿片類(lèi)藥物使用量比較 觀(guān)察組患者瑞芬太尼和丙泊酚用量少于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者阿片類(lèi)藥物使用量比較

2.4兩組患者不良反應(yīng)比較 觀(guān)察組患者惡心嘔吐、躁動(dòng)和嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生率高于對(duì)照組,但差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.5兩組患者術(shù)后第1s用力呼氣量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥劑量比較 術(shù)后觀(guān)察組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥劑量少于對(duì)照組(P<0.05),第1s用力呼氣量多于對(duì)照組(P<0.05),其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后第1s用力呼氣量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥劑量比較

3 討論

VATS治療肺癌療效確切,能加快患者術(shù)后康復(fù)。良好的麻醉方案給保證VATS療效重要條件[8-9]。超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯能監(jiān)測(cè)局部麻藥的擴(kuò)散情況,做到定位準(zhǔn)確,可以產(chǎn)生多個(gè)節(jié)段同側(cè)軀體和交感神經(jīng)阻滯,提供較完善的鎮(zhèn)痛[10-11]。但超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯仍然存在麻醉不充分的缺點(diǎn),缺少對(duì)術(shù)后麻醉的干預(yù)。靜脈自控鎮(zhèn)痛是臨床較常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案,但不是必要方案。靜脈自控鎮(zhèn)痛能擬補(bǔ)常規(guī)麻醉不足,補(bǔ)充術(shù)后鎮(zhèn)痛的空缺,持續(xù)為患者提供較充分的鎮(zhèn)痛,從而減少手術(shù)對(duì)機(jī)體刺激,減輕手術(shù)疼痛[12-13]。

本文研究結(jié)果顯示,超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛干預(yù)觀(guān)察組患者術(shù)后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的靜息和咳嗽疼痛小,胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間縮短,術(shù)后住院和PACU停留時(shí)間減少。分析原因是術(shù)后進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛能延續(xù)鎮(zhèn)痛效果,減輕手術(shù)和疼痛對(duì)胃腸道功能刺激,故而縮短了機(jī)體功能恢復(fù)時(shí)間,促使患者快速康復(fù)[14-15]。觀(guān)察組患者阿片類(lèi)藥物舒芬太尼、丙泊酚使用量較對(duì)照組明顯減少,不良反應(yīng)同于對(duì)照組,術(shù)后觀(guān)察組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥劑量少于對(duì)照組,而第1s用力呼氣量較多。進(jìn)一步提示超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛能在不增加麻醉不良反應(yīng)基礎(chǔ)上減少麻醉類(lèi)藥物的使用量,促使患者呼吸功能恢復(fù),這有利于患者機(jī)體功能盡快術(shù)后康復(fù)。分析原因是超聲引導(dǎo)引導(dǎo)阻滯可以確保阻滯位置準(zhǔn)確,保證阻滯平面,進(jìn)而能減輕圍手術(shù)期應(yīng)激產(chǎn)生的不良病理生理反應(yīng),從而可大幅度減少麻醉藥物用量、麻醉泵使用次數(shù),這有利于患者術(shù)后恢復(fù)。超聲定位后再進(jìn)行局部麻醉,將麻醉藥注射入胸椎旁間隙后,既能保證藥物可以快速向外擴(kuò)散阻滯肋間神經(jīng),又能確保麻醉藥物向內(nèi)擴(kuò)散經(jīng)椎間孔進(jìn)入硬膜外腔起效,繼而能確保手術(shù)在充分麻醉的前提下順利進(jìn)行。

綜上所述,VATS術(shù)中使用超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛能減少患者術(shù)后疼痛和康復(fù)時(shí)間,建議使用。