崔宏剛 吳艷潔 陳 錢

1.鄭州市第七人民醫(yī)院(河南 鄭州 450000)；2.河南省婦幼保健院(河南 鄭州 450000)；3.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南 洛陽 450000)

胸腰椎骨折是臨床中較為常見的脊柱損傷,多由暴力、外傷導(dǎo)致[1],如高處墜落傷、交通事故傷、重物砸傷等。目前針對創(chuàng)傷性胸腰椎骨折主要采取早期手術(shù)治療,盡可能減小脊髓損傷、挽救神經(jīng)功能[2]。傳統(tǒng)的常見治療方法是行后路開放椎弓根螺釘復(fù)位、內(nèi)固定術(shù),恢復(fù)椎體高度,矯正后凸畸形,重建脊柱穩(wěn)定,以利于脊柱功能康復(fù)。但該術(shù)式術(shù)中需廣泛切開組織,創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多,術(shù)中過多的剝離椎旁組織、牽拉肌肉等失神經(jīng)營養(yǎng)操作易引起術(shù)后腰背部疼痛、僵硬[3]。隨著近些年脊柱外科的迅速發(fā)展,微創(chuàng)已經(jīng)成為主流。在此背景下,經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)因具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等突出優(yōu)勢,備受脊柱外科醫(yī)生與患者的青睞,且有逐步替代傳統(tǒng)后路開放椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的趨勢[4]。本研究回顧性分析我院2017年6月至2018年12月診治的單椎體胸腰椎骨折患者臨床資料,分別采用經(jīng)皮微創(chuàng)和傳統(tǒng)后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療,對比分析各術(shù)式的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月-2018年12月期間在鄭州市第七人民醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的72例創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法根據(jù)手術(shù)方案分為微創(chuàng)組(行微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定)和開放組(行傳統(tǒng)后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定),各36例。微創(chuàng)組:男17例,女19例；年齡23～59歲,平均(44.6±2.8)歲；病椎分布節(jié)段:T115例,T1213例,L112例,L26例；致傷原因:交通事故致傷10例,意外砸傷9例,墜落致傷17例。開放組:男15例,女21例；年齡21～57歲,平均(42.5±1.9)歲；病椎分布節(jié)段:T113例,T1212例,L117例,L24例；致傷原因:交通事故致傷9例,意外砸傷8例,墜落致傷19例。所有患者AO分型分布,微創(chuàng)組:A1型18例,A2型10例,A3型8例；開放組:A1型16例,A2型13例,A3型7例。2組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1),具有可比性。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①結(jié)合病史、查體及X線、CT、MRI等檢查明確診斷為創(chuàng)傷性胸腰椎骨折；②兩組患者手術(shù)指征明確,患者及家屬同意手術(shù)治療；③患者家屬知曉本研究,且得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；④術(shù)后隨訪資料完全。排除標(biāo)準(zhǔn):①肝腎功能嚴(yán)重障礙患者；②凝血功能異?；虿患鸦颊?；③病理性骨折、陳舊性骨折患者；④術(shù)后失訪患者。

1.3手術(shù)方法

1.3.1 微創(chuàng)組 患者全身麻醉實施成功后取俯臥位,體位復(fù)位,C臂透視定位標(biāo)記,

標(biāo)出傷椎上下相鄰2個椎弓根的體表投影。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。以上下相鄰椎弓根體表投影外緣線外側(cè)1cm為中心,做長約2cm橫行切口共4個。置入穿刺針,固定于預(yù)設(shè)進釘點,C臂透視后調(diào)整穿刺點位置,位置滿意后,在穿刺針內(nèi)置入導(dǎo)針,拔除穿刺針,分別攻絲后擰入合適長度的中空椎弓根螺釘(直徑6.5mm),置釘完成后,C臂再次透視見置釘位置良好。分別經(jīng)皮下肌肉,置入預(yù)彎后的鈦棒,螺塞尾帽固定。根據(jù)患者具體情況,適度撐開的同時鎖死尾帽。C臂透視確認骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意后,拆除螺釘釘尾軟桿。止血后,清點器械、紗布無誤后,逐層縫合切口。

1.3.2 開放組 全身麻醉生效后,患者俯臥于手術(shù)床,胸部以及髂前上棘位置墊軟墊從而懸空患者腹部。C臂透視定位傷椎作標(biāo)記,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單。以傷椎為中心做長約10cm后正中切口,依次切開皮膚、皮下組織及筋膜。沿棘突逐層分離,剝離椎旁肌,直視下安置直徑、長度合適的椎弓根螺釘,骨折后凸角大于15°時傷椎置釘。正側(cè)位透視確定椎弓根螺釘位置無誤后,選取長度適宜的連接棒,預(yù)彎后安裝,撐開復(fù)位后擰緊尾帽。再次透視確定椎弓根螺釘位置及椎體復(fù)位滿意后,沖洗術(shù)區(qū),充分止血,放置引流管后,逐層縫合。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢類抗生素,術(shù)后24h停用。術(shù)后給予雙下肢氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓形成。開放組常規(guī)放置術(shù)區(qū)引流管,術(shù)后48h內(nèi)拔除。術(shù)后第2d常規(guī)復(fù)查脊柱X線片,術(shù)后第3d開始指導(dǎo)患者床上進行肌肉主動舒縮訓(xùn)練及被動屈伸踝、膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)練習(xí),并可根據(jù)患者具體情況在佩戴腰圍保護下下床活動。

1.5主要觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)切口總長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、Oswestry 功能障礙指數(shù)及疼痛視覺模擬評分(VAS),測量椎體前緣高度、矢狀面后凸Cobb角,評估術(shù)后恢復(fù)及畸形矯正情況。

2 結(jié)果

微創(chuàng)組手術(shù)時間較開放組短,術(shù)中出血量明顯少于開放組,手術(shù)切口總長度及住院時間較開放組短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。兩組患者術(shù)后椎體前緣高度百分比及矢狀面后凸Cobb角比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。微創(chuàng)組術(shù)后1天VAS評分與開放組比較無差異(P>0.05),術(shù)后7天、術(shù)后1個月VAS評分低于開放組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表2 兩組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口總長度、住院時間比較

表3 兩組術(shù)后椎體前緣高度百分比、矢狀面后凸Cobb角比較

表4 兩組術(shù)后VAS疼痛評分比較

3 討論

胸腰段(T11-L2)是脊柱應(yīng)力轉(zhuǎn)換區(qū)域,是脊柱骨折的好發(fā)部位(約占67%),同時約有50%的椎體骨折和40%的脊髓損傷發(fā)生于該段[5]。創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的經(jīng)典手術(shù)方法是后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù),該技術(shù)是由Magerl F首次報道提出的[6],經(jīng)過近四十年的發(fā)展與改善,該技術(shù)早已十分成熟,并被臨床廣泛應(yīng)用。但后路開放手術(shù)由于術(shù)中廣泛剝離、牽拉、損傷,破壞后方韌帶復(fù)合體,術(shù)后椎旁肌失神經(jīng)萎縮易導(dǎo)致腰背部僵硬、慢性腰背部疼痛。傳統(tǒng)后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)雖然可取得較好的復(fù)位、矯正效果,其術(shù)后弊端也相對較明顯。

隨著近些年來科技及醫(yī)學(xué)水平的迅猛發(fā)展,微創(chuàng)技術(shù)逐漸成熟。KOROVESSIS P等[7]研究表明經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可明顯降低椎旁肌肉和脊神經(jīng)的損傷,手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、住院時間短,術(shù)后疼痛緩解明顯。本實驗研究結(jié)果也表明,經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折較傳統(tǒng)后路開放手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時間等方面具有明顯的優(yōu)勢。此外,對比微創(chuàng)組和開放組術(shù)后椎體前緣高度百分比及矢狀面后凸Cobb角改善情況,兩組手術(shù)都達到了滿意的臨床療效,且兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而吳波[8]的研究表明,微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)后路開放手術(shù)。

任何手術(shù)或多或少都有并發(fā)癥,這是難以避免的。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折同樣存在一些并發(fā)癥。其主要并發(fā)癥為[9-13]:①脊髓和硬膜囊損傷:進針時內(nèi)傾角過大,易造成脊髓和硬膜囊銳性損傷；②神經(jīng)根損傷:椎弓根螺釘方向偏內(nèi)側(cè)及下方,有可能損傷神經(jīng)根；③導(dǎo)針損傷內(nèi)臟或大血管:骨質(zhì)疏松及導(dǎo)針螺釘成角,導(dǎo)針穿破椎體前緣皮質(zhì),傷及內(nèi)臟和大血管；④螺釘位置不良:多與置釘路徑欠佳及反復(fù)多次穿刺有關(guān)。此外,經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)也有不足之處,如手術(shù)視野暴露有限,術(shù)中需反復(fù)多次透視、增加術(shù)者受輻射量,萬向螺釘經(jīng)皮矯正畸形力量有限等。要求術(shù)者熟練掌握局部解剖及豐富手術(shù)經(jīng)驗,否則容易出現(xiàn)置釘位置不佳,復(fù)位困難,固定不牢固。

綜上所述,經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折總體臨床療效無明顯差異,但微創(chuàng)術(shù)式具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血量少、恢復(fù)快等突出優(yōu)點,值得臨床推廣運用[14]。但值得注意的是,作為一項微創(chuàng)技術(shù),該技術(shù)有一定的學(xué)習(xí)曲線。同時,要求術(shù)者應(yīng)熟練掌握脊柱解剖和影像學(xué)識別,嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,這樣才能讓更多的患者受益。