胥輝豪，鄭小波，金藝鵬，張 迪，唐 靜，馮雪倩，龔雨豪，慎曉軍，林珈好，林德貴

(1.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，北京 海淀 100193；2.西南大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，重慶 榮昌 402460；3.西南大學(xué) 發(fā)光分析與分子傳感教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 北碚 400700；4.重慶市友好動(dòng)物醫(yī)院，重慶 江北 400020)

角膜異常物質(zhì)沉積屬于非炎性角膜疾病，往往角膜未見(jiàn)明顯的細(xì)胞浸潤(rùn)、溶解和感染等跡象，但臨床表現(xiàn)伴隨著明顯的局灶性角膜不透光。通常該類(lèi)角膜潰瘍無(wú)明顯疼痛感，但藥物治療無(wú)法達(dá)到理想療效，可嘗試使用角膜切割術(shù)移除病灶角膜組織，但需面對(duì)高齡動(dòng)物的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)手術(shù)人員的操作技術(shù)要求也較高，具有一定局限性。筆者通過(guò)使用眼表高速打磨技術(shù)對(duì)數(shù)例鈣化性角膜潰瘍病例進(jìn)行治療后，取得了顯著的療效。該方法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，無(wú)需全身麻醉，現(xiàn)對(duì)其中1例進(jìn)行總結(jié)報(bào)告。

1 發(fā)病情況

2017年10月，畜主帶自家飼養(yǎng)的京巴犬前來(lái)就診，主述該犬15歲，每年定期完成免疫、驅(qū)蟲(chóng)程序，日常飲食、排泄均正常。半年前發(fā)現(xiàn)該犬右眼球表面有白色斑塊，近期自行在家使用氯霉素滴眼液、復(fù)方熊膽滴眼液2周后未見(jiàn)明顯改善，白色斑塊緩慢生長(zhǎng)并出現(xiàn)破裂，隨即前往本院就診。

2 臨床檢查

對(duì)該犬進(jìn)行了全面的臨床檢查，患犬雌性，體重8 kg，精神尚可，體溫(T)：38.3 ℃，呼吸(R)：32 次/min，脈搏(P)：123 次/min，血壓(BP)：160 mmHg(收縮壓)，X線檢查發(fā)現(xiàn)右心肥大，血液/生化指標(biāo)無(wú)明顯異常。

3 眼科檢查

該犬雙眼威脅反射與追蹤測(cè)試均為陽(yáng)性；瞳孔對(duì)光反射(PLR)：陽(yáng)性(OU)；雙眼眼瞼反射正常；恫嚇?lè)瓷洌宏?yáng)性(OU)；眼瞼形態(tài)：右眼輕度眼瞼痙攣，左眼正常；第三眼瞼輕度充血；淚液量測(cè)試(STT)：19 mm/min(左眼，OS)，27 mm/min(右眼，OD)；眼內(nèi)壓(IOP)：9 mmHg(OD)，13 mmHg(OS)；熒光素鈉染色：右眼鈣化灶中央?yún)^(qū)域可見(jiàn)輕微著色；結(jié)膜：高度充血，輕微腫脹(OD)；鞏膜：輕微充血(OD)；裂隙燈檢查：靠近視軸區(qū)域明顯可見(jiàn)白色鈣化區(qū)域，中央角膜區(qū)出現(xiàn)破裂，邊界明顯、清晰，前基質(zhì)層受累(中插彩版圖1)。外周角膜保持透明，角鞏膜緣處360°存在淺表新生血管生長(zhǎng)；前房深度正常，有明顯閃輝現(xiàn)象；虹膜無(wú)明顯腫脹、粘連跡象，瞳孔形狀規(guī)則；晶狀體核硬化(OU)。

圖1 角膜鈣化性角膜潰瘍病灶

最終診斷該犬右眼患有角膜變性導(dǎo)致鈣化性角膜潰瘍，綜合考慮該犬各方面情況，與畜主充分交流后，決定對(duì)該犬右眼進(jìn)行眼表高速打磨消除鈣化灶。

4 治療

4.1 術(shù)前藥物治療 使用生理鹽水反復(fù)沖洗患眼清除眼表殘骸，局部給予阿托品眼凝膠擴(kuò)瞳緩解睫狀肌痙攣，防止虹膜粘連。

4.2 手術(shù)治療 患犬取坐立位，固定其四肢，仰望頭部(眼球水平于天花板)，患眼局部給予奧布卡因滴眼液2～3次，每次間隔5 min；隨后使用浸泡奧布卡因的無(wú)菌棉簽按壓角膜病灶處2 min；將打磨器手柄置于無(wú)菌橡膠手術(shù)套中，指尖處剪開(kāi)一小洞，接著將高溫滅菌的打磨頭通過(guò)小洞安裝在手柄前端。啟動(dòng)開(kāi)關(guān)后，首先打磨鈣化灶區(qū)域(初期可感覺(jué)到砂紙樣觸感，持續(xù)打磨數(shù)秒后鈣化灶脫落)，隨后打磨區(qū)域逐漸擴(kuò)大，同時(shí)將鈣化灶周?chē)杷山悄ど掀ひ徊⑶宄蓛?，持續(xù)打磨時(shí)間為3～5 min。患眼打磨后肉眼可見(jiàn)鈣化灶區(qū)域以及周?chē)悄ど掀こ尸F(xiàn)輕微灰白色，生理鹽水反復(fù)沖洗清理眼表碎片后可見(jiàn)鈣化破裂病灶消除(中插彩版圖2)。隨后進(jìn)行熒光素鈉染色可見(jiàn)略大于鈣化灶面積的著色區(qū)(中插彩版圖3)。

圖2 打磨處理后病灶消除

圖3 打磨后角膜熒光素鈉染色

4.3 術(shù)后治療 打磨結(jié)束后立刻給患犬佩戴脖圈防止刺激眼部，術(shù)后每日局部給予派克眼膏3 次/d(連用1周)；重組人表皮生長(zhǎng)因子6～7 次/d(連用2周)；局部給予鹽酸頭孢甲肟滴眼液，1 次/2 h(連用1周)，左氧氟沙星滴眼液4 次/d(連用1周)；打磨1周后進(jìn)行熒光素鈉染色患眼，無(wú)明顯著色后局部使用雙氯芬酸鈉，2 次/d(連用5 d)；術(shù)后4周復(fù)查角膜上皮爬行良好，無(wú)熒光素鈉著色，鈣化灶區(qū)域完全消失，角膜無(wú)水腫、血管化、色素沉積跡象(中插彩版圖4)；前房無(wú)明顯閃輝表現(xiàn)，瞳孔形態(tài)規(guī)則，無(wú)腫脹、粘連表現(xiàn)；結(jié)膜充血、腫脹癥狀消失。

圖4 術(shù)后4周角膜愈合良好

5 討論

角膜潰瘍是犬最為常見(jiàn)的眼表疾病，其發(fā)病原因較多，大致可分為原發(fā)性與繼發(fā)性角膜潰瘍兩大類(lèi)，例如角膜上皮與基質(zhì)層未能在組織學(xué)層面上正常貼合[1]、機(jī)械性刺激(毛發(fā)刺激)[2]、眼表干燥[3]、外傷、感染[4]、異常物質(zhì)沉積[5]等。不同病因以及損傷程度的角膜潰瘍可選擇各種藥物或手術(shù)進(jìn)行治療，愈合時(shí)間和預(yù)后不盡相同。其中角膜異常物沉積是小動(dòng)物臨床上較為常見(jiàn)的眼表病變，盡管在這些疾病中角膜不透光的潛在病因不盡相同，但大多數(shù)的臨床特征具有相似性，大致可分為三大類(lèi)型：角膜營(yíng)養(yǎng)不良、脂質(zhì)性角膜病變以及角膜變性。其中角膜變性繼發(fā)于角膜內(nèi)的病理性變化，變性成分可由脂質(zhì)、膽固醇或鈣質(zhì)組成[6]。角膜變性的形成或許歷經(jīng)了角膜炎、角膜血管化、慢性角膜營(yíng)養(yǎng)不良、脂質(zhì)性角膜病變等病理過(guò)程。原則上鈣化灶沉積可發(fā)生于角膜任何區(qū)域中，但更常見(jiàn)于視軸區(qū)附近。伴隨著血管化的上皮破裂常見(jiàn)于一些病例中，其中膽固醇和鈣質(zhì)沉積的發(fā)生發(fā)展表明了變性的過(guò)程。在組織學(xué)方面，病灶區(qū)上皮層厚度差異較大，細(xì)胞層次參差不齊。在淺表基質(zhì)層中往往具有細(xì)小的顆粒樣帶狀鈣沉積[7]。

鈣化性角膜沉積常見(jiàn)于年長(zhǎng)動(dòng)物的角膜變性中，可原發(fā)性出現(xiàn)(例如與局部炎癥相關(guān))或繼發(fā)于全身疾病，高鈣血癥、高磷血癥、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、尿毒癥、維生素D過(guò)多癥等多種疾病都可伴隨出現(xiàn)繼發(fā)性角膜鈣化[6-8]。角膜鈣化具有高度可變的外觀，病灶區(qū)域往往表現(xiàn)為密集的灰白色結(jié)晶，隨著變性的發(fā)展沉積物逐漸增多，部分病例在上皮破裂的同時(shí)伴隨著角膜血管化，病灶區(qū)域與外周健康角膜之間形成清晰的邊界。沉積物可發(fā)生于角膜任何位置，但更常見(jiàn)于視軸區(qū)或視軸旁區(qū)域。破裂后上皮邊界清晰，經(jīng)久不愈。其他一些眼部疾病或許也可導(dǎo)致出現(xiàn)繼發(fā)性的鈣質(zhì)變性，例如角膜損傷、干眼癥、葡萄膜炎、青光眼以及眼球癆等。此外，角膜自身的pH、眼表溫度以及結(jié)晶抑制劑等因素出現(xiàn)細(xì)微波動(dòng)也可導(dǎo)致鈣質(zhì)沉積。

藥物治療鈣化性角膜潰瘍往往很難達(dá)到理想療效。一方面鈣化灶可阻礙上皮爬行，導(dǎo)致破裂中央始終無(wú)法完成上皮化，局部給予EDTA可能僅起到螯合礦物質(zhì)的作用；另外一方面，當(dāng)存在一定局部炎癥時(shí)，使用類(lèi)固醇藥物可阻礙巨噬細(xì)胞吞噬病灶，并且誘導(dǎo)膠原纖維和彈性纖維分子結(jié)構(gòu)重排，進(jìn)一步導(dǎo)致鈣的吸收與結(jié)合。

由于鈣質(zhì)自身對(duì)角膜具有一定刺激性，所以這種情況往往建議通過(guò)角膜切割術(shù)來(lái)移除病灶，防止角膜進(jìn)一步的損傷以及改善視軸區(qū)視力。原則上通過(guò)板層角膜切割后可暫時(shí)有效清除變性區(qū)域，但由于該手術(shù)涉及到顯微手術(shù)操作，并且年老動(dòng)物麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，以及不確定的復(fù)發(fā)性，故無(wú)法較為廣泛地推廣和開(kāi)展。目前針對(duì)該疾病的建議幾乎均為局部使用EDTA或角膜切除術(shù)，但兩者要么未能起到確實(shí)的治愈效果，要么在短期內(nèi)可解決問(wèn)題，但需面臨麻醉風(fēng)險(xiǎn)，臨床需求一種簡(jiǎn)單、方便、安全且相對(duì)有效的治療方法。筆者通過(guò)對(duì)數(shù)例鈣化性角膜潰瘍使用眼表高速打磨治療后，有效地清除了角膜上皮及前基質(zhì)層鈣質(zhì)沉積，術(shù)后形成新鮮角膜淺表潰瘍創(chuàng)面，1周后整個(gè)治療區(qū)域完成上皮化，術(shù)后6個(gè)月回訪角膜幾乎保持透明，僅有略微的瘢痕化現(xiàn)象，未見(jiàn)任何鈣質(zhì)沉積。該方法針對(duì)鈣化性角膜潰瘍的治療而言，具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、動(dòng)物無(wú)需面臨全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，且療效顯著，未見(jiàn)復(fù)發(fā)與其他并發(fā)癥，值得臨床推廣。