潘桂華 唐娟妮 李曉玲 周萍 莫慧 趙嘉

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001)

PICC具有操作簡單、成本低及使用時間可長達(dá)1年等優(yōu)點[1]。治療間歇期腫瘤患者可帶管出院回家休養(yǎng)。然而，調(diào)查數(shù)據(jù)[2]顯示，居家治療間歇期PICC帶管患者的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于院內(nèi)治療期患者。其中PICC相關(guān)深靜脈血栓(PICCRelatedDeep Vein Thrombosis，PICC-DVT)是最常見、最嚴(yán)重的一種，總發(fā)生率可達(dá)71.9%，其中老年患者發(fā)病率高達(dá)75%，且多數(shù)為無癥狀血栓[3]。有學(xué)者[4]提出，為PICC置管患者定期血管彩超隨訪，可減少上肢深靜脈血栓的發(fā)生，然而這也給患者帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而限制臨床定期進(jìn)行血管彩超檢查的開展。由于相關(guān)指南[5]不建議用藥物常規(guī)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓。近年來，運動預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生已逐漸受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注并成為研究與應(yīng)用的熱點。國內(nèi)預(yù)防 PICC相關(guān)性血栓方法以握拳運動為主[6],其效果主要取決于患者握拳運動的依從性。然而已有研究[7]證實老年腫瘤患者PICC置管后，患者由于家庭支持情況、身體基礎(chǔ)差、再加上疾病的影響，疾病應(yīng)對態(tài)度、握拳運動知識掌握程度等因素，導(dǎo)致握拳運動依從性差，建議讓患者家屬參與支持和監(jiān)督。目前，與該建議相關(guān)研究較少，因此，為提高患者居家期間規(guī)范實施握拳運動，引入照護(hù)者參與模式對患者實施監(jiān)督管理，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2020年1月-2021年1月在我科行PICC置管的80例直腸癌患者，均采用同材料、同廠家、同標(biāo)準(zhǔn)的PICC管，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因病情需要行PICC導(dǎo)管置入并執(zhí)行居家延續(xù)護(hù)理的患者。(2)年齡>60歲，患者及家屬知情本研究，并同意參與該研究者；均簽署知情同意書。(3)手臂活動度佳，能配合握拳運動。(4)患者或家屬能熟練操作手機(jī)微信軟件。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神異常及認(rèn)知功能障礙患者。(2)因疾病原因無法完成本次研究的患者。(3)不能堅持治療及主動退出研究者。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、 文化程度及置管資料的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 行常規(guī)護(hù)理，主要通過面授、圖片、視頻等多種方式結(jié)合向患者講解PICC置管相關(guān)知識包括相關(guān)并發(fā)癥的觀察，責(zé)任護(hù)士重點演示規(guī)范的握拳運動，采用抗阻運動-等長練習(xí)，向患者提供樂凱德專業(yè)握持彈力球，囑患者做握拳運動(握拳運動過程，每天3次，每次連續(xù)握拳10s,間歇10s,連續(xù)握拳25次。直至患者正確掌握握拳運動的頻次、力度、時間。居家期間要求患者每天將握拳運動完成情況、相關(guān)并發(fā)癥觀察情況記錄在案，包括頻次、力度、時間及其他不適。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，采用照護(hù)者參與模式。具體措施如下：(1)成立培訓(xùn)小組：由護(hù)士長和靜療?？谱o(hù)士組成培訓(xùn)小組，在置管完成后及出院前向患者及其照護(hù)者講解PICC置管知識，同時解答患者及家屬問題，親自演示規(guī)范的握拳運動，培訓(xùn)時間>30 min，直至照護(hù)者與患者完全掌握。(2)對照護(hù)者進(jìn)行專項技能培訓(xùn)：教會照護(hù)者相關(guān)并發(fā)癥的觀察方法，如何有效監(jiān)督患者是否正確掌握握拳運動的頻次、力度、時間，及時監(jiān)督對可能的不規(guī)范動作加以提醒預(yù)防或制止。(3)由照護(hù)者與患者溝通，詳細(xì)說明握拳運動的目的和意義，確定每天握拳運動時間。(4)由護(hù)理人員、患者、照護(hù)者建立微信群，每周由護(hù)理人員在微信平臺發(fā)送PICC置管居家期間護(hù)理知識，每周一次由?？谱o(hù)士線上召開交流會，邀請照護(hù)者交流其照護(hù)體驗。設(shè)立PICC打卡機(jī)制，居家期間由照護(hù)者將患者握拳運動依從性和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，及時記錄。每天通過微信將記錄表發(fā)送至責(zé)任護(hù)士。

1.3觀察指標(biāo) (1)握拳運動依從性：從置管出院后至PICC導(dǎo)管追蹤的1個月，每周通過現(xiàn)場、微信、電話隨訪，采用統(tǒng)一提問方式，詢問患者及照護(hù)者本周握拳運動情況評估兩組患者握拳運動的依從性，即：患者將握拳運動完全規(guī)范完成，視為完全依從；患者在進(jìn)行握拳運動過程有時減少次數(shù)、有時減少力度，視為部分依從；患者只是偶爾運動或不愿意進(jìn)行運動，視為不依從。(2)相關(guān)并發(fā)癥：每周將握拳運動實施情況和并發(fā)癥發(fā)生情況記錄表拍照發(fā)至PICC護(hù)患微信群，由專科護(hù)士判定并統(tǒng)計靜脈炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2組患者握拳運動依從性比較，觀察組患者的握拳運動依從性較高，優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。觀察組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組患者握拳運動依從性比較 例(%)

表3 2組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

近幾年，PICC已被廣泛應(yīng)用于臨床，尤其適用于晚期腫瘤化療患者。PICC導(dǎo)管留置時間可長達(dá)1年，治療間歇期腫瘤患者需帶管出院回家休養(yǎng)，患者自我維護(hù)對PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及導(dǎo)管使用時長具有重要影響。為PICC患者居家期間提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)也越來越受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。

3.1照護(hù)者參與模式提高了PICC置管患者居家期間握拳運動的依從性 老年惡性腫瘤患者的血液呈高凝狀態(tài)、靜脈內(nèi)置管操作對血管內(nèi)膜的損害以及化療藥物對血管內(nèi)膜的刺激均是靜脈血栓栓塞的危險因素，其繼發(fā)血栓的風(fēng)險很高[8]，握拳運動作為預(yù)防PICC置管患者發(fā)生導(dǎo)管性相關(guān)血栓的措施之一，醫(yī)護(hù)人員如何提高患者居家期間握拳運動的依從性至關(guān)重要。在本研究中，對照組40例老年腫瘤PICC置管患者握拳運動完全依從的比例為40% ，部分依從為45%，不依從為15% ，依從性整體處于較低水平，患者主要表現(xiàn)為: 握拳運動力度及頻次比醫(yī)護(hù)人員要求的少、忘記遵從或僅在出現(xiàn)一定癥狀時遵從，可能原因因為老年腫瘤患者懶動、認(rèn)知度差、容易健忘，同時面臨疾病本身或治療帶來的生理反應(yīng)( 如疲乏、胃口差、疼痛等) 和心理反應(yīng)，容易產(chǎn)生抑郁、悲傷、焦慮等一系列的精神心理不良反應(yīng)。這些不良反應(yīng)可使患者產(chǎn)生疲勞，亦可促進(jìn)或加重疲勞，疲勞或疼痛導(dǎo)致了患者握拳運動依從性差。這與黃家蓮[9]的研究是一致的。老年惡性腫瘤患者常存在無助感與孤獨感，往往對親人強(qiáng)烈依賴。本研究中引入照護(hù)者參與模式，患者可從家屬的積極參與督導(dǎo)行為中，充分感知情感與技術(shù)支持，家屬與患者形成協(xié)同化的自我護(hù)理體系，激發(fā)患者的潛在力量，同時建立微信群打卡機(jī)制，有助于養(yǎng)成好習(xí)慣,能及時進(jìn)行有效監(jiān)督管理，對可能的不規(guī)范動作加以提醒預(yù)防或制止，提高了患者的自覺性，自主運動意愿大，從而促使其積極主動進(jìn)行握拳運動，故觀察組患者握拳運動依從性明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2照護(hù)者參與模式能有效降低PICC置管患者居家期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率 由于腫瘤化療需反復(fù)多次進(jìn)行，每個間歇期患者均需帶管出院回家休息，部分出院患者由于對導(dǎo)管維護(hù)依從性下降、知識薄弱、自我管理能力有限，特別是部分農(nóng)村患者、老年患者[10]。雖然住院期間患者已接受健康宣教，但是居家期間由于各種原因，對導(dǎo)管維護(hù)意識較差，出院后導(dǎo)管維護(hù)成為突出問題。吳敬影等[11]提出，在常規(guī)護(hù)理模式基礎(chǔ)上增加家屬參與式的院外護(hù)理，有效提升了患者PICC 維護(hù)的積極性，降低了PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中，PICC置管患者居家期間由于照護(hù)者參與進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，為患者隨時提供全方位的情感、生活支持及健康教育，及時了解患者的心理狀況，大大增加患者內(nèi)心的安全感與自信心，達(dá)到患者獲取知識，產(chǎn)生信念及形成行為的良好效果。故本研究結(jié)果顯示觀察組相關(guān)并發(fā)癥較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，照護(hù)者參與模式簡單可操作性強(qiáng)，有利于提高老年P(guān)ICC置管患者居家期間握拳運動依從性，降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提升生活質(zhì)量，值得在臨床推廣。本研究的不足之處：因受患者居家期間時間和地域等因素的影響，對握拳運動時血流方面的研究受限。