吳秋月 蔣艷 吳小玲

(1.四川大學華西護理學院，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610065)

無創(chuàng)通氣是指不需要建立有創(chuàng)人工氣道，通過鼻、面罩或接口器等無創(chuàng)方式與無創(chuàng)呼吸機相連而進行機械通氣的呼吸支持模式[1-2]，能減少患者呼吸做功，預防呼吸功能惡化，有效改善患者呼吸衰竭狀態(tài)，降低死亡率[3-4]。與有創(chuàng)通氣相比，無創(chuàng)通氣能避免氣管插管的相關并發(fā)癥，如呼吸機相關性肺炎[5-6]，且更加安全、舒適和經濟[1]。無創(chuàng)通氣主要用于慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期、急性呼吸衰竭等急危重癥患者[3,6]，此類患者因攝入減少、消耗增加及合成代謝功能受損等，營養(yǎng)不良發(fā)生率可達25%～65%[7]，可能對患者結局產生不良影響[8-9]。由此可見，無創(chuàng)通氣患者的營養(yǎng)支持十分重要。美國腸內和腸外營養(yǎng)學會最新制定的營養(yǎng)指南推薦，胃腸道功能完好、無腸內營養(yǎng)禁忌證的患者首選腸內營養(yǎng)[10]，其在降低感染等并發(fā)癥發(fā)生率方面較腸外營養(yǎng)具有明顯優(yōu)勢[11]。對于無創(chuàng)通氣患者，尤其需進行持續(xù)通氣者，大多不能經口進食，需通過管飼方式為患者提供營養(yǎng)，但在無創(chuàng)通氣過程中進行腸內營養(yǎng)易發(fā)生嘔吐、誤吸等并發(fā)癥[12]，并可引起面罩漏氣，影響通氣的有效性[13]。故目前國內外學者對接受無創(chuàng)通氣治療的患者進行腸內營養(yǎng)存在較大爭議。本文就無創(chuàng)通氣患者腸內營養(yǎng)的現(xiàn)狀及關鍵問題等進行綜述，以期為相關臨床實踐和研究提供參考。

1 無創(chuàng)通氣患者腸內營養(yǎng)支持現(xiàn)狀

早期腸內營養(yǎng)被認為是危重癥患者積極的治療措施之一，可減輕疾病嚴重程度，減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時長，改善患者預后[10]。然而，據(jù)最新研究報道，為無創(chuàng)通氣患者提供早期腸內營養(yǎng)支持并不“積極”。一項關于無創(chuàng)通氣患者營養(yǎng)管理的大型回顧性隊列研究[14]顯示，近60%的患者在進行無創(chuàng)通氣治療的最初2 d處于禁食狀態(tài)，僅2.6%啟動了腸內營養(yǎng)。另一項針對重癥監(jiān)護室患者(包括6.2%的無創(chuàng)通氣患者)營養(yǎng)支持的研究[15]也顯示了相似結果，超過40%的患者在住院第1天未進食，20%在住院前2 d均未進食，但隨著住院時間增加，進食比率逐漸降低，接受腸內營養(yǎng)患者由第1天的10%逐漸上升至14 d后的50%。

由此可見，無創(chuàng)通氣患者早期腸內營養(yǎng)支持(<48 h)在臨床實踐中應用率較低，但隨著住院時間增加，其亦有增加的趨勢。在無創(chuàng)通氣初期，醫(yī)護人員可能主要考慮患者進行有效通氣，改善病情嚴重程度，以降低患者病死率[16]。鼻胃管置入可能導致漏氣量增加，降低通氣的有效性；腸內營養(yǎng)可能加重患者腹脹，不利于膈肌運動，影響患者呼吸；無創(chuàng)通氣時可能發(fā)生嘔吐、誤吸，不利于患者安全。以上因素均可能導致早期腸內營養(yǎng)在無創(chuàng)通氣患者中應用率較低。

2 營養(yǎng)和呼吸支持相關設備

2.1鼻胃管選擇、置入和固定 鼻胃管的選擇對無創(chuàng)通氣患者十分關鍵，管徑較細具有更好的耐受性、不容易發(fā)生食管反流[17]，但可能較易滑脫，增加嘔吐和誤吸風險[18]；管徑過粗則可導致漏氣量大，不能保證有效潮氣量，影響有效氣體交換。選用較多的鼻胃管型號為8～12F[19-20]，也有患者應用15F[21]。目前尚未檢索到相關研究證實無創(chuàng)通氣患者最佳的鼻胃管型號，后續(xù)研究應關注于這一因素對患者結局的影響，以指導護理人員科學、合理地選擇鼻胃管。有研究針對鼻胃管置入時機和方式進行了探索，葉麗云[22]研究顯示，鼻胃管置入時機是影響無創(chuàng)通氣患者胃腸道功能、營養(yǎng)狀態(tài)的重要因素，建議在上機同時留置胃管；易金燕等[23]報道，采用導絲聯(lián)合吞咽溫水法置入鼻胃管，可明顯縮短無創(chuàng)通氣中斷時間，對患者血氧飽和度影響較小。在保證患者有效通氣的基礎上，早期置入鼻胃管既可減少由于患者反復吞咽氣體引起的腹脹等并發(fā)癥，也可為患者提供營養(yǎng)支持，改善其營養(yǎng)狀態(tài)。關于鼻胃管的固定，有學者建議固定于顴骨或下頜等部位，可減少面罩漏氣，提高面罩內氧濃度，保證患者獲得有效通氣[24]，但因顴骨、下頜部位較硬，長期壓迫可能導致壓力性損傷發(fā)生?；诖耍瑓切×岬萚25]研制并在臨床推廣應用無創(chuàng)通氣防護墊，且建議鼻胃管固定于防護墊上，再銜接通氣面罩，既可預防壓力性損傷發(fā)生，也可減少漏氣量。

2.2通氣面罩選擇 臨床上，無創(chuàng)通氣患者較常應用的是鼻罩和口鼻面罩。但對腸內營養(yǎng)患者而言，鼻胃管置入降低了面罩與患者面頰部的貼合性，增加漏氣量，可能達不到無創(chuàng)通氣的理想效果，還可能因固定加緊而導致局部壓力性損傷。基于此，有學者推薦使用紐式面罩，經胃管孔置入胃管[20]；蔣麗等[26]通過改良常規(guī)無創(chuàng)通氣面罩，增設胃管通孔，以保證腸內營養(yǎng)患者的有效通氣和預防壓力性損傷發(fā)生；Edmund 等[13]也證實了新型鼻胃管通氣面罩在腸內營養(yǎng)患者中具有優(yōu)越性，可減少漏氣量，更有效地改善動脈血氧飽和度。誤吸和黏液堵塞是無創(chuàng)通氣患者常見的并發(fā)癥，前者發(fā)生率約5%[27-28]。Bambi等[18]建議無創(chuàng)通氣患者在腸內營養(yǎng)時采用頭盔式通氣罩，以減少嘔吐、誤吸等并發(fā)癥，保障患者安全。有研究顯示，頭盔式通氣罩內的加壓速度較面罩式慢，氣體間接流入氣道[29]，且允許患者及時排痰和排出嘔吐物，降低了患者誤吸風險[30]，進而減少氣管插管率和死亡率[31]。對于同時接受無創(chuàng)通氣治療和腸內營養(yǎng)支持的患者，既要保證其通氣的有效性，改善缺氧狀況，又要滿足其營養(yǎng)需求，預防和減少相關并發(fā)癥發(fā)生，普通鼻、面罩難以滿足上述要求，可考慮應用改良式鼻胃管面罩和頭盔式通氣罩。

3 腸內營養(yǎng)的熱量及營養(yǎng)物質組成和營養(yǎng)方式

3.1熱量計算 科學、準確地為無創(chuàng)通氣患者提供營養(yǎng)熱量至關重要。熱量攝入不足不能滿足患者熱量需求，不利于疾病恢復和良好預后[32]；攝入過多致使營養(yǎng)過剩，可能導致感染性并發(fā)癥增多[33]、呼吸肌疲勞[34]及加劇膈肌功能障礙[35]等。目前，針對無創(chuàng)通氣患者腸內營養(yǎng)所需總熱量的計算方式，最常采用的是Harris-Benedict公式，即患者每天基礎消耗量(Basal energy expenditure,BEE)，男性BEE=66.47+13.75×體質量(kg)+5.0×身高(cm)+6.76×年齡；女性BEE=65.5+9.6×體質量(kg)+1.7×身高(cm)-4.7×年齡，再根據(jù)呼吸衰竭所增加的耗能進行調整，總熱量=BEE×校正系數(shù)(男=1.16，女=1.19)+10%BEE[36-37]。該公式考慮了患者因疾病原因所導致的呼吸耗能增加(正常人的10倍)[38]及疾病急性發(fā)作、應激狀態(tài)下機體高耗能[39]等因素。但有研究顯示，無創(chuàng)通氣減少了呼吸肌做功，呼吸肌耗能也相應減少[40]。如再根據(jù)上述公式進行計算，可能導致供給熱量大于所需熱量，出現(xiàn)營養(yǎng)過剩，不利于患者預后。Siirala等[41]為科學、準確把握無創(chuàng)通氣患者的熱量供給，采用間接測熱法(測量特定時間內耗氧量和二氧化碳產生量，計算呼吸商，依據(jù)氧熱價得出機體的能量消耗)準確、可靠地測量了無創(chuàng)通氣患者靜息狀態(tài)下的能量消耗，為確定該類患者所需目標熱量提供了新方法。但由于間接測熱法操作較復雜，目前臨床尚未推廣使用。故準確、可靠且更為簡單地計算無創(chuàng)通氣患者所需能量的方法仍需進一步探索。

3.2營養(yǎng)物質組成成分 無創(chuàng)通氣患者均存在不同程度的呼吸功能受限或衰竭，故該類患者進行腸內營養(yǎng)時應科學把握3大供能物質(碳水化合物、脂肪和蛋白質)的配比，保證既有利于減輕呼吸衰竭癥狀，預防疾病惡化，又能滿足患者能量需求，改善營養(yǎng)狀況。國內外學者大多建議為無創(chuàng)通氣患者(如慢性阻塞性肺疾病患者)提供高脂、低碳水化合物的營養(yǎng)制劑，脂肪占比達50%～55%，碳水化合物占28%～34%[42-45]。研究顯示，高脂低碳水化合物制劑可減少二氧化碳生成，降低呼吸商[44]，降低耗氧量，提高動脈氧分壓水平[45-46]，改善肺功能[43]，減少患者通氣時長，降低醫(yī)療費用[43,47]。但也有研究[48-49]報道，高脂飲食可致使患者胃排空延遲，飽腹感增加，這可能增加無創(chuàng)通氣患者嘔吐和誤吸風險及加劇其營養(yǎng)不良狀態(tài)。Talpers等[50]研究則顯示，給予機械通氣患者不同總熱量的營養(yǎng)制劑，生成二氧化碳量隨總熱量的增加而顯著增加，但不受不同碳水化合物配比的影響。故有學者提出，避免過多能量攝入，可能是防治高碳酸血癥的重點，而不在于碳水化合物的攝入量[51]。此外，因無創(chuàng)通氣患者存在不同程度的去脂體質量下降，增加了呼吸肌和外周肌肉功能障礙的風險，補充蛋白質可增加患者去脂體質量，提升肌肉力量，改善患者呼吸狀況。無創(chuàng)通氣患者的腸內營養(yǎng)制劑中蛋白質占比約為15%～18%[42-45]，Meng-Jer等[51]還建議補充適量必需氨基酸和支鏈氨基酸，以提升患者去脂體質量和肌肉力量。由此可見，無創(chuàng)通氣患者的腸內營養(yǎng)制劑中三大供能物質的科學配比十分重要，但目前尚未形成統(tǒng)一的共識標準，還需進一步的實證研究。此外，ω-3脂肪酸、維生素、礦物質等也應適量補充。

3.3腸內營養(yǎng)方式 腸內營養(yǎng)方式包括連續(xù)管喂、間歇連續(xù)管喂、間歇管喂和定時灌注。連續(xù)管喂指經腸內營養(yǎng)泵持續(xù)輸注24 h；間歇連續(xù)管喂指根據(jù)患者耐受性調節(jié)輸注時間，每天連續(xù)輸注8～24 h；間歇管喂是根據(jù)患者營養(yǎng)需求，經腸內營養(yǎng)泵或重力滴注，每天4～6次，每次輸注20～60 min；定時灌注是通過注射器于5～10 min內緩慢注入，每天3～6次[52]。有研究顯示，腸內營養(yǎng)方式的選擇是影響無創(chuàng)通氣患者預后的重要因素之一。例如，張克標等[36]開展的隨機對照試驗結果顯示，連續(xù)管喂和間歇連續(xù)管喂在改善無創(chuàng)通氣患者營養(yǎng)狀況，降低腹脹、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率方面更具優(yōu)勢，且連續(xù)管喂組的日均營養(yǎng)支持費用較間歇連續(xù)管喂組低；鐘夢秋等[37]也報道了相似結果，還指出連續(xù)管喂和間歇連續(xù)管喂組患者治療后氧療效果、肺功能均優(yōu)于定時灌注組，且縮短了通氣時間和住院時長，降低了醫(yī)療費用。在以上2項研究中，定時灌注組均出現(xiàn)患者誤吸事件，其他2組未發(fā)生[36-37]。也有研究報道，誤吸、肺炎及腹瀉等在間歇管喂和持續(xù)管喂[53-54]/間歇持續(xù)管喂[55-56]中的發(fā)生率無差異，但在促進肌肉蛋白質合成和胃腸道激素分泌方面間歇管喂更具優(yōu)勢[52]，但尚未在無創(chuàng)通氣患者人群中進行驗證?；诂F(xiàn)有證據(jù)，考慮到無創(chuàng)通氣患者胃腸道功能減弱，胃排空延遲，短時間內注入大量營養(yǎng)液后，可加重患者腹脹，增加嘔吐和誤吸風險，且不利于膈肌運動，影響患者有效通氣，建議無創(chuàng)通氣患者采用連續(xù)管喂或間歇連續(xù)管喂方式，后續(xù)研究可驗證間歇管喂在無創(chuàng)通氣患者中的應用。

4 并發(fā)癥預防

消化道不耐受是腸內營養(yǎng)的常見并發(fā)癥，其中高胃殘留量、嘔吐最為常見，前者發(fā)生率可達80%[57-58]。無創(chuàng)通氣患者常并發(fā)腹脹，且缺血缺氧狀態(tài)導致胃腸道功能減弱，耐受性下降，胃排空延遲，進一步增加腸內營養(yǎng)患者的胃殘留量增多和反流風險，嚴重時可導致誤吸、吸入性肺炎發(fā)生。一項回顧性隊列研究[12]顯示，無創(chuàng)通氣患者中腸內營養(yǎng)支持組氣道并發(fā)癥(嘔吐、黏液堵塞及吸入性肺炎等)發(fā)生率(53%)顯著高于非腸內營養(yǎng)組(32%)。Terzi等[14]也報道了無創(chuàng)通氣患者接受腸內營養(yǎng)支持時，呼吸機相關性肺炎等醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率有所增加。但高胃殘留量、反流和誤吸等并發(fā)癥可通過嚴密的監(jiān)測和有效的預防措施加以防控。例如，定期評估患者耐受性，監(jiān)測胃殘留量，以調整輸注容量和速度；喂養(yǎng)前檢測喂養(yǎng)管位置；喂養(yǎng)時床頭抬高35°～45°等[20,58]。但也有研究顯示，胃殘留量監(jiān)測并不是預測誤吸風險的敏感指標[59]，美國腸內和腸外營養(yǎng)學會最新指南也不推薦重癥患者進行常規(guī)的胃殘留量評估[10]。此外，對于曾發(fā)生過嘔吐或誤吸、有意識障礙、持續(xù)高胃殘留量等高風險的患者，可采取幽門后喂養(yǎng)的方式(如鼻十二指腸管、鼻空腸管等)，且應盡量減少麻醉藥品的使用，必要時可使用胃腸促動力劑治療[58]。

5 小結

腸內營養(yǎng)是無創(chuàng)通氣患者管理的重要組成部分，可改善患者營養(yǎng)狀況，縮短患者通氣時間和住院時長，改善患者結局。但因反流、誤吸等并發(fā)癥和漏氣量增加的影響，醫(yī)護人員更多考慮維持患者的有效通氣，以改善病情嚴重程度，降低病死率，而較少給予無創(chuàng)通氣患者早期腸內營養(yǎng)支持。臨床應有效結合新的呼吸、營養(yǎng)支持設備，制定科學的腸內營養(yǎng)方案，嚴密監(jiān)測和有效預防相關并發(fā)癥發(fā)生，既保證患者的有效通氣，改善疾病狀況，又滿足患者的營養(yǎng)需求。