段 純，全 斌，袁 荊，王 妮，喻艷林，侯為順

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 1.感染性疾病科；2.重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000)

貓抓病(cat-scratch disease，CSD)是由漢塞巴爾通體經(jīng)貓抓、咬人體后侵入而引起的自限性感染性疾病，全球散發(fā)，國外評估發(fā)病率約為6.6/100 000人[1]。雖然發(fā)病率較低，但其臨床表現(xiàn)多變，可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎和周圍神經(jīng)受累等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，易誤診，在世界范圍內(nèi)都有發(fā)生[2-3]。吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)是一種由感染誘導(dǎo)，自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病。本文報告一例罕見的CSD合并GBS，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識及診療水平。

1 病歷資料

1.1 病史 患者，男性，45歲，農(nóng)民，因“右側(cè)腹股溝包塊漸進(jìn)性增大10 d，四肢麻木無力2 d”入院?；颊?0 d前上山勞作后回家發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝處有一蠶豆大小包塊，當(dāng)時無明顯不適癥狀，未予重視，期間出現(xiàn)一過性發(fā)熱，在家未測體溫，未口服藥物治療，后自行退熱。近2日患者自感四肢麻木無力，下肢尤甚，且發(fā)現(xiàn)腹股溝包塊呈漸進(jìn)性增大，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查體表包塊超聲示：右側(cè)大腿根部實液混合性結(jié)構(gòu)(考慮幾個淋巴結(jié)混合性腫大并周圍性積液可能)，當(dāng)?shù)卦\所予以輸液(具體用藥不詳)治療，療效欠佳。為求進(jìn)一步診治，于2019年12月20日來我院急診，查血常規(guī)示：白細(xì)胞：13.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：79.3%，血小板(PLT)：239×109/L，血鉀：4.01 mmol/L，急診擬(1)周期性麻痹？(2)GBS？收住入院。病程中，患者神志清楚，精神欠佳，飲食較差，偶伴有惡心、嘔吐少量胃內(nèi)容物，無咳嗽咳痰，無肌肉酸痛，無頭暈、頭痛，無腹痛、腹瀉,無皮疹等，睡眠尚可，近期未見明顯體重下降。既往體健，否認(rèn)其他慢性病、傳染病及家族遺傳病史。入院體檢：體溫37.2 ℃，神志清楚，精神一般，言語欠清，查體欠配合，記憶力、計算力、定向力、理解力、判斷力欠配合。嗅覺未查，雙眼視力視野正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，無復(fù)視，無眼震，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝對稱，示齒無歪斜，雙耳聽力正常，雙側(cè)軟腭上抬對稱，懸雍垂居中，咽反射存在，轉(zhuǎn)頸、聳肩正常，伸舌居中。心肺腹(-)，右側(cè)腹股溝可捫及3 cm×2 cm×1 cm大小腫大淋巴結(jié)，質(zhì)韌，固定，無觸痛感。上肢肌力2級，下肢肌力1級，肌張力低，雙膝以下針刺痛覺減退，指鼻試驗、跟膝脛試驗未查。上肢腱反射+，下肢腱反射未引出。雙側(cè)Babinski征未引出。頸軟，Kerning征、Burdzinski征均陰性。輔助檢查，2019年12月21日血常規(guī)示：白細(xì)胞8.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.9%，淋巴細(xì)胞百分比13%，單核細(xì)胞百分比2.7%；血生化示：肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、肌酸激酶、乳酸脫氫酶均正常；血C反應(yīng)蛋白(CRP)28.73 mg/L,降鈣素原0.36 ng/mL,甲狀腺功能正常,凝血常規(guī)、乙型肝炎病毒5項、人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體、梅毒抗體、丙型肝炎病毒抗體、免疫全套、結(jié)核T細(xì)胞檢測、腫瘤全套均陰性。

1.2 臨床治療 入院后予以靜滴甲鈷胺注射液、氯化鉀注射液、維生素C、維生素B6注射液等營養(yǎng)神經(jīng)及對癥支持治療。2019年12月21日上午10:20患者突發(fā)氣喘、呼吸困難，監(jiān)測血糖、血壓正常，床邊心電監(jiān)護(hù)儀示：血氧飽和度低至68%，立即予以呼吸氣囊輔助呼吸，呼吸興奮劑(尼可剎米注射液、洛貝林注射液)使用后，療效欠佳，故行床邊氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，后血氧恢復(fù)到95%以上，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)繼續(xù)治療，同時予以補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡處理。2019年12月22日腦脊液生化示：腺苷脫氨酶6 U/L，腦脊液蛋白96.50 mg/dL;腦脊液常規(guī)示：無色透明，潘氏試驗陽性(++)，白細(xì)胞計數(shù)2×106/L，提示腦脊液蛋白-細(xì)胞分離，綜合考慮患者診斷為重型GBS，故立即加用丙種球蛋白(丙球)治療，同時因入ICU時患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39 ℃，考慮可能出現(xiàn)不明原因感染，先后加用頭孢硫脒、哌拉西林/他唑巴坦鈉經(jīng)驗性抗感染治療，并積極完善血培養(yǎng)、淋巴結(jié)穿刺等檢查。2019年12月24日腹部肝膽胰脾+腹膜后+盆腔CT平掃示：(1)右肺下葉片狀高密度影，考慮炎癥改變；(2)右側(cè)胸膜局部增厚；(3)胃術(shù)后改變可能，請結(jié)合臨床；(4)肝右葉囊腫；(5)右側(cè)大腿縫匠肌前方見團(tuán)塊狀軟組織密度影，邊界尚清，周圍脂肪間隙欠清晰，考慮炎性病變可能。頭顱CT平掃示：顱內(nèi)未見明顯異常。行床邊腹股溝包塊經(jīng)皮超聲導(dǎo)向穿刺術(shù)，自腫塊吸引出10 mL黃膿色液體，穿刺液涂片、培養(yǎng)均未見細(xì)菌、結(jié)核分枝桿菌等；右側(cè)腹股溝包塊細(xì)針穿刺病理示：化膿性炎癥。血培養(yǎng)(雙管雙套)兩次檢測結(jié)果均為陰性。

2019年12月25日患者開始出現(xiàn)意識不清，無發(fā)熱，格拉斯哥昏迷評分(GCS)4分。復(fù)查腰穿，腦脊液生化示：葡萄糖5.04 mmol/L，腺苷脫氨酶2 U/L，腦脊液蛋白189.90 mg/dL;腦脊液常規(guī)示：無色微渾，潘氏試驗陽性(+)，白細(xì)胞計數(shù)10×106/L。2019年12月26日下午患者開始出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)約3.0 mm，對光反射弱，左側(cè)約2.5 mm，對光反射存在?？紤]丙球已用4 d，無明顯效果，2019年12月26日開始停用，改使用糖皮質(zhì)激素(甲強(qiáng)龍1 000 mg靜滴qd)沖擊治療，共使用5 d。自使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療后，患者意識逐漸好轉(zhuǎn)，可聽懂睜眼閉眼指令，體格檢查：神志清楚，能理解，雙眼閉眼不全，不能皺眉，全身大汗，GCS 5分。右側(cè)腹股溝可捫及一枚腫大淋巴結(jié)，約4 cm×3 cm×2 cm大小，質(zhì)韌，固定。雙肺呼吸音粗，可聞及少許干啰音。心律齊，未聞及明顯雜音。腹軟，肝脾不大。雙下肢輕度浮腫，右足內(nèi)踝有一1 cm×1 cm陳舊性結(jié)痂。四肢肌力0級，肌張力低下。淺感覺正常。所有腱反射消失。病理反射(-)。2019年12月30日開始停用大劑量甲強(qiáng)龍沖擊，改為甲強(qiáng)龍40 mg q12h繼續(xù)維持治療。2019年12月31日再次復(fù)查腰穿，仍呈現(xiàn)腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象(見表1)。2020年1月2日患者病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，GCS 6分。因患者肌力無明顯改善，故開始使用血漿置換治療，同時為排除不明原因病原體所致感染因素，抗生素先后改為青霉素(320萬單位靜滴，q8h)、多西環(huán)素(0.1 g口服，bid)治療。后患者經(jīng)血漿置換治療2次后，意識仍清楚，但自主呼吸較弱，需維持呼吸機(jī)輔助通氣，四肢肌力仍較差，手指可微顫動，有肌肉收縮，但無法產(chǎn)生動作，下肢肌力仍為0級。2020年1月8日患者腹股溝淋巴結(jié)穿刺液宏基因組二代測序(mNGS)檢出：漢塞巴爾通體。追問病史，家屬回憶起一個月前患者有被家貓抓咬史，右踝部有抓痕。綜合考慮患者診斷為CSD并發(fā)GBS成立?？股赜枰愿挠冒⑵婷顾兀瑵h塞巴爾通氏體對其敏感，同時繼續(xù)予以小劑量糖皮質(zhì)激素(甲強(qiáng)龍40 mg 靜滴，q12h)治療，患者四肢肌力有所恢復(fù)。后因經(jīng)濟(jì)原因，患者予以放棄治療，辦理自動出院，失訪。

表1 患者腦脊液檢查結(jié)果

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以貓抓病、吉蘭-巴雷綜合征、漢塞巴爾通體和Cat-scratch disease、Guillain-Barré syndrome、Bartonella henselae為檢索詞分別檢索萬方數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)及PubMed數(shù)據(jù)庫，共檢索出診斷明確、資料相對完整的英文文獻(xiàn)4篇(4例患者)，加上本院1例確診病例共5例。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，由漢塞巴爾通體感染(貓抓病)導(dǎo)致的GBS極為罕見，且主要為兒童患者。Massei等[4]于2006年首次報道1例10歲女孩因漢塞巴爾通體感染引起CSD合并GBS病例。Carman等[5]報道另1例12歲男孩因漢塞巴爾通體感染診斷為CSD，且同時并發(fā)急性橫向脊髓炎(acute transverse myelitis，ATM)和GBS。Zakhour等[6]和Rissardo等[7]各報道1例CSD并發(fā)ATM和GBS病例。資料匯總見表2。

表2 5例CSD合并GBS病例資料匯總

3 討論

CSD是一種人畜共患疾病，主要是經(jīng)貓、狗等寵物抓咬傷或密切接觸后被漢塞巴爾通體(B.henselae)感染所致。CSD病程多呈良性、自限性，常見發(fā)病人群為兒童和青少年，典型表現(xiàn)為在貓抓或咬傷的部位出現(xiàn)發(fā)熱和紅斑丘疹，繼而出現(xiàn)引流區(qū)域淋巴結(jié)病，也稱為貓抓病性淋巴結(jié)炎，可持續(xù)數(shù)周后自行消失[8]。不典型CSD可表現(xiàn)為肝或脾受累、眼部表現(xiàn)(視網(wǎng)膜視神經(jīng)炎，帕里諾眼-腺綜合征)、肌肉骨骼癥狀、皮膚癥狀等，而神經(jīng)學(xué)表現(xiàn)包括腦病、橫脊髓炎、神經(jīng)根炎和小腦共濟(jì)失調(diào)等均較為罕見[9]，使某些CSD病例的診斷更加困難。

根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)》及相關(guān)文獻(xiàn)報道[10-12]，CSD的診斷多基于以下幾點(diǎn)：(1)有被貓(或犬)抓、咬傷史或密切接觸史，通常伴有局部損傷(皮膚或眼部)；(2)病理鏡檢為化膿性肉芽腫性炎，用飽和銀染色發(fā)現(xiàn)特異性致病菌；(3)排除淋巴結(jié)炎、結(jié)核病、淋巴瘤等其他疾?。?4)血清學(xué)檢查如酶聯(lián)免疫吸附試驗、間接熒光抗體試驗或PCR 技術(shù)等皮膚抗原實驗陽性或特異性抗體檢測陽性。一般具有4個條件中3個者即可診斷。本例中患者有近期貓抓咬史，伴有同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)穿刺病理示化膿性炎癥，排除其他疾病所致淋巴結(jié)炎后，最終經(jīng)NGS檢測明確病原體為漢塞巴爾通體，診斷為CSD成立。mNGS目前在感染性疾病中應(yīng)用廣泛，經(jīng)mNGS檢測可快速分離出漢塞巴爾通體核酸，可見在一些傳統(tǒng)檢測手段無法明確病原體及新型或罕見病原體感染時，mNGS較傳統(tǒng)方法更具優(yōu)越性。

GBS系一類免疫介導(dǎo)的急性炎性周圍神經(jīng)病，臨床特征為急性或亞急性起病，表現(xiàn)為對稱性弛緩性癱瘓和感覺障礙、顱神經(jīng)麻痹，常有腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸困難，靜脈注射免疫球蛋白和血漿交換治療有效[13-14]。GBS確切病因未明，前驅(qū)事件包括巨細(xì)胞病毒、肺炎支原體、寨卡病毒、EB病毒、空腸彎曲菌或其他病原菌感染，疫苗接種，手術(shù)，外傷，分子模擬學(xué)說等是目前認(rèn)為最可能的病因及發(fā)病機(jī)制[13,15-16]。本病例為漢塞巴爾通體感染成人而致CSD并發(fā)GBS，其發(fā)病機(jī)制可能是漢塞巴爾通體的前期感染觸發(fā)了免疫系統(tǒng)通過分子模擬攻擊外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的成分[7]，實屬罕見，需注意鑒別。本例中，實驗室檢測結(jié)果顯示患者血鉀正常，甲狀腺功能正常，排除周期性麻痹?；颊咴诓〕讨杏袑ΨQ性雙下肢癱瘓、感覺障礙、呼吸肌無力、腱反射減低，病理反射陰性，血清肌酸激酶和乳酸脫氫酶均正常，排除多發(fā)性肌炎、脊髓受壓、脊髓灰質(zhì)炎等；行頭顱CT未出現(xiàn)明顯中樞神經(jīng)病變存在，腰椎穿刺抽取腦脊液化驗結(jié)果顯示蛋白明顯升高，細(xì)胞數(shù)正常，呈現(xiàn)“細(xì)胞-蛋白”分離現(xiàn)象，可排除急性脊髓炎、顱內(nèi)占位性腫瘤，故明確診斷GBS。

目前認(rèn)為，對于非重癥的免疫功能正常的CSD患者，病程多呈自限性，一般2～4個月內(nèi)自愈，不需給予抗感染治療，對于癥狀重、累及不同組織或臟器的重癥病例或合并免疫功能低下時宜及時采用阿奇霉素、利福平、多西環(huán)素、慶大霉素等規(guī)范化抗感染治療[17-18]。GBS的治療仍是以免疫治療為主，對于重癥患者，靜脈注射丙球和血漿置換治療應(yīng)盡早進(jìn)行，而糖皮質(zhì)激素治療尚存在爭議[13]，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。本病例中患者確診為CSD合并重癥GBS病例，由于前期診斷不明，故未能及時進(jìn)行抗巴爾通體感染治療及免疫治療，病情持續(xù)進(jìn)展，后經(jīng)過阿奇霉素抗感染、輸注丙球和血漿置換、經(jīng)驗性使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療后，患者病情有所好轉(zhuǎn)，但終因貽誤治療時機(jī)而致預(yù)后較差。

綜上所述，臨床醫(yī)生在碰到不明原因的淋巴結(jié)腫大伴有發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者應(yīng)注意追問有無動物接觸或動物致傷史，同時應(yīng)警惕巴爾通體感染所導(dǎo)致的GBS 病例。