蔡志強(qiáng)，蔣小燕，梁 敏

(1.成都市新都區(qū)第二人民醫(yī)院微生物室，四川 成都 610501；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，四川 成都 610072)

諾卡菌是需氧菌，革蘭染色陽性，廣泛分布于土壤和水中，非人體正常菌群，因此，不會引起內(nèi)源性感染，主要經(jīng)過呼吸道或者破損皮膚進(jìn)入人體，引起外源性感染。諾卡菌屬能夠致病的種類較多，但是比較常見的有4種：星型諾卡菌、巴西諾卡菌、皮疽諾卡菌、豚鼠耳炎諾卡菌。患有其他基礎(chǔ)疾病、免疫力低下人群較易感染諾卡菌，或者正常人被蟲咬或者動物抓傷，經(jīng)由傷口進(jìn)入引起皮膚感染[1]。由于諾卡菌感染比較少見，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果等與其他病原體感染比較無特異性，必須通過病原學(xué)檢查才能明確診斷，容易誤診，而且諾卡菌病治療的抗菌藥物種類及療程有其獨(dú)特性，因此明確病原體類型非常重要。本文對收集的13例諾卡菌病病例分別從臨床特征、病原體診斷方法、治療及預(yù)后等進(jìn)行分析，以期為其診斷治療提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2016年1月—2020年11月四川省人民醫(yī)院的13例諾卡菌病患者臨床資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，病原體診斷方法及結(jié)果、臨床診斷、抗菌藥物使用種類及療程、預(yù)后。

1.2 病原體檢驗(yàn)方法 痰、支氣管肺泡灌洗液、肺組織、腦脊液、膿液、分泌物、關(guān)節(jié)穿刺液的采集、送檢、培養(yǎng)及鑒定均依據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第四版)》。鑒定儀器及試劑：梅里埃公司全自動快速微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)，型號VITEK MS，質(zhì)譜樣品處理基質(zhì)溶液。質(zhì)控菌株：產(chǎn)氣腸桿菌ATCC 13048，光滑念珠菌ATCC MYA2950，來源于四川省臨床檢驗(yàn)中心。用于高通量測序腦脊液標(biāo)本采集，送檢均按照符合國家標(biāo)準(zhǔn)的獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室要求進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn)主要有咳嗽、咳痰，白色或黃色黏液痰、痰中帶血絲、血痰，其中1例喬治教堂諾卡菌感染患者咳大量臭痰，部分患者有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛，合并支氣管擴(kuò)張的患者會有痰量較多、咯血等表現(xiàn)。腦部感染臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、頭痛、頭昏，部分患者伴嘔吐、意識障礙、言語不清、肢體乏力、行為異常。查體1例患者頸阻陽性，克氏征、布氏征陽性。1例患者頸阻弱陽性，未見其他腦膜刺激征；皮膚諾卡菌病臨床表現(xiàn)多樣；化膿性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為右膝陣發(fā)性鈍痛，關(guān)節(jié)紅腫，伴發(fā)熱、乏力、頭暈，后皮膚破潰，關(guān)節(jié)穿刺出淡黃白色膿液。1例患者右大腿內(nèi)側(cè)小丘疹伴瘙癢，局部紅、腫、熱、痛伴膿液流出，患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱。1例患者初始表現(xiàn)為左踝關(guān)節(jié)、左小腿紅斑、糜爛，伴左下肢疼痛，后紅斑面積擴(kuò)大，左小腿內(nèi)膿腫形成，伴疼痛加劇。1例患者左手背有一米粒大小包塊，再破潰流膿，后延至左肘以下紅腫，皮溫升高。1例患者左前臂初始出現(xiàn)綠豆大小鮮紅色丘疹，伴輕微瘙癢，后出現(xiàn)巴掌大小片狀水腫性紅斑，伴壓痛，其上可見米粒至甲蓋大小水皰，部分融合成大皰，未見明顯破潰、滲出。肺部合并腦部播散性感染無明顯呼吸道癥狀，患者僅表現(xiàn)為左側(cè)肢體乏力、抽搐，無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙等。12例患者均有各種基礎(chǔ)疾病，僅1例平素健康。見表1。

表1 13例諾卡菌病患者臨床資料

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果 肺部感染的影像學(xué)檢查4例表現(xiàn)為雙肺散在條索影、條片影、片狀影，3例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影，2例表現(xiàn)為局部支氣管擴(kuò)張，僅1例表現(xiàn)為雙側(cè)少量胸腔積液?；撔阅X膜炎表現(xiàn)為腦萎縮，腦膿腫表現(xiàn)為左顳葉、枕葉占位。播散性感染表現(xiàn)為肺部的多發(fā)結(jié)節(jié)影和腦部多發(fā)占位。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果 所有患者白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白(CRP)均增高，僅3例檢測降鈣素原(PCT)，均增高。病原學(xué)檢查除化膿性腦膜炎腦脊液送院外高通量測序，同時送培養(yǎng)，行質(zhì)譜及生化鑒定，結(jié)果均為巴西諾卡菌，其余12例患者送培養(yǎng)，行質(zhì)譜及生化鑒定，檢出1株星型諾卡菌，4株皮疽諾卡菌，4株巴西諾卡菌，2株喬治教堂諾卡菌，1例腦膿腫患者送檢標(biāo)本未鑒定到種。由于醫(yī)院未開展諾卡菌屬體外藥敏試驗(yàn)，無藥敏試驗(yàn)結(jié)果。見表2。

表2 13例諾卡菌病患者實(shí)驗(yàn)室及病原學(xué)檢查結(jié)果

3 討論

諾卡菌廣泛分布于自然界，是一種革蘭染色陽性桿菌，可有分枝菌絲。諾卡菌引起的臨床感染多數(shù)為化膿性，主要侵襲部位是肺部、腦部、皮膚，也有累及兩個及以上器官的播散性感染。近年來有少量報(bào)道諾卡菌引起眼部感染[2]。

諾卡菌引起的肺部感染的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查與其他感染，尤其是肺部感染中較常見的真菌和結(jié)核感染難以區(qū)別。本研究中1例患者雙側(cè)有少量胸腔積液，初始被誤診為肺結(jié)核，另1例患者被誤診為肺曲霉病。諾卡菌病很少見于正常健康成年人，本研究5例肺部感染中3例合并支氣管擴(kuò)張，國內(nèi)研究[3]報(bào)道12例肺部諾卡菌病中有6例其基礎(chǔ)疾病為支氣管擴(kuò)張，但另一報(bào)道[4]25例肺諾卡菌病中僅4例合并支氣管擴(kuò)張，其余為慢性阻塞性肺部疾病4例，陳舊性肺結(jié)核5例，塵肺和間質(zhì)性肺炎各1例。可見支氣管擴(kuò)張是肺諾卡菌病主要合并的肺部基礎(chǔ)疾病。本研究中還有2例患者合并自身免疫性疾病，國外一項(xiàng)回顧性研究[5]評估諾卡菌病易感因素，13例患者中11例有免疫抑制病理，包括實(shí)體器官移植、自身免疫性疾病、使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥物為重要的危險因素。

諾卡菌腦部感染類型通常為急性化膿性腦膜炎和腦部單發(fā)或多發(fā)膿腫。腦部感染臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查與細(xì)菌、結(jié)核、隱球菌引起的化膿性腦膜炎或者厭氧菌引起的腦膿腫相比較無特異性。腦部感染可由肺部遷徙，也可為原發(fā)感染，本研究兩例未見明顯肺部原發(fā)病灶。急性化膿性腦膜炎癥狀重，本研究中1例患者年齡較高，患有兩種基礎(chǔ)疾病，是本研究中唯一加重的病例。國外曾報(bào)道一例42歲的腎移植術(shù)后男性患者，由于諾卡菌感染而出現(xiàn)腦膿腫[6]。

皮膚諾卡菌感染通常由外傷或者蚊蟲叮咬引起，也有初始無皮膚損傷而感染的。皮膚諾卡菌病臨床表現(xiàn)多樣，有呈鏈狀排列的皮下結(jié)節(jié)、皮下膿腫，也有成片皮疹、水皰，嚴(yán)重者有皮膚壞疽。本研究中1例患者有外傷史，2例曾被蚊蟲叮咬。國外也有類似的報(bào)道[7]，1例87歲的婦女，在右手被黃蜂螫傷10 d后，右前臂出現(xiàn)疼痛的紅斑，后證實(shí)為皮膚諾卡菌感染。無外傷史的2例患者均合并基礎(chǔ)疾病，其中1例患者濕疹為自身免疫性疾病。有報(bào)道[8]1例患者確診肺癌，并患干燥綜合征，長期服用糖皮質(zhì)激素類藥物，免疫功能低下，發(fā)現(xiàn)左肘后包塊，病原學(xué)檢查為鼻疽諾卡菌。原發(fā)性皮膚諾卡菌病的另一報(bào)道[9]，患者無明顯誘因左小腿出現(xiàn)約米粒大小的紅色丘疹，伴疼痛，皮疹逐漸擴(kuò)大，自行擠壓后破潰，可見膿性滲出物，周圍紅斑浸潤明顯，并可見一沿淋巴管走形的線狀紅斑，觸痛明顯，該患者合并有IgA腎病，使用糖皮質(zhì)激素。

播散性諾卡菌病是最少見的，通常由肺部感染開始，經(jīng)過血流播散到其他組織或者器官。本研究中1例患者僅有神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，后通過影像學(xué)檢查明確兩個部位感染。國外報(bào)道[10]1例63歲男性，有遲發(fā)性哮喘和鼻及鼻竇息肉病史，接受口服低劑量糖皮質(zhì)激素治療，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛、皮膚紅斑和膿皰，腦部影像學(xué)檢查示多發(fā)膿腫和化膿性腦膜炎，皮膚軟組織和痰分離出巴西諾卡菌，證實(shí)為播散性諾卡菌病，累及肺部、腦部和皮膚。本研究中的患者合并腎病綜合征，長期使用糖皮質(zhì)激素治療，國外也有相關(guān)報(bào)道[11]。另一例40歲阿爾及利亞男性，平素體弱多病，該患者開始表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，左偏癱，影像學(xué)顯示結(jié)節(jié)性肺部病變和多發(fā)腦膿腫，該患者接受了雙顱腦切開術(shù)以切除病變，切除標(biāo)本分離出化膿諾卡菌[12]。

諾卡菌病病原學(xué)檢查對疾病確診以及后續(xù)抗菌藥物正確使用至關(guān)重要。傳統(tǒng)病原學(xué)檢查方法主要是涂片、培養(yǎng)、生化反應(yīng)鑒定，隨著分子診斷學(xué)發(fā)展，質(zhì)譜檢測、高通量測序等方法也開始應(yīng)用于病原體鑒定。本研究所有菌株全部采用質(zhì)譜檢測系統(tǒng)快速鑒定，將結(jié)果及時匯報(bào)給臨床，同時應(yīng)用傳統(tǒng)生化反應(yīng)方法進(jìn)一步確定。其中1例化膿性腦膜炎患者的腦脊液標(biāo)本同時外送做高通量測序。傳統(tǒng)的涂片非?？焖?，但是檢出率低，其形態(tài)與放線菌容易混淆。諾卡菌培養(yǎng)周期長，質(zhì)譜檢測較傳統(tǒng)生化反應(yīng)鑒定快速，但是還是需要分純菌落，不能使用原始標(biāo)本。高通量測序不需要分純菌落，可用原始標(biāo)本直接分析，腦脊液、膿液、血液、肺泡灌洗液等均可，極大提高了鑒定速度，可用于危急重癥，對于諾卡菌病來說，主要用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染及重癥肺炎[13-14]。本研究檢出的星型諾卡菌和皮疽諾卡菌常見，巴西諾卡菌多引起皮膚感染，喬治教堂諾卡菌少見，但也有其肺部感染的報(bào)道[15]。