周夢嬌，李賢煌，畢正琴，何榮攀，胡 露，黃 茜，馬久紅

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江西 南昌 330006；2.長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，湖北 荊州 434000；3.南充市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 南充 637003)

近幾年，隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，消化內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)逐步向超級微創(chuàng)過渡，并得到廣泛應(yīng)用[1]。在美國內(nèi)鏡技術(shù)每年的使用量超過百萬人次，我國擁有更大的人口基數(shù)，接受內(nèi)鏡診療的患者數(shù)更多，內(nèi)鏡再處理不徹底成為危害患者健康的重要因素[2]。內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)復(fù)雜、構(gòu)造精細(xì)，存在凹槽，患者的體液、血液以及黏膜組織容易黏附在管道縫隙中，從而成為醫(yī)院感染的媒介[3-6]。隨著管腔檢測儀的出現(xiàn)，我們可用其觀察到管腔內(nèi)部的情況。研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，刮痕是鉗子管道內(nèi)最常見的損傷情況，高達(dá)98.5%。盡管這些研究引起了人們廣泛的關(guān)注，但是尚不清楚軟式內(nèi)鏡管腔刮痕是否具有普遍性及內(nèi)鏡管腔的刮痕是否影響內(nèi)鏡再處理質(zhì)量。因此，本研究使用管腔檢測儀對162條內(nèi)鏡鉗子管道內(nèi)部進(jìn)行觀察，分析刮痕的分布情況，對每條內(nèi)鏡進(jìn)行微生物檢測，最后對刮痕嚴(yán)重、反復(fù)培養(yǎng)不合格的管腔進(jìn)行拆卸，在掃描電鏡下觀察刮痕內(nèi)的情況以評估刮痕對內(nèi)鏡再處理質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取某綜合性醫(yī)院162條再處理后的內(nèi)鏡鉗子管道內(nèi)部情況進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)鏡品牌為奧林巴斯(Olympus，日本)、富士(Fuji，日本)和賓德(Pentax Medical，日本)。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)材料 管腔檢測儀(高精度超細(xì)管腔檢測儀，美國Healthmark工業(yè)公司)，長110 cm，直徑1.9 mm，鏡頭放大倍數(shù)達(dá)50倍，可進(jìn)入內(nèi)鏡鉗子管道內(nèi)拍攝分辨率800×800像素的視頻和照片。移動工作車(美國Healthmark工業(yè)公司，美國)，掃描電鏡(日本JEOL公司，JSM-6701F)。

1.2.2 管腔檢測儀觀察步驟 在觀察每條內(nèi)鏡前使用含75%乙醇的無菌紗布擦拭管腔檢測儀和移動工作車，干燥5 min后，移動工作車鋪上無菌巾，以便放置待檢測的內(nèi)鏡。研究人員手持管腔檢測儀先從內(nèi)鏡先端部的鉗子管道出口進(jìn)入，直到管腔檢測儀全部進(jìn)入鉗子管道，再從內(nèi)鏡操作部的鉗子管道入口推進(jìn)，并根據(jù)管腔內(nèi)部的具體情況來減慢觀察速度，以確保觀察到清晰、完整的鉗子管道內(nèi)部。

1.2.3 采樣方法 嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB 15982—2012[9]規(guī)定，在無菌條件下取洗脫液1 mL接種于營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基，再取1 mL重復(fù)以上步驟接種于平皿，將剩余48 mL洗脫液用濾膜(0.45 μm)過濾濃縮，將濾膜接種于平皿上(注意不要產(chǎn)生氣泡)，置(36±1)℃溫箱培養(yǎng)48 h，計(jì)數(shù)菌落數(shù)。

1.2.4 電鏡標(biāo)本制備與觀察 將刮痕嚴(yán)重、反復(fù)培養(yǎng)陽性的鉗子管道拆卸后縱向剖開，置于戊二醛中固定，PBS沖洗，乙醇脫水，醋酸異戊酯置換，CO2臨界點(diǎn)干燥，離子濺射儀噴金，掃描電鏡下觀察刮痕內(nèi)情況并拍照。

1.2.5 判斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB 15982—2012的規(guī)定以內(nèi)鏡管腔菌落數(shù)≤20 CFU/100 mL判定為合格。內(nèi)鏡管腔刮痕情況的判定：由1名管腔檢測儀研發(fā)人員(博士)、1名資深內(nèi)鏡醫(yī)生(內(nèi)鏡診療量>1 000例/年)和3名內(nèi)鏡?？谱o(hù)士(碩士)觀看管腔檢測儀下的視頻后，共同對刮痕的邊緣、顏色和長度進(jìn)行分類。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2013錄入數(shù)據(jù)，SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher’s確切概率法，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鉗子管道內(nèi)的刮痕分布情況 對再處理后的162條內(nèi)鏡鉗子管道情況進(jìn)行調(diào)查，包括76條胃鏡、73條腸鏡、5條超聲內(nèi)鏡、8條十二指腸鏡，調(diào)查期間發(fā)現(xiàn)148條(91.36%)內(nèi)鏡存在刮痕。其中，胃鏡刮痕發(fā)生率最高，達(dá)97.37%(74/76)。操作部鉗子管道入口金屬部分0～5 cm及先端部特氟龍材質(zhì)管腔0～10 cm刮痕發(fā)生最頻繁，分別占84.46%、52.03%。刮痕隨著內(nèi)鏡使用時(shí)長的增加而逐漸增加，使用時(shí)長達(dá)24個(gè)月之后，刮痕發(fā)生率達(dá)100%。在管腔檢測儀下，肉眼觀察刮痕呈無色、黑色及黃色。見表1。

表1 不同分類軟式內(nèi)鏡管腔刮痕檢出情況

2.2 管腔檢測儀觀察結(jié)果 在管腔檢測儀下可以觀察到，內(nèi)鏡先端部進(jìn)入直到內(nèi)鏡刻度終點(diǎn)均為特氟龍材質(zhì)，表面呈螺旋狀或者光滑狀；內(nèi)鏡操作部鉗子管道入口0～5 cm均為金屬材質(zhì)，表面光滑。管腔檢測儀下拍攝的刮痕情況見圖1。

A：GIF-HQ290全新未使用的特氟龍管腔；B：GIF-HQ290使用1周后先端部特氟龍管腔0～10 cm輕微刮痕；C：GIF-Q260使用2個(gè)月后先端部特氟龍管腔4 cm出現(xiàn)刮痕伴刮絲；D：GIF-Q260J使用5個(gè)月先端部1 cm出現(xiàn)較深的黑色刮痕；E：GIF-Q260J使用6個(gè)月先端部特氟龍管腔3 cm處出現(xiàn)黑色刮痕伴斑塊；F：GIF-H290使用1年先端部3 cm處出現(xiàn)刮痕；G：GIF-HQ290全新未使用的操作部金屬管腔；H：GIF-HQ290使用1周后操作部金屬部分出現(xiàn)輕微刮痕。

2.3 刮痕顏色與微生物檢測不合格的關(guān)系 111條內(nèi)鏡管腔刮痕未發(fā)生變色，其中10條內(nèi)鏡(9.01%)微生物檢測不合格。27條內(nèi)鏡管腔出現(xiàn)黑色刮痕，其中5條(18.52%)微生物檢測不合格。10條內(nèi)鏡管腔出現(xiàn)黃色刮痕，其中2條(20.00%)微生物檢測不合格，14條內(nèi)鏡管腔完好，未發(fā)生刮痕，微生物檢測合格率為100.00%。不同刮痕顏色微生物檢測不合格率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同類型刮痕內(nèi)鏡細(xì)菌培養(yǎng)不合格情況

2.4 掃描電鏡觀察刮痕內(nèi)生物膜的結(jié)果 本次試驗(yàn)從148條刮痕內(nèi)鏡中選取出1條微生物反復(fù)檢測不合格且使用時(shí)長達(dá)5個(gè)月的GIF-Q260J胃鏡，取先端部1 cm黑色刮痕管腔在掃描電鏡下觀察，顯示縱橫交錯(cuò)的生物膜。見圖2。

圖2 黑色刮痕內(nèi)鏡不同倍數(shù)電鏡掃描圖

3 討論

據(jù)報(bào)道，內(nèi)鏡檢查后所引起的醫(yī)源性感染發(fā)病率高于任何其他醫(yī)療設(shè)備相關(guān)的感染[10]。美國約翰霍普金斯大學(xué)流行病學(xué)調(diào)查顯示，內(nèi)鏡檢查后相關(guān)感染發(fā)病率達(dá)3‰[11]?！睹绹腥究刂齐s志》最新數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過高水平消毒后的胃腸鏡、十二指腸鏡等微生物檢出率高達(dá)60%～92%[12]。我國內(nèi)鏡污染狀況同樣不容樂觀，胃腸鏡高水平消毒后合格率僅為33%～66%[13]。由此可見，軟式內(nèi)鏡再處理質(zhì)量相關(guān)問題需得到重視。

本研究結(jié)果表明，內(nèi)鏡管腔刮痕的發(fā)生率高達(dá)91.36%，其中52.03%的刮痕位于先端部鉗子管道出口0～10 cm的特氟龍管道內(nèi)，主要是診療過程中使用的治療附件，如注射針、止血夾、活檢鉗等反復(fù)通過盤曲的內(nèi)鏡鉗子管道時(shí)刮傷腔道造成[14]。一旦刮傷鉗子管道，微生物易在此縫隙中積聚，造成清洗消毒困難。84.46%的刮痕位于操作部鉗子管道入口0～5 cm的金屬材質(zhì)管腔內(nèi)，主要原因是鉗子管道入口通向插入部的管腔呈45°，在使用質(zhì)地較硬的毛刷刷洗或者推送診療附件時(shí)容易在鉗子管道入口內(nèi)金屬及連接部位形成刮痕。為了避免鉗子管道發(fā)生損傷，在推送附件或者在手工刷洗時(shí)，盡可能將角度鈕恢復(fù)原位并勻速推送診療附件，且不使用硬質(zhì)金屬的清洗刷。

本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡管腔中的部分刮痕呈黑色或者黃色，甚至在刮痕區(qū)域發(fā)現(xiàn)變色斑塊，提示刮痕縫隙內(nèi)極有可能積聚生物膜，影響內(nèi)鏡再處理質(zhì)量。為了驗(yàn)證這一猜想，本研究團(tuán)隊(duì)對162條內(nèi)鏡鉗子管腔進(jìn)行采樣及微生物檢測，結(jié)果顯示黑色刮痕和黃色刮痕組微生物檢測不合格率均高于無色刮痕組和無刮痕組。因此，建議定期對內(nèi)鏡管腔進(jìn)行檢查，特別需要關(guān)注使用時(shí)間2年及以上的內(nèi)鏡，及早發(fā)現(xiàn)變色刮痕并更換鉗子管道，從而將感染傳播風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

研究者將變色刮痕的管腔拆卸，在電鏡下觀察到縱橫交錯(cuò)的生物膜。管腔內(nèi)隱匿的刮痕、細(xì)微凹凸、細(xì)小縫隙均為生物膜生長發(fā)育提供了良好的生長環(huán)境。其次，內(nèi)鏡管腔的生物膜通過多輪反復(fù)接觸患者、清洗、消毒、滅菌和干燥等，每一輪內(nèi)鏡表面生物膜都接觸化學(xué)物質(zhì)(例如消毒劑或滅菌劑)，這些化學(xué)物質(zhì)可以將殘留物固定在刮痕縫隙內(nèi)，導(dǎo)致生物膜對刮痕黏附更加緊實(shí)，更加難以去除[15]。

清洗刷是內(nèi)鏡手工清洗環(huán)節(jié)最重要的工具之一[16]。目前國內(nèi)外主要使用內(nèi)鏡管腔專用清洗刷、雙頭閥門刷以及內(nèi)鏡管腔活塞刷等三種清洗刷。本研究使用管腔檢測儀進(jìn)入內(nèi)鏡管腔觀察上述三種類型清洗刷在管腔內(nèi)的刷洗情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，上述三種清洗刷存在以下幾種弊端：前兩者內(nèi)鏡清洗刷刷毛密度和硬度不合適，進(jìn)入管腔后，刷毛無法保持刷洗的效果，因此難以清除刮痕縫隙中的微生物；后者清洗刷無刷毛，同樣無法深入刮痕縫隙內(nèi)，將刮痕內(nèi)的微生物徹底清除，反而在力學(xué)作用下，使刮痕內(nèi)的微生物黏附更加緊實(shí)。因此，發(fā)明一種契合性好、刷洗效果更顯著的清洗刷迫在眉睫。

本次調(diào)查采用管腔檢測儀對內(nèi)鏡鉗子管道內(nèi)部情況進(jìn)行目視檢測，直觀的反映內(nèi)鏡管腔內(nèi)部的刮痕情況，這些刮痕勢必對清洗和高水平消毒的效果造成影響。提示需要使用管腔檢測儀對內(nèi)鏡鉗子管道內(nèi)部情況進(jìn)行定期目視檢查，特別需要關(guān)注使用時(shí)長超過2年的內(nèi)鏡，及時(shí)發(fā)現(xiàn)鉗子管道內(nèi)的刮痕情況，進(jìn)行保養(yǎng)或維修更換。其次，本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)存在黑色和黃色刮痕，提示需要進(jìn)一步提高手工刷洗和高水平消毒的質(zhì)量，去除刮痕內(nèi)隱匿性微生物，避免內(nèi)鏡相關(guān)感染事件的發(fā)生。