劉艷麗 郭亮生 張思佳 戴淑榕 孫白云 任瓊珍 陶曉敏 朱維培

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，蘇州 215004)

腹腔鏡手術(shù)切除較大的標(biāo)本大多需要分碎后取出體外，對(duì)于子宮肌瘤通常使用電動(dòng)分碎以便從腹腔鏡trocar中取出[1]。2014年美國(guó)FDA發(fā)出謹(jǐn)慎使用電動(dòng)分碎器的通告，主要擔(dān)心電動(dòng)分碎過(guò)程中高速旋轉(zhuǎn)的刀頭使組織碎片和細(xì)胞散落在腹盆腔和切口處，導(dǎo)致子宮肉瘤以及其他未診斷的惡性腫瘤播散[2]。其他的擔(dān)憂(yōu)還包括導(dǎo)致醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥和腹膜播散性平滑肌瘤病[3，4]。無(wú)保護(hù)措施的電動(dòng)分碎術(shù)可能會(huì)給患者造成巨大傷害[5]，增加保護(hù)措施如在密封袋內(nèi)電動(dòng)分碎[6]或?qū)で蟾线m的標(biāo)本取出方法對(duì)減少醫(yī)源性腫瘤播散和改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。目前，關(guān)于經(jīng)臍手術(shù)刀分碎術(shù)安全性和效果的研究較少。本文回顧性分析2014年1月～2019年12月我院120例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床資料，旨在探討經(jīng)臍手術(shù)刀肌瘤分碎術(shù)與傳統(tǒng)電動(dòng)肌瘤分碎術(shù)的臨床應(yīng)用效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究120例，年齡26～51歲，(38.8±5.3)歲。經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)73例，下腹部包塊22例，膀胱或直腸壓迫癥狀4例，下腹或腰骶部墜脹不適21例。超聲提示肌瘤直徑5～8 cm，(6.1±1.0)cm；肌瘤主要位于前壁63例，后壁47例，闊韌帶及宮頸肌瘤10例；肌瘤單發(fā)69例，多發(fā)(2～4枚)51例；主要肌瘤為圓形、邊緣清晰、均勻低回聲結(jié)節(jié)112例，低回聲區(qū)內(nèi)伴有無(wú)回聲6例，伴有鈣化2例。45例血紅蛋白降低(78～105 g/L，我院正常值115～150 g/L)；CA125均正常(3～28 U/ml，我院正常值<35 U/ml)；LDH均正常(116～239 U/L，我院正常值109～245 U/L)。合并原發(fā)性高血壓5例，糖尿病3例。有剖宮產(chǎn)或闌尾切除手術(shù)史28例。術(shù)前向患者及家屬告知手術(shù)方式及分碎術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，2016年12月～2019年12月60例采用經(jīng)臍手術(shù)刀肌瘤分碎術(shù)為觀察組，2014年1月～2016年11月60例采用電動(dòng)肌瘤分碎術(shù)為對(duì)照組。2組患者一般資料比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表 1。

表1 2組一般資料比較

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有異常子宮出血、貧血、下腹或腰骶部墜脹不適的癥狀性子宮肌瘤，術(shù)前宮頸篩查、診刮排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變，肌瘤結(jié)節(jié)直徑≤8 cm，血CA125和LDH均在正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：肌瘤增長(zhǎng)迅速、超聲或MRI懷疑子宮肉瘤，肌瘤直徑>8 cm，血CA125和LDH高于正常范圍。

1.2 方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.2.1 觀察組 全身麻醉。頭低足高、膀胱截石位。臍部上緣縱向切口10 mm，建立人工氣腹，氣腹壓力維持12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。trocar穿刺置入腹腔鏡，左右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)臍旁腹直肌外緣分別置入5、5、10 mm trocar后行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。常規(guī)剔除肌瘤、縫合關(guān)閉子宮創(chuàng)面后，經(jīng)臍部trocar放入取物袋(圖1)，注入用稀釋的亞甲蘭溶液(20 mg亞甲藍(lán)加入250 ml生理鹽水)10 ml，將切除后的肌瘤組織置入取物袋，抽緊袋口，使其形成密閉空間(圖2)，取物袋袋口同臍部trocar一同撤出腹腔，手術(shù)刀及切口撐開(kāi)器擴(kuò)大臍部切口至20～30 mm(圖3)。經(jīng)臍部取出已封閉的部分取物袋，張開(kāi)袋口，用手術(shù)刀將肌瘤圓錐形或螺旋形“削蘋(píng)果”式切割成小塊(圖4)，取出切割后肌瘤小塊及取物袋后，再次向袋內(nèi)注入稀釋亞甲藍(lán)溶液觀察有無(wú)滲漏(圖5)。重新置入trocar，臨時(shí)組織鉗鉗夾臍部切口，防止漏氣，置鏡檢查腹盆腔及穿刺孔部位肌瘤組織碎片數(shù)、腹盆腔是否有亞甲藍(lán)溶液滲漏，生理鹽水沖洗腹盆腔觀察子宮創(chuàng)面出血情況。檢查無(wú)出血后，0號(hào)可吸收縫線(xiàn)依次縫合臍部腹膜，加固縫合筋膜、皮下脂肪，4-0可吸收縫線(xiàn)皮內(nèi)縫合臍部皮膚重塑臍部外形(圖6)。

圖1 取物袋 圖2 將子宮肌瘤裝入取物袋內(nèi) 圖3 擴(kuò)大臍部切口 圖4 直視下用普通手術(shù)刀螺旋形“削蘋(píng)果”式或錐行切割縮小肌瘤 圖5 取物袋內(nèi)注入稀釋亞甲藍(lán)，外裹紗布檢查取物袋是否有滲漏 圖6 重塑臍部外形

1.2.2 對(duì)照組 全身麻醉。頭低足高、膀胱截石位。臍部上緣縱向切口10 mm，建立人工氣腹，氣腹壓力維持12～14 mm Hg。trocar穿刺置入腹腔鏡，于左右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)臍旁腹直肌外緣分別置入5、5、10 mm trocar后行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。腹腔鏡常規(guī)剔除肌瘤、縫合關(guān)閉子宮創(chuàng)面后，將左側(cè)一個(gè)trocar孔擴(kuò)大到18 mm以容納電動(dòng)分碎器，將肌瘤在盆腔內(nèi)分碎成小塊組織取出，再次置鏡檢查腹盆腔及穿刺孔部位肌瘤組織碎片數(shù)，生理鹽水沖洗腹盆腔觀察子宮創(chuàng)面出血情況。檢查無(wú)出血后，逐層縫合臍部和左側(cè)被擴(kuò)大的trocar孔。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(切皮至腹部切口縫合完畢的時(shí)間)、取標(biāo)本時(shí)間(觀察組經(jīng)臍部放入取物袋至取物袋和肌瘤全部取出體外的時(shí)間，對(duì)照組從放置電動(dòng)旋切儀至肌瘤全部取出的時(shí)間)、術(shù)中出血量(吸引瓶?jī)?nèi)液體總量減去沖洗液使用量)、取物袋完整性(腹腔鏡檢查腹盆腔及穿刺孔有無(wú)肌瘤組織碎片及亞甲藍(lán)外漏，標(biāo)本袋內(nèi)注入稀釋亞甲藍(lán)，外裹手術(shù)紗布，檢查紗布有無(wú)亞甲藍(lán)染色)、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者無(wú)發(fā)熱感染、恢復(fù)軟食、一般情況好)、住院費(fèi)用(出院清單上的全部費(fèi)用，包括一次性耗材費(fèi))、術(shù)后疼痛情況[采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(Numeric Rating Scale，NRS)記錄術(shù)后24、48 h疼痛評(píng)分，其中0 分為無(wú)痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛]、切口愈合情況(術(shù)后2周采用Hollander切口愈合量表對(duì)切口愈合情況進(jìn)行評(píng)分，主要包括切口是否錯(cuò)位、邊緣內(nèi)翻、扭曲變形以及切口對(duì)合、外觀規(guī)整、整體外觀滿(mǎn)意情況，滿(mǎn)分為6分[7])。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組患者均順利完成手術(shù)。觀察組經(jīng)臍手術(shù)刀分碎完成后，未見(jiàn)取物袋內(nèi)亞甲藍(lán)液體滲漏，腹腔鏡檢查腹盆腔及穿刺孔部位也未見(jiàn)亞甲藍(lán)液體和肌瘤組織碎片。對(duì)照組見(jiàn)肌瘤組織碎片1～15個(gè)，中位數(shù)9個(gè)。觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間和標(biāo)本取出時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.05)，2組術(shù)中出血量、術(shù)后24和48 h NRS疼痛評(píng)分、Hollander切口愈合評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。術(shù)后病理：富于細(xì)胞子宮平滑肌瘤觀察組3例，對(duì)照組2例，子宮平滑肌肉瘤對(duì)照組1例，其余患者均為良性子宮平滑肌瘤。觀察組2例分別于術(shù)后第7、10天發(fā)生切口疝，對(duì)照組1例術(shù)后第5天發(fā)生切口疝，均行腹腔鏡探查和體外縫合修復(fù)切口疝。120例術(shù)后隨訪(fǎng)8～79個(gè)月，2組5例富于細(xì)胞子宮平滑肌瘤術(shù)后隨訪(fǎng)16～52個(gè)月，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；對(duì)照組1例子宮平滑肌肉瘤術(shù)后5個(gè)月PET-CT提示腹盆腔、肝包膜下多發(fā)結(jié)節(jié)，腫塊影伴18F-脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)代謝異常增高，再次行經(jīng)腹雙側(cè)卵巢、大網(wǎng)膜切除、腹盆腔種植灶減滅術(shù)和化療，術(shù)后生存期16個(gè)月，其他病例預(yù)后良好，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

表2 2組手術(shù)情況比較

3 討論

3.1 電動(dòng)分碎子宮/肌瘤術(shù)的利與弊

本研究對(duì)照組使用電動(dòng)分碎器可以更簡(jiǎn)便快捷地分碎子宮/肌瘤組織，使組織標(biāo)本方便經(jīng)穿刺孔取出至腹腔外，電動(dòng)分碎速度快，可縮短手術(shù)時(shí)間[8]。腹部1個(gè)trocar孔被擴(kuò)大到12～18 mm以容納電動(dòng)分碎器，切口比經(jīng)臍手術(shù)刀肌瘤分碎術(shù)的臍部切口小，縫合時(shí)相對(duì)容易。然而，電動(dòng)分碎肌瘤術(shù)有一定的局限性，僅適用于子宮良性腫瘤，電動(dòng)切割時(shí)高速旋轉(zhuǎn)的刀頭不可避免使腫瘤組織細(xì)胞飛濺到盆腹腔中[9]，煙囪效應(yīng)也會(huì)造成腫瘤種植到穿刺孔部位[10]，同時(shí)電動(dòng)分碎也有造成周?chē)鞴俸兔芊鈽?biāo)本袋損傷的可能性[11]。中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[12]建議應(yīng)避免在可疑或明確子宮惡性腫瘤患者中使用電動(dòng)分碎器。因此，術(shù)前應(yīng)充分排除子宮惡性腫瘤(尤其是子宮肉瘤)的可能，子宮惡性腫瘤的確診有待術(shù)后常規(guī)病理的結(jié)果，即使術(shù)前做MRI、盆腔超聲以及腫瘤標(biāo)志物檢查也不能完全排除子宮肉瘤，即使是良性腫瘤，使用電動(dòng)分碎術(shù)也可能造成醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥和腹膜播散性平滑肌瘤病[3，4]。本研究對(duì)照組有肌瘤組織碎片散落在腹盆腔內(nèi)，其中1例術(shù)后意外病理診斷為子宮平滑肌肉瘤，51歲，術(shù)前發(fā)現(xiàn)盆腔腫物4年，超聲提示子宮體右側(cè)壁直徑8 cm低回聲結(jié)節(jié)1枚，向外凸出，腫瘤標(biāo)志物正常范圍，GnRH-a注射3次病灶未見(jiàn)明顯縮小，術(shù)前診斷為子宮肌瘤，術(shù)中行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，使用分碎器取出肌瘤送快速病理檢查提示子宮平滑肌瘤伴黏液變性，細(xì)胞輕度異型，與患者家屬溝通后堅(jiān)決要求保留卵巢，即行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)、雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后病理提示子宮平滑肌肉瘤，部分區(qū)呈黏液性平滑肌肉瘤形態(tài)。術(shù)后5個(gè)月PET-CT提示腹盆腔、肝包膜下多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊影伴FDG代謝異常增高，再次行經(jīng)腹雙側(cè)卵巢、大網(wǎng)膜切除、腹盆腔種植灶減滅術(shù)和化療，但患者術(shù)后生存期僅16個(gè)月。由此可見(jiàn)，電動(dòng)分碎子宮/肌瘤術(shù)有可能造成子宮肉瘤以及其他未診斷的惡性腫瘤播散，造成患者不良生存結(jié)局，此例患者給我們的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是擬行腹腔鏡下子宮(肌瘤)電動(dòng)分碎術(shù)的患者術(shù)前需進(jìn)行子宮腫瘤良惡性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在目前的醫(yī)療水平下，由于術(shù)前很難明確診斷平滑肌肉瘤、不能完全區(qū)分子宮腫瘤的良惡性，子宮肌瘤剔除手術(shù)過(guò)程中必須遵守?zé)o瘤原則，如果使用電動(dòng)分碎器一定要在封閉密封袋內(nèi)進(jìn)行，減少腫瘤組織細(xì)胞腹盆腔播撒的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前還需與患者及家屬充分溝通各種手術(shù)方式，說(shuō)明使用電動(dòng)分碎器相關(guān)的并發(fā)癥。

3.2 經(jīng)臍手術(shù)刀肌瘤分碎術(shù)標(biāo)本取出

如何將大的標(biāo)本完整、安全快速取出，已成為大家極為關(guān)注的問(wèn)題。中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[12]建議腹腔鏡下實(shí)施子宮(肌瘤)電動(dòng)分碎術(shù)中使用密閉式分碎袋。石宇等[13]將肌瘤裝入專(zhuān)用的密封標(biāo)本袋后使用電動(dòng)分碎，腹盆腔沖洗液中未發(fā)現(xiàn)梭形細(xì)胞或惡性腫瘤細(xì)胞。用于電動(dòng)分碎術(shù)的一次性密閉式分碎袋目前國(guó)內(nèi)尚未普遍使用，價(jià)格也比較昂貴，我們嘗試將標(biāo)本裝入取物袋中，經(jīng)臍部小切口手術(shù)刀肌瘤分碎后取出，觀察組未見(jiàn)標(biāo)本袋撕裂及袋內(nèi)亞甲藍(lán)液體漏出，腹腔鏡檢查腹盆腔及穿刺孔部位未見(jiàn)肌瘤組織碎片。2組術(shù)中出血量、術(shù)后24、48 h疼痛NRS評(píng)分、Hollander切口愈合評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。經(jīng)臍手術(shù)刀肌瘤分碎術(shù)有助于避免醫(yī)源性腫瘤盆腹腔腫瘤種植和轉(zhuǎn)移，保障手術(shù)的安全性。同時(shí)，臍部是人體固有的天然瘢痕，為腹壁最薄弱區(qū)域，經(jīng)臍部小切口取出標(biāo)本，不增加額外的手術(shù)切口，術(shù)后切口位于臍部，腹壁無(wú)明顯手術(shù)瘢痕，美觀，創(chuàng)傷小，更有利于患者身心的恢復(fù)。為減少術(shù)后臍部切口疝的發(fā)生，術(shù)中根據(jù)肌瘤大小和質(zhì)地合理控制切口大小，我們采用縱向切口有利于擴(kuò)大切口與縫合。臍部切口縫合需要一定的手術(shù)技巧，注意解剖分層縫合腹膜、筋膜組織、皮下組織和皮膚重塑臍部外形。觀察組使用的一次性取物袋價(jià)格和對(duì)照組使用的電動(dòng)分碎器收費(fèi)相當(dāng)，結(jié)合本地單病種收費(fèi)情況，2組住院費(fèi)用均未超出單病種費(fèi)用限額。因此，經(jīng)臍手術(shù)刀肌瘤分碎術(shù)在腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)中既可以將標(biāo)本完全取出，又防止腫瘤污染腹盆腔及切口，有助于減少遠(yuǎn)期手術(shù)并發(fā)癥，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。

3.3 經(jīng)臍手術(shù)刀肌瘤分碎術(shù)的手術(shù)技巧

經(jīng)臍手術(shù)刀肌瘤分碎術(shù)經(jīng)臍部取出手術(shù)標(biāo)本和整形縫合臍部是手術(shù)的關(guān)鍵。臍部trocar切口位于臍孔上緣，取標(biāo)本時(shí)可以使用手術(shù)刀銳性向臍部正中縱行切開(kāi)、切口撐開(kāi)器鈍性擴(kuò)大臍部切口，最好充分?jǐn)U大到20～30 mm，將有利于快速分碎肌瘤。合理選擇取物袋的容積，不可蠻力拉拽取物袋，避免破裂，防止標(biāo)本組織外溢。分碎過(guò)程中直視下用手術(shù)刀將肌瘤圓錐形或螺旋形“削蘋(píng)果”式切割成小塊取出，特別要注意手術(shù)刀不要切割損傷取物袋。取出標(biāo)本后，可以暫不縫合臍部切口，重新置入trocar后臨時(shí)使用組織鉗鉗夾臍部切口并加壓紗布，防止漏氣。術(shù)前腹部粘一次性切口保護(hù)膜、經(jīng)臍放置切口保護(hù)套，取標(biāo)本過(guò)程中取物袋圍上紗布均有助于減少切口污染，取出標(biāo)本后需要更換接觸過(guò)標(biāo)本的手術(shù)器械，術(shù)中全程注意無(wú)瘤原則。2組共3例術(shù)后發(fā)生切口疝，我們的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)如下：①正確縫合筋膜缺損，最好在直視下縫合關(guān)閉腹壁各層，直徑>10 mm的切口，特別是因取出標(biāo)本而延長(zhǎng)的切口，腹膜與筋膜層都要縫合，如果縫合不當(dāng)，腹腔內(nèi)網(wǎng)膜或腸管有疝入切口縫隙形成切口疝或造成腸梗阻的可能。②縫合線(xiàn)松緊要適宜，避免張力太大切割腹壁組織，影響切口愈合。③耐心等待腹腔內(nèi)氣體緩慢排凈后再拔除trocar，預(yù)防由于腹腔內(nèi)、外存在壓力差，CO2推動(dòng)網(wǎng)膜或腸管進(jìn)入筋膜缺損處形成切口疝。臍部切口需要逐層縫合腹膜、筋膜、皮下組織，預(yù)防臍疝，皮內(nèi)縫合重塑臍部外形。觀察組手術(shù)時(shí)間、取出標(biāo)本時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)(P<0.05)，可能是因?yàn)樾枰獢U(kuò)大臍部切口，手術(shù)刀分碎以及重塑臍部使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。合理的病例選擇以及隨著醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，克服學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，掌握這一項(xiàng)新技術(shù)，手術(shù)時(shí)間可能會(huì)逐漸縮短。

綜上所述，腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)中使用經(jīng)臍部手術(shù)刀肌瘤分碎術(shù)安全可行，與電動(dòng)肌瘤分碎術(shù)相比，雖然延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和標(biāo)本取出時(shí)間，但腹盆腔及穿刺孔部位無(wú)肌瘤組織碎片殘留，可能有助于減少醫(yī)源性腫瘤種植和轉(zhuǎn)移等術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。