王 帥 敖永強(qiáng) 蔣家好 高 健 林 淼 丁建勇

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032)

胸廓入口處腫瘤主要包括神經(jīng)源性腫瘤、胸腺腫瘤、肺葉尖部占位、異位甲狀腺以及轉(zhuǎn)移瘤。胸廓入口處解剖空間狹小，毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，病變性質(zhì)及臨床表現(xiàn)繁復(fù)多樣，操作空間小，手術(shù)難度較大[1]。傳統(tǒng)手術(shù)方法采用鎖骨上切口、經(jīng)鎖骨切口、后外側(cè)或前外側(cè)切口、胸骨正中劈開(kāi)切口，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多。胸廓入口處腫瘤發(fā)生率低，臨床經(jīng)驗(yàn)有限，此處腫瘤的胸腔鏡手術(shù)鮮有報(bào)道。我科2010年報(bào)道經(jīng)傳統(tǒng)三切口胸腔鏡切除胸廓入口處腫瘤14例[2]，2020年報(bào)道改良劍突下胸腔鏡胸腺切除術(shù)治療局部侵襲性胸腺瘤48例[3]。2020年9月～2021年4月，我們對(duì)6例胸廓入口處腫瘤采用劍突下胸腔鏡手術(shù)切除，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男1例，女5例。年齡33～72歲，平均59.5歲。均為體檢發(fā)現(xiàn)胸廓入口處占位，具體資料見(jiàn)表1。4例有手術(shù)史，分別為胸腺瘤術(shù)后13年、喉癌術(shù)后1年、子宮肌瘤術(shù)后3年、甲狀腺髓樣癌術(shù)后1年半。均行胸部增強(qiáng)CT檢查(圖1)，顯示胸廓入口處腫瘤，增強(qiáng)可見(jiàn)不同程度強(qiáng)化。腫瘤最大徑2～4.5 cm，平均3.25 cm，無(wú)明確心臟大血管侵犯。例4胸部CT顯示合并左上肺3枚腫物，大小分別為1.5、0.4、0.4 cm。均未行腫物穿刺活檢，未進(jìn)行新輔助治療。6例術(shù)前均行腫瘤標(biāo)志物檢查，包括甲胎蛋白(正常值<20 ng/ml)，細(xì)胞角蛋白19片段(正常值<3.3 ng/ml)，癌胚抗原(正常值<5 ng/ml)，胃泌素釋放肽前體(正常值<65.7 pg/ml)，糖類(lèi)抗原125(正常值0～25 U/ml)，糖類(lèi)抗原199(正常值<34 U/ml)，鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(正常值<3.0 ng/ml)。其中2例細(xì)胞角蛋白19片段升高，1例癌胚抗原和胃泌素釋放肽前體升高。術(shù)前告知采用單腔氣管插管人工氣胸劍突下切口及胸骨拉鉤進(jìn)行胸腔鏡腫物切除術(shù)，并簽署正中胸骨劈開(kāi)、前外側(cè)胸壁切開(kāi)及經(jīng)肋間胸腔鏡(多孔胸腔鏡)手術(shù)知情同意書(shū)。

表1 6例胸廓入口處腫瘤患者臨床病理學(xué)特征

1.2 手術(shù)方法

單腔氣管插管，低潮氣量通氣。平臥剪刀位，背部墊高。劍突下切口2 cm置trocar至前縱隔，建立人工氣胸至8 mm Hg，放入胸腔鏡；分別于劍突下切口左右旁開(kāi)約5 cm肋弓下緣各做切口1 cm為操作孔。探查前縱隔內(nèi)均無(wú)粘連，無(wú)積液，未發(fā)現(xiàn)縱隔胸膜和膈肌種植結(jié)節(jié)。明確腫塊位置后，胸骨旁切口0.5 cm，置入胸骨拉鉤，避免損傷乳內(nèi)血管及肋間神經(jīng)，調(diào)整拉鉤將胸骨上抬約2 cm懸吊，見(jiàn)前上縱隔視野較好。向上分離胸腺組織至左無(wú)名靜脈。切開(kāi)縱隔胸膜頂部，切除頸部氣管前脂肪組織。仔細(xì)將胸腺組織沿左無(wú)名靜脈表面剝離。仔細(xì)分離胸廓入口處腫瘤與周?chē)Y(jié)締組織，注意保護(hù)雙側(cè)無(wú)名靜脈、頭臂干、氣管及甲狀腺下靜脈(圖2)，完整切除腫瘤組織和周?chē)窘M織。術(shù)中注意保護(hù)雙側(cè)膈神經(jīng)和重要血管。用標(biāo)本袋經(jīng)劍突下切口取出標(biāo)本并行病理檢查(圖3)。徹底止血后充分膨肺，留置縱隔引流管。

2 結(jié)果

6例手術(shù)均順利完成，無(wú)術(shù)中輸血或中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。手術(shù)及病理結(jié)果見(jiàn)表1。例1～5完整切除全胸腺和腫瘤組織，例6完整切除胸廓入口處腫瘤及周?chē)窘M織。例1術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤疑似累及部分右上肺及膈神經(jīng)，使用直線(xiàn)切割縫合器楔形切除疑似受累肺組織，經(jīng)電鉤刺激膈神經(jīng)無(wú)反應(yīng)后切除部分右側(cè)膈神經(jīng)，術(shù)后病理顯示腫瘤侵犯右側(cè)膈神經(jīng)，腫瘤與右上肺組織粘連。例4因同時(shí)有左上肺占位，切除頸胸交界處腫物后改右側(cè)臥位，重新消毒鋪巾，取左側(cè)第8肋間腋中線(xiàn)1.5 cm觀察孔，第5肋間腋前線(xiàn)3 cm操作孔行左上肺葉切除術(shù)，3枚腫物術(shù)后病理分別為子宮平滑肌瘤肺轉(zhuǎn)移，間質(zhì)纖維組織增生，局部壞死結(jié)節(jié)伴纖維化。6例均切除縱隔分組淋巴結(jié)(2，3a，4組淋巴結(jié))，例4切除第10及11組淋巴結(jié)，淋巴結(jié)病理檢測(cè)均未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。

手術(shù)時(shí)間30～120 min，平均65 min；估計(jì)術(shù)中出血量15～80 ml，平均40 ml；術(shù)后24 h引流量14～150 ml，平均82 ml；術(shù)后2～4 d拔除引流管后出院。術(shù)后疼痛輕，不影響正常生活，無(wú)需藥物止痛。術(shù)后無(wú)遲發(fā)出血、肺部感染、肺不張、胸腔積液、胸腔或縱隔積氣，無(wú)呼吸困難或構(gòu)音障礙、霍納綜合征或上腔靜脈綜合征以及重癥肌無(wú)力等并發(fā)癥。

術(shù)后隨訪(fǎng)1～8個(gè)月，中位數(shù)4個(gè)月，均未訴明顯不適，復(fù)查胸部CT無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

胸廓入口處腫瘤通過(guò)影像學(xué)檢查如CT、MRI、同位素掃描等不難診斷，但類(lèi)型多樣，良惡性術(shù)前難以鑒別，容易侵襲壓迫周?chē)苌窠?jīng)，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及早手術(shù),其位置的特殊性給手術(shù)帶來(lái)挑戰(zhàn)[4]。

胸廓入口可以根據(jù)斜角肌的位置分為前、中、后3個(gè)部分，前、中部適合前路進(jìn)入，后部適合后路進(jìn)入。de Perrot等[5]根據(jù)CT將胸廓入口細(xì)分為5個(gè)區(qū)域。胸廓入口處腫瘤切除的傳統(tǒng)方法可經(jīng)鎖骨上切口、經(jīng)鎖骨入路、經(jīng)胸骨柄入路，少數(shù)巨大腫塊或者有局部侵犯的腫瘤需要經(jīng)胸骨入路、半蛤殼式或天窗入路，以上開(kāi)放手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，創(chuàng)傷都較大，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。部分胸廓入口處腫瘤可以選擇鎖骨上切口，經(jīng)頸部切除胸廓入口處腫瘤可以更好地分離腫物與甲狀腺及喉返神經(jīng)，但是頸部開(kāi)放切口對(duì)縱隔結(jié)構(gòu)顯露不佳，盲目鈍性分離易損傷周?chē)匾M織結(jié)構(gòu)，而且影響美觀。

目前的胸腔鏡手術(shù)多采用肋間切口入路[6]，不僅會(huì)壓迫肋間血管神經(jīng)，對(duì)于近側(cè)胸壁或上縱隔的顯露也不佳；難以實(shí)現(xiàn)腫塊R0切除，且容易損傷心包膈血管、膈神經(jīng)、頭臂干和左右無(wú)名靜脈等。劍突下切口胸腔鏡手術(shù)避免肋間切口，可以很好地解決因壓迫肋間血管神經(jīng)帶來(lái)的疼痛問(wèn)題。通過(guò)胸骨后鈍銳性分離，切開(kāi)縱隔胸膜，聯(lián)合人工氣胸，可以獲得很好的術(shù)野，有助于保護(hù)重要血管神經(jīng)[7]。盡管如此，劍突下切口入路對(duì)于上縱隔的顯露仍有不足，對(duì)于胸廓入口處的腫瘤難以安全完整切除。我們采用胸骨拉鉤方法[3]，抬舉并懸吊胸骨，顯著改善前縱隔術(shù)野，增加前上縱隔的顯露，可以獲得類(lèi)似胸骨正中劈開(kāi)的術(shù)野，且無(wú)需過(guò)大的胸廓內(nèi)CO2正壓，避免術(shù)中血氧過(guò)低、空氣栓塞等情況，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。胸骨拉鉤所需的胸骨旁切口僅約0.5 cm。胸骨拉鉤改善胸廓入口處的顯露，有助于術(shù)中分離，更好地保護(hù)無(wú)名靜脈、頭臂干及氣管。即使發(fā)生術(shù)中出血，也可以迅速中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，經(jīng)劍突下切口入路過(guò)程中的胸骨后分離有助于提高胸骨劈開(kāi)的安全性，縮短開(kāi)胸時(shí)間。

胸廓入口處腫瘤應(yīng)該進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，包括安全性和有效性評(píng)估[1]。手術(shù)安全性評(píng)估包括腦、心、肺、肝、腎功能，甲狀腺功能，激素水平和患者體力活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分，充分評(píng)估患者對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性。手術(shù)有效性評(píng)估包括解剖學(xué)及腫瘤學(xué)評(píng)估。解剖學(xué)評(píng)估包括腫瘤完全切除的可能性及手術(shù)入路選擇。通過(guò)增強(qiáng)CT了解腫瘤的位置、大小及外侵程度，重點(diǎn)評(píng)估腫瘤是否侵犯無(wú)名靜脈、頭臂干、氣管、肺尖、膈神經(jīng)及胸骨、鎖骨。尤其注意腫瘤與甲狀腺、喉返神經(jīng)的關(guān)系。MRI可以輔助評(píng)估腫瘤與周?chē)浗M織的關(guān)系。支氣管鏡、胃鏡可幫助評(píng)估腫瘤是否侵犯或壓迫氣管、食管。如果腫瘤與血管關(guān)系密切，或患者有血管阻塞表現(xiàn)，應(yīng)做多普勒超聲、CTA或MRI，評(píng)估血管受侵位置及長(zhǎng)度。若出現(xiàn)聲音嘶啞等神經(jīng)累及癥狀，應(yīng)行喉鏡及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查評(píng)估神經(jīng)功能。腫瘤學(xué)評(píng)估包括腫瘤轉(zhuǎn)移評(píng)估和術(shù)前病理評(píng)估。術(shù)前應(yīng)行頭顱CT、腹部B超或PET/CT檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)經(jīng)支氣管針吸活檢(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)、B超或CT定位下經(jīng)皮穿刺活檢可以術(shù)前明確病理診斷。術(shù)前充分評(píng)估手術(shù)完整切除的可能性，能完整切除的病灶可以不做術(shù)前穿刺活檢。經(jīng)劍突下切口胸腔鏡手術(shù)只適用于部分胸廓入口處腫瘤，參考其他文獻(xiàn)報(bào)道，我們認(rèn)為其適應(yīng)證為：①M(fèi)asaoka分期為Ⅰ、Ⅱ期和部分高選擇性Ⅲa期胸腺瘤，以及胸廓入口處囊腫，異位甲狀腺，淋巴結(jié)增生或其他良性腫瘤，轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤或部分高選擇性原發(fā)性惡性腫瘤；②腫瘤直徑≤5 cm；③腫瘤與無(wú)名靜脈、頭臂干、氣管、甲狀腺界限清晰易分離。禁忌證為：①術(shù)前檢查提示胸廓入口處腫物侵犯周?chē)鞴伲?jīng)劍突下入路分離困難；②胸膜腔廣泛粘連，合并中、重度慢性阻塞性肺疾?。虎塾行毓钦信_(kāi)、心包部分切除或心臟手術(shù)史。

總之，劍突下切口入路輔以胸骨拉鉤方法進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)可以實(shí)現(xiàn)有選擇的胸廓入口處腫瘤的完整切除，安全，有效。但本研究例數(shù)少，結(jié)論尚需要繼續(xù)積累病例驗(yàn)證。