王世先 楊水法 楊恩明 潘東山 王 飛 黃旭鋒 王俊龍 洪德時(shí) 李 康 林杰斌 楊妙瑩

(廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院泌尿外科，廈門 361021)

對于<2 cm腎結(jié)石,逆行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(retrograde intrarenal stone surgery，RIRS)有良好的效果[1]。但是對于>2 cm腎結(jié)石，特別是下盞結(jié)石，RIRS雖然可以采用，但手術(shù)時(shí)間會明顯延長，取石緩慢，有時(shí)會因?yàn)榉勰┗慕Y(jié)石掩蓋腎盞內(nèi)的結(jié)石導(dǎo)致結(jié)石殘留。此外，腎下盞結(jié)石因彎曲角度過大，輸尿管軟鏡常不易取到，或取石時(shí)間過長，對輸尿管軟鏡損耗過大，導(dǎo)致輸尿管軟鏡壽命縮短。因此，RIRS在處理>2 cm腎結(jié)石有一定的不足[2]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)目前仍然是處理2～3 cm腎下盞結(jié)石的有效方法[3～5]。超微經(jīng)皮腎鏡(super-mini-PCNL，SMP)原本用于<2 cm腎結(jié)石[6，7]，隨著病例的積累及手術(shù)熟練程度的增加，SMP處理2～3 cm腎結(jié)石也成為可能[8]。我們采用前瞻性隨機(jī)對照研究比較我院2018年10月～2020年10月SMP與微造瘺經(jīng)皮腎鏡(mini-percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)處理2～3 cm腎下盞結(jié)石的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(倫理批文號：L201501)。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)與倫理知情同意書。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：2～3 cm腎下盞結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能不全；②出凝血功能障礙；③中度及以上腎積水(因中度及以上腎積水，手術(shù)穿刺難度會明顯降低，術(shù)中及術(shù)后出血量均會明顯減少，與無腎積水的病例不具有對比性)；④結(jié)石位于腎中、上盞；⑤拒絕參與本研究者；⑥不能有效來院隨訪者。 2018年12月～2020年12月入選120例，從隨機(jī)數(shù)字表中選取120個數(shù)字，其中60個奇數(shù)，60個偶數(shù)，將120個數(shù)字按1、2、3、4……重新隨意編排，分別對應(yīng)病人的手術(shù)順序，其中原隨機(jī)數(shù)字表中奇數(shù)行SMP(SMP組)，偶數(shù)行mPNCL(mPNCL組)，2組各60例。男72例，女48例。年齡21～69歲，(43.1±5.9)歲。結(jié)石大小(以CT測量作為最終標(biāo)準(zhǔn))2.0～3.0 cm，(2.52±0.53)cm。均無中、重度積水(腎積水以彩超為準(zhǔn)，輕度腎積水：腎臟形態(tài)無明顯改變，腎實(shí)質(zhì)厚度及回聲正常，集合系統(tǒng)分離1～3 cm；中度腎積水：腎臟體積輕度增大，形態(tài)飽滿，腎實(shí)質(zhì)輕度變薄，腎盂腎盞明顯擴(kuò)張，腎集合系統(tǒng)分離3～4 cm；重度腎積水：腎臟體積增大，形態(tài)失常，腎實(shí)質(zhì)明顯變薄或不能顯示，整個腎臟均為液性暗區(qū)，腎集合系統(tǒng)分離4 cm以上)。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

120例均排除出血性疾病，嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、泌尿道感染的患者均術(shù)前控制良好再安排手術(shù)。

1.2.1 SMP手術(shù)方法 全麻，先取膀胱截石位。輸尿管硬鏡逆行插管留置F5輸尿管導(dǎo)管，接持續(xù)注水并導(dǎo)尿。翻身取俯臥位，在彩超引導(dǎo)下取合適的目標(biāo)盞為穿刺盞，用16G穿刺針穿刺目標(biāo)盞，見清亮尿液流出，表明穿刺成功。留置頭端J型金屬導(dǎo)絲，穿刺點(diǎn)做一4 mm切口，沿導(dǎo)絲依次使用F10、F14擴(kuò)張器擴(kuò)張至F14，留置F14外鞘，插入SMP腎鏡觀察集合系統(tǒng)并尋找結(jié)石。采用200 μm鈥激光碎石，碎石功率為10～20 W。術(shù)中將結(jié)石擊碎為<3 mm碎片，通過輸尿管導(dǎo)管沖水聯(lián)合外鞘內(nèi)壁的沖水在鏡體前端形成的渦流，將結(jié)石碎片經(jīng)鏡鞘沖出。碎石結(jié)束后，不留置腎造瘺管及雙J管。術(shù)后第3天行KUB檢查、1個月行CT檢查有無結(jié)石殘留(無結(jié)石殘留定義為結(jié)石清除干凈)。

1.2.2 mPCNL手術(shù)方法 麻醉方法、輸尿管逆行插管、彩超定位與SMP均相同。不同之處在于mPCNL擴(kuò)張至F16，留置F16操作套管后，置入李遜鏡檢查集合系統(tǒng)觀察結(jié)石，采用550 μm鈥激光在10～20 W能量下將結(jié)石擊碎為直徑<4 mm小結(jié)石并以沖水渦流沖出。仔細(xì)檢查無結(jié)石殘留。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F5號雙J管1根。留置F14號腎造瘺管。術(shù)后第3天復(fù)查KUB，1個月復(fù)查CT明確結(jié)石是否清除干凈。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(病人取俯臥位消毒完畢至切口縫合完畢)、血紅蛋白下降值(術(shù)前和術(shù)后即刻行血常規(guī)血紅蛋白的差值)、遲發(fā)性出血(引流管出血量超過100 ml/h)、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：病人體力恢復(fù)良好，正常進(jìn)食及下地活動，各引流管均已經(jīng)拔除)、術(shù)后發(fā)熱(術(shù)后1周內(nèi)體溫>38.5 ℃)、住院費(fèi)用、一次性結(jié)石清除率(一次性結(jié)石清除：術(shù)后1個月2 mm CT掃描未見結(jié)石)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

SMP組比mPCNL組手術(shù)時(shí)間長，但術(shù)中出血較少、術(shù)后住院時(shí)間較短(P<0.05)，2組一次性結(jié)石清除率、遲發(fā)性出血發(fā)生率、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率差異無顯著性 (P>0.05)，見表2。遲發(fā)性出血4例：SMP組1例(術(shù)后第2天下地活動時(shí)突然出現(xiàn)肉眼血尿，1 h內(nèi)血尿約200 ml)，mPCNL組3例[1例術(shù)后當(dāng)天 1 h內(nèi)引流管出血約300 ml；1例術(shù)后第7天(出院后第2天)30 min引流管出血250 ml；1例術(shù)后第14天(出院后第9天)1 h內(nèi)血尿約300 ml]，均通過三腔導(dǎo)尿管持續(xù)沖洗，臥床休息及抗感染、止血治療，未再出血。6例術(shù)后發(fā)熱均采用加強(qiáng)抗感染后體溫恢復(fù)正常。120例隨訪3個月，結(jié)石完全清除，均未見復(fù)發(fā)。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

PCNL目前仍然是處理大而復(fù)雜腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，mPNCL與SMP是在PCNL的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。由于RIRS技術(shù)的發(fā)展，對于2～3 cm腎中、上盞結(jié)石，目前更適合采用RIRS。因RIRS不易到達(dá)腎下盞，對于腎下盞結(jié)石，RIRS因彎曲角度過大，一方面常常無法探及結(jié)石，另一方面對輸尿管軟鏡的損耗過大，導(dǎo)致輸尿管軟鏡的壽命縮短，因此，RIRS在處理腎下盞結(jié)石有明顯的不足[10]。對于2～3 cm腎下盞結(jié)石，采用mPNCL、SMP仍然是目前的主流方法[11]，二者原理相似，二者相比RIRS取石會更快[12]。mPCNL處理包括未成年人在內(nèi)2～3 cm腎結(jié)石的療效已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可[13～15]，操作通道通常為F16～F18，但因?yàn)榇┐滩课辉谘┴S富的腎臟上，仍有病人出血較多。SMP與mPCNL手術(shù)原理相似，主要區(qū)別如下。①操作通道：mPNCL的操作通道是F16，SMP的操作通道是F14。②碎石工具：mPNCL可能采用550 μm鈥激光或者氣壓彈道超聲碎石桿，SMP采用是200 μm鈥激光或者更細(xì)的氣壓彈道碎石探桿。③術(shù)后引流不同。SMP不放置腎造瘺管及雙J管，即所謂的無管化，mPCNL需要常規(guī)放置腎造瘺管與雙J管。

3.1 SMP處理2～3 cm腎結(jié)石的優(yōu)勢

SMP原本僅適用于<2 cm的腎結(jié)石[16，17]，隨著臨床醫(yī)生手術(shù)熟練程度的增加，越來越多用于2～3 cm腎結(jié)石的報(bào)道[18，19]。本研究結(jié)果顯示2種方法處理2～3 cm腎下盞結(jié)石均有效，SMP較mPNCL有優(yōu)勢的地方主要表現(xiàn)在：①出血少。因?yàn)镾MP穿刺通道更細(xì)，對mPNCL的腎臟的損害更小，更不易出血，可以保證視野的清晰及生命征的穩(wěn)定，可以保證在手術(shù)時(shí)間較長的情況下手術(shù)的安全，并且超微的穿刺通道會導(dǎo)致遲發(fā)性出血的發(fā)生率更低，2組遲發(fā)性出血共4例，經(jīng)過臥床休息均治愈，未輸血，也未行介入栓塞止血。SMP組術(shù)中血紅蛋白下降(3.3±1.5)g/L，明顯低于mPNCL組(5.1±1.6)g/L(P<0.05)。②術(shù)后無管化[8，20]。術(shù)后不需要放置雙J管及腎造瘺管，我們采用SMP處理腎結(jié)石，因?yàn)檩斈蚬軆?nèi)無結(jié)石及狹窄等，術(shù)中只要無結(jié)石進(jìn)入輸尿管內(nèi)，術(shù)后均不需要放置雙J管，同時(shí)因?yàn)榇┐掏ǖ纼H有F14，對腎臟的損害小，穿刺通道出血的可能性更小，術(shù)后不需要放置腎造瘺管。③術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短。SMP術(shù)后病人因?yàn)槟I臟穿刺通道小，不放置腎造瘺管，術(shù)中沖洗水壓小，術(shù)后可以盡快下床活動，進(jìn)快進(jìn)食從而更早恢復(fù)腸道功能，病人精神狀態(tài)恢復(fù)快，可以加速康復(fù)，盡快出院，縮短住院時(shí)間。SMP組住院(3.6±1.1)d，較mPCNL(5.2±1.3)d明顯縮短，主要原因是病人恢復(fù)快，可以盡快下地和進(jìn)食，縮短住院時(shí)間。

3.2 SMP處理2～3 cm腎結(jié)石的不足之處

①手術(shù)時(shí)間延長：SMP因?yàn)榇┐掏ǖ栏?xì)，無法采用超聲碎石清石系統(tǒng)，導(dǎo)致碎石效率低，取石慢，需要靠從輸尿管導(dǎo)管與腎造瘺管聯(lián)合沖水形成的渦流將水沖出，取石效率慢，視野小，尋找結(jié)石慢，手術(shù)時(shí)間明顯延長。SMP組手術(shù)時(shí)間(49.5±6.3)min，較mPNCL組(35.6±5.7)min明顯延長(t=12.651,P=0.000)。②視野要求更高。SMP視野小，術(shù)中出血會導(dǎo)致視野更為模糊，不易找到結(jié)石。術(shù)中一旦出血較多，因沖水的壓力較小，很容易導(dǎo)致視野模湖，給手術(shù)帶來很大的難度，對穿刺與擴(kuò)張的精確度均要求較高。

3.3 2種手術(shù)方法比較

本研究結(jié)果顯示2種手術(shù)方法在一次性結(jié)石清除率、術(shù)后遲發(fā)性出血及術(shù)后并發(fā)感染方面差異無顯著性(P>0.05)。為提高一次性結(jié)石清除率，降低手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，Gao等[21]認(rèn)為將mPNCL或者SMP與RIRS聯(lián)合起來，對于鹿角形結(jié)石可以明顯提高一次性結(jié)石清除率。也可采用可視性穿刺通道，盡可能減少因穿刺通道的偏斜導(dǎo)致擴(kuò)張時(shí)穿刺通道丟失，增加術(shù)中及術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[22，23]。

綜上所述，mPNCL與SMP 2種方法處理2～3 cm腎下盞結(jié)石均有效。在mPNCL技術(shù)越來越成熟的情況下，日益發(fā)展起來的SMP更加微創(chuàng)，對術(shù)者要求更高，但是更加有利于病人。與mPCNL比較，SMP術(shù)中及術(shù)后出血均明顯減少，術(shù)后無管化可以加速病人的康復(fù)及出院，但是操作通道的變細(xì)，意味著手術(shù)時(shí)間的延長及對穿刺及擴(kuò)張的精度要求也更高。臨床上應(yīng)根據(jù)病人的病情選擇合適的手術(shù)方式，也可以根據(jù)術(shù)中的情況靈活更換手術(shù)方式，在安全的前提下以盡可能取凈結(jié)石、保留腎功能為最高原則。