原麗科 許 露 黃 蓉 田 松 肖尚杰 朱小春

(廣東省婦幼保健院新生兒外科，廣州 511400)

食管閉鎖合并腹腔消化道畸形是復(fù)雜嚴(yán)重的先天畸形，臨床處理困難，病死率高[1]，目前多采用分期手術(shù)[2]。對(duì)于生命體征穩(wěn)定者，分期手術(shù)不僅增加住院費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，還可因Ⅰ期手術(shù)并發(fā)癥影響Ⅱ期手術(shù)[3]。新生兒胸腔鏡或腹腔鏡手術(shù)已被證實(shí)是安全可行的[4,5]，而胸、腹腔鏡同期手術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道較少。我院2020年收治3例早產(chǎn)低體重兒食管閉鎖(Ⅲ型)合并腹腔消化道畸形，同期行胸、腹腔鏡手術(shù)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

例1，男，孕25周Ⅲ級(jí)超聲示“胎兒小腸擴(kuò)張聲像，考慮小腸梗阻”，出生孕周32+6，因“胎兒窘迫”產(chǎn)鉗娩出，出生時(shí)羊水Ⅰ度渾濁，量多，Apgar評(píng)分9-10-10分，出生體重1640 g。生后轉(zhuǎn)入新生兒外科，查體見口吐白沫，胃管置入困難，床邊經(jīng)胃管注入1 ml碘海醇注射液后拍胸腹片示食管上端閉鎖平T4水平，胃泡及十二指腸遠(yuǎn)端充氣增多，余腹部腸管充氣減少(圖1A)。術(shù)前診斷：食管閉鎖(Ⅲ型)，十二指腸閉鎖？空腸閉鎖？早產(chǎn)兒，低出生體重兒。

例2，男，孕26周Ⅲ級(jí)超聲示羊水過多，胎兒未見結(jié)構(gòu)異常，出生孕周36+5，順產(chǎn)，出生時(shí)羊水清，量多，Apgar評(píng)分9-10-10分，出生體重2100 g。生后因早產(chǎn)轉(zhuǎn)入新生兒科，逐漸出現(xiàn)口吐白沫伴氣促，胃管置入困難，行食管造影見食管上端閉鎖平T4水平，腹部呈雙泡征改變，余小腸及直腸未見充氣(圖2A)。術(shù)前診斷：食管閉鎖(Ⅲ型)，十二指腸閉鎖，早產(chǎn)兒，低出生體重兒。

例3，男，試管嬰兒，孕24周Ⅲ級(jí)超聲示“胎兒腹部雙泡征聲像”，出生孕周36+4，因“胎兒窘迫”剖宮產(chǎn)娩出，出生時(shí)羊水清，量多，Apgar評(píng)分8-9-9分，出生體重1500 g。生后轉(zhuǎn)入新生兒外科，查體見肛門閉鎖，胃管置入困難，行食管造影見食管上端閉鎖平T3水平，腹部見雙泡征，余小腸及直腸未見充氣。術(shù)前診斷：食管閉鎖(Ⅲ型)，十二指腸閉鎖，肛門閉鎖，早產(chǎn)兒，低出生體重兒。

3例術(shù)前均完善重要臟器(頭顱、心臟、泌尿系、肝膽脾)超聲，胸部增強(qiáng)CT等檢查，均未見重要臟器結(jié)構(gòu)畸形。術(shù)前予低流量吸氧、口腔留置吸痰管持續(xù)低負(fù)壓吸引、抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。

1.2 方法

氣管插管全麻下手術(shù)。仰臥位，纖維支氣管鏡檢查瘺口位置及氣管發(fā)育情況，3例瘺口均位于氣管隆凸上方0.5～1 cm，支氣管鏡引導(dǎo)下將2.5#氣管插管插入左側(cè)支氣管行單肺通氣。①左側(cè)臥位，行胸腔鏡食管氣管瘺結(jié)扎+食管端端吻合術(shù)：于右肩胛下角做5 mm切口，置入5 mm trocar及0°鏡頭，建立氣胸，CO2流量3 L/min，壓力4 mm Hg；于右腋中線腋下、右腋后線第7肋間分別做3 mm切口，置入3 mm trocar及操作器械(圖1B)。顯露并游離奇靜脈，用1號(hào)絲線結(jié)扎奇靜脈2道，中間斷開。于迷走神經(jīng)旁游離出遠(yuǎn)端瘺管，用4號(hào)絲線于瘺管根部結(jié)扎，用5-0可吸收線于該結(jié)扎線遠(yuǎn)端縫扎。在胃管導(dǎo)引下找到食管近端盲端，分離鉗測(cè)量?jī)啥司嚯x，例1、2、3兩端距離分別為2.1 cm、3.0 cm(圖2B)、2.0 cm。逐步游離松解食管近端，至兩端可靠攏縫合，剪開食管近端盲端及食管遠(yuǎn)端，用5-0可吸收縫線間斷縫合兩端食管壁全層，縫合后胃管可活動(dòng)。退氣管插管至主氣管，注水入胸腔未見氣泡冒出，證實(shí)無氣管瘺。沖洗胸腔，經(jīng)右側(cè)腋后線切口置入12號(hào)胸腔引流管至吻合口附近，縫線固定。逐層關(guān)閉3個(gè)切口。②取仰臥位，重新消毒鋪巾，行腹腔鏡手術(shù)：經(jīng)臍左下做5 mm縱切口，置入5 mm trocar及0°鏡頭，建立氣腹，壓力8 mm Hg，流量3 L/min，在左上腹、右中腹各做3 mm切口，置入3 mm trocar為操作通道(圖1C)。腹腔鏡探查明確梗阻部位及梗阻原因：例1空腸隔膜閉鎖行空腸隔膜切除縱切橫縫術(shù)：經(jīng)腹壁縫針懸吊空腸近端[6]，縱行剪開梗阻點(diǎn)近遠(yuǎn)端，找到隔膜，切除大部分隔膜，5-0可吸收線連續(xù)交鎖外翻縫合全層腸壁。例2十二指腸閉鎖(圖2C)行十二指腸菱形吻合術(shù)[6]：懸吊十二指腸梗阻近端，橫行剪開近端，縱行剪開遠(yuǎn)端，5-0可吸收線分別連續(xù)交鎖全層縫合后壁及前壁，呈菱形吻合。例3十二指腸閉鎖行十二指腸菱形吻合術(shù)，經(jīng)腹腔鏡定位橫結(jié)腸體表位置后取上腹部橫切口約1.5 cm，提出橫結(jié)腸行雙腔造口術(shù)。

圖1 例1資料：A.術(shù)前造影示食管閉鎖及空腸梗阻；B.胸腔鏡左側(cè)臥位及切口標(biāo)記：C.腹腔鏡仰臥位及切口標(biāo)記；D.術(shù)后14 d造影示食管吻合口通暢，空腸近端擴(kuò)張，遠(yuǎn)端小腸充氣 圖2 例2資料：A.術(shù)前造影示食管閉鎖及十二指腸梗阻；B.食管閉鎖；C.十二指腸閉鎖；D.術(shù)后7 d造影示吻合口通暢，小腸充氣均勻

術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度(satruation of pulse oxygen,SpO2)及腦氧飽和度(cerebral oxygen saturation,cSO2)，每30分鐘測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓鏢pO2<85%或CO2分壓(PaCO2)>80 mm Hg時(shí)手術(shù)暫停并停止充氣，麻醉師調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，待SpO2>90%及PaCO2<80 mm Hg后繼續(xù)手術(shù)。

2 結(jié)果

例1，出生第2天手術(shù)，手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)3 h 20 min，其中胸腔鏡1 h 35 min，腹腔鏡1 h 10 min，術(shù)間準(zhǔn)備35 min，手術(shù)順利，術(shù)中出血3 ml。術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣7天。術(shù)后留置胃管持續(xù)引流綠色消化液，禁食，術(shù)后14天行上消化道造影(圖1D)示食管吻合口通暢，空腸近端擴(kuò)張，對(duì)比劑通過緩慢，遠(yuǎn)端小腸可見充氣，造影后經(jīng)留置胃管鼻飼喂養(yǎng)，初始奶量5 ml/3 h，6天奶量增加至30 ml/3 h，改經(jīng)口喂養(yǎng)，出院。出院后經(jīng)口喂養(yǎng)無吞咽困難，分別于術(shù)后2、3、6、12個(gè)月復(fù)查食管造影，吻合口通暢。隨訪16個(gè)月，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡無差異。

例2，出生第3天手術(shù)，手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)3 h 30 min，其中胸腔鏡1 h 30 min，腹腔鏡1 h 20 min，術(shù)間準(zhǔn)備40 min，手術(shù)順利，術(shù)中出血10 ml。術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣3天。術(shù)后24小時(shí)經(jīng)胃管恒速泵入[7]5%葡萄糖水4 ml/3 h，第2天改全奶4 ml/3 h恒速泵入，此后奶量每日增加4 ml/3 h，術(shù)后7天行食管造影(圖2D)示食管吻合口通暢，改經(jīng)口喂養(yǎng)，2天后奶量增至30 ml/3 h，出院。術(shù)后6周吞咽困難，復(fù)查食管造影示吻合口狹窄(2 mm)，行DSA下食管吻合口狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)。分別于術(shù)后2、3、6、12個(gè)月復(fù)查食管造影，吻合口通暢，吞咽正常。隨訪14個(gè)月，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡無差異。

例3，出生第2天手術(shù)，手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)4 h，其中胸腔鏡1 h 40 min，術(shù)中一次SpO2<85%，急查血?dú)釶aCO285 mm Hg，暫停手術(shù)及調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)后SpO2恢復(fù)至90%以上繼續(xù)手術(shù)，腹腔鏡1 h 20 min，橫結(jié)腸造口術(shù)30 min，術(shù)間準(zhǔn)備30 min，術(shù)中出血20 ml，輸注同型紅細(xì)胞0.5 U。術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣5天。術(shù)后留置胃管持續(xù)引流綠色消化液，禁食，3天造口排氣排便，7天復(fù)查食管造影吻合口通暢，腹部腸管充氣均勻，開始鼻飼喂養(yǎng)，初始奶量3 ml/3 h，10天奶量增加至30 ml/3 h，改經(jīng)口喂養(yǎng)，出院。出院后經(jīng)口喂養(yǎng)無困難，分別于術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月復(fù)查食管造影，吻合口通暢。4月齡行后矢狀入路肛門成形術(shù)，7月齡行橫結(jié)腸造瘺還納術(shù)。隨訪16個(gè)月，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡無差異。

3 討論

隨著腔鏡技術(shù)和器械的發(fā)展、麻醉技術(shù)的不斷提高，胸、腹腔鏡手術(shù)已逐漸應(yīng)用于新生兒甚至早產(chǎn)兒[8,9]。腔鏡手術(shù)提供了放大視野，便于多方位觀察，但早產(chǎn)低體重兒各器官未發(fā)育完全，胸、腹腔空間小，麻醉、護(hù)理及手術(shù)操作難度加大。

食管閉鎖約3%～6%合并十二指腸閉鎖[10]，食管閉鎖合并十二指腸閉鎖目前手術(shù)方式仍存在爭(zhēng)議，谷一超等[11]認(rèn)為分期手術(shù)安全可行，先行胸腔鏡食管吻合術(shù)，1周后行腹腔鏡十二指腸吻合術(shù)；Panda等[3]認(rèn)為分期手術(shù)可改善患兒肺功能、腹脹等，Ⅱ期手術(shù)應(yīng)在Ⅰ期手術(shù)48 h之后進(jìn)行，但同期手術(shù)又可減少兩次手術(shù)之間并發(fā)癥的相互影響。隨著麻醉及手術(shù)技術(shù)的不斷提高，胸、腹腔鏡可否同期手術(shù)是目前臨床面臨的挑戰(zhàn)。Iacona等[8]報(bào)道胸腔鏡食管吻合術(shù)最低體重為1025 g，Kay等[12]報(bào)道腹腔鏡腸閉鎖手術(shù)最低體重為1350 g，本組胸、腹腔鏡同期手術(shù)最低體重為1500 g，3例術(shù)前生命體征穩(wěn)定，手術(shù)均由有百臺(tái)以上早產(chǎn)低體重兒腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師完成，故我們認(rèn)為早產(chǎn)低體重兒同期胸、腹腔鏡手術(shù)是可行的。

胸腔鏡手術(shù)中麻醉氣道管理很重要。常規(guī)氣管插管及間歇正壓通氣導(dǎo)致氧氣通過食管氣管瘺管漏入胃中，引起腹脹，且肺組織通氣后胸腔鏡空間縮小，不利于手術(shù)操作；單肺通氣更利于手術(shù)操作。早產(chǎn)低體重兒?jiǎn)畏瓮怆y度大，反復(fù)插管可引起支氣管黏膜損傷，造成術(shù)后撤機(jī)困難。目前食管閉鎖術(shù)前是否常規(guī)使用支氣管鏡尚無定論[13]，Knottenbelt等[14]的研究表明，術(shù)前行支氣管鏡可評(píng)估食管氣管瘺的位置、大小，并排除多個(gè)食管氣管瘺，此外還可引導(dǎo)氣管插管單肺通氣，但目前多數(shù)研究[13]均未提及術(shù)前是否使用支氣管鏡檢查。對(duì)于早產(chǎn)低體重兒，我們建議纖維支氣管鏡引導(dǎo)下操作，可減少反復(fù)插管對(duì)氣管黏膜的損傷，還可以明確插管位置，避免遺漏瘺口。新生兒胸、腹膜CO2通透性高，腔鏡手術(shù)易引起高碳酸血癥，Tytgat等[15]的研究顯示新生兒胸腔鏡手術(shù)時(shí)CO2壓力為5 mm Hg可引起可逆性高碳酸血癥、酸中毒及cSO2下降；Stolwijk等[16]的研究表明cSO2變化還與低血紅蛋白、平均動(dòng)脈壓下降及高吸入氧濃度(FiO2)有關(guān)，麻醉醫(yī)師及時(shí)干預(yù)后cSO2可恢復(fù)正常。cSO2下降對(duì)新生兒腦發(fā)育的影響目前尚不清楚，但維持足夠的動(dòng)脈氧合可能是預(yù)防腦損傷的關(guān)鍵[17]。本組3例術(shù)中監(jiān)測(cè)cSO2波動(dòng)幅度在10%以內(nèi)，術(shù)后分別隨訪16、14、16個(gè)月，發(fā)育與同齡人相近。術(shù)中血?dú)饪山邮艿腜aCO2上限目前還未確定，張維智等[17]的研究顯示允許性高碳酸血癥(PaCO260～80 mm Hg)用于胸腔鏡食管閉鎖可明顯降低新生兒氣胸發(fā)生率，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及PaO2無明顯影響。本組例3胸腔鏡術(shù)中1次SpO2下降伴PaCO2>80 mm Hg，及時(shí)暫停手術(shù)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)糾正。我們建議術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)cSO2及血?dú)狻?/p>

食管閉鎖術(shù)前誤吸及食管氣管瘺引起的肺部感染、單肺通氣術(shù)后肺部改變等，導(dǎo)致術(shù)后大部分需要呼吸機(jī)輔助通氣，但使用時(shí)間目前尚無統(tǒng)一意見。術(shù)后拔管時(shí)間取決于患兒胎齡、體重、合并畸形、一般情況、手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間、食管吻合口張力等，早產(chǎn)兒因肺部發(fā)育不成熟，術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間更長(zhǎng)[14]，Patil等[18]認(rèn)為食管閉鎖術(shù)后早期呼吸支持48 h可避免吻合口損傷，防止術(shù)后呼吸窘迫及保證組織氧供。本組3例均為本院出生，生后呼吸穩(wěn)定，食管閉鎖及時(shí)診斷，早期清理呼吸道，術(shù)前無重癥肺炎，術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣7、3、5 d順利撤機(jī)，予低流量吸氧過度后停氧。與足月兒相比，早產(chǎn)低體重兒應(yīng)更注重圍手術(shù)期呼吸道管理。

隨著新生兒加速康復(fù)外科的發(fā)展，早產(chǎn)低體重兒十二指腸梗阻術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已被證實(shí)有助于術(shù)后腸道功能恢復(fù)且不增加并發(fā)癥發(fā)生率[19]；食管閉鎖術(shù)后喂養(yǎng)方案目前報(bào)道不一，Khademi等[20]認(rèn)為食管閉鎖術(shù)后早期喂養(yǎng)可提高喂養(yǎng)耐受性及縮短平均住院日，建議術(shù)后48 h即可根據(jù)患兒情況喂養(yǎng)。本研究例2術(shù)后24 h開始鼻飼喂養(yǎng)，7 d經(jīng)口喂養(yǎng)，無食管及十二指腸吻合口漏發(fā)生。鑒于本研究病例有限，食管閉鎖合并十二指腸梗阻同期手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有待大樣本多中心研究進(jìn)一步評(píng)估。

綜上，本組3例結(jié)果顯示，在麻醉和手術(shù)技術(shù)成熟的單位，早產(chǎn)低體重兒行胸、腹腔鏡同期手術(shù)是可行的，但尚需大樣本結(jié)果驗(yàn)證。