腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究

杜憲，高艷平，朱宏巖

(蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院麻醉科，張家港 215600)

隨著腹腔鏡在臨床上廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的手術(shù)在腹腔鏡下完成。腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)是治療結(jié)腸癌的有效措施，盡管腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小于開放性手術(shù)，但手術(shù)后疼痛仍較為劇烈，對(duì)患者預(yù)后影響較大[1-2]。術(shù)后疼痛影響患者舒適性，患者手術(shù)結(jié)束后常因疼痛不敢咳嗽甚至深呼吸，加之患者術(shù)后臥床則更易增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。另外，術(shù)后疼痛會(huì)影響術(shù)后早期下床活動(dòng)，而臥床會(huì)增加胃腸道功能的恢復(fù)，這對(duì)腹部手術(shù)后的患者是十分不利的[5]。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能改善患者圍術(shù)期體驗(yàn)，同時(shí)還能預(yù)防肺部并發(fā)癥和胃腸道并發(fā)癥[6]。隨著超聲技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的逐步應(yīng)用，神經(jīng)阻滯技術(shù)也不斷普及。目前，有多種神經(jīng)阻滯方式用于腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，腹橫肌平面阻滯是常見的腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式之一，其鎮(zhèn)痛效果也已被證實(shí)[7-9]。腰方肌阻滯則是一種較新型的神經(jīng)阻滯方式，起初用于剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛，但用于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究尚少。目前尚未見腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果對(duì)比研究。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月～2021年1月擬于我院行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的患者共120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為腰方肌阻滯組(quadratus lumborum block group, Q組)和腹橫肌平面阻滯組(transversus abdominis plane block group, T組)，每組各60例患者。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡48～75歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists， ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)18.5～27.9 kg/m2，擬行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，同意參與本試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)為:合并嚴(yán)重心肺功能障礙或肝腎功能異常，凝血功能異常，局部麻醉藥過(guò)敏，神經(jīng)阻滯禁忌證，有藥物濫用，意識(shí)不清等不適宜參與本研究者的狀況。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法

患者術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h，不給予麻醉前藥物?；颊呷胧液箝_放外周靜脈通路，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液500 ml。詢問患者禁食水情況和藥物過(guò)敏史，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、血氧飽和度。面罩通氣實(shí)施給氧去氮并于局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管，用于監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和抽取外周動(dòng)脈血進(jìn)行術(shù)中血?dú)鈾z測(cè)。于麻醉誘導(dǎo)前再次詢問患者患者術(shù)前禁食水情況和藥物過(guò)敏史，確認(rèn)無(wú)誤后依據(jù)患者分組情況實(shí)施腰方肌阻滯或腹橫肌平面阻滯后開始誘導(dǎo)。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、 舒芬太尼0.4 μg/kg、 順阿曲庫(kù)銨0.1～0.2 mg/kg， 手控通氣5 min后行氣管內(nèi)插管。確認(rèn)導(dǎo)管位置和深度后轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣。靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、順阿曲庫(kù)銨0.15(mg/kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·h)進(jìn)行麻醉維持。將體位調(diào)整為頭低腳高位行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，用于術(shù)中補(bǔ)液及中心靜脈壓測(cè)量。術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管送復(fù)蘇室，并連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)。

1.3.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

使用PCIA實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛，于患者離開復(fù)蘇室后開啟鎮(zhèn)痛泵。向患者及其家屬交代鎮(zhèn)痛泵使用方法，如有疑問可撥打電話聯(lián)系本科室醫(yī)生。鎮(zhèn)痛泵藥物配伍方案如下：舒芬太尼100 μg、阿扎司瓊10 mg，加0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)如下：背景速率2 ml/h，按壓劑量2 ml/次，鎖定時(shí)間30 min。若患者術(shù)后疼痛數(shù)字評(píng)分(numerical rating scale, NRS)仍>3分，則靜脈注射哌替啶50 mg行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛[1]。

1.3.3 神經(jīng)阻滯方法

Q組患者行腰方肌阻滯，患者平臥，略墊高一側(cè)腰部。超聲線陣探頭(6～14 MHz)置于髂嵴與肋緣之間后緩慢移至腋中線，此時(shí)可清晰顯影腹內(nèi)斜肌，隨后緩慢向頭側(cè)傾斜探頭，清晰顯影腰方肌。采用平面內(nèi)進(jìn)針法將神經(jīng)刺激針緩慢穿刺至腰方肌表面，全程均于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。穿刺針到達(dá)腰方肌表面后先注射2 ml生理鹽水確認(rèn)針尖位置，回抽無(wú)血、無(wú)氣、無(wú)液體后注射0.25%羅哌卡因20 ml[1]。

T組患者行腹橫肌平面阻滯，患者平臥，觸及髂嵴和肋緣后將超聲線陣探頭(6～14 MHz)放置于兩者在腋前線的交界處。由近端向遠(yuǎn)端緩慢移動(dòng)超聲探頭，確認(rèn)腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹內(nèi)斜肌層次，采用平面內(nèi)進(jìn)針法將神經(jīng)刺激針緩慢穿刺至腹橫肌平面，全程均于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。穿刺針到達(dá)腹橫肌平面后先注射2 ml生理鹽水確認(rèn)針尖位置，回抽無(wú)血、無(wú)氣、無(wú)液體后注射0.25%羅哌卡因20 ml[1]。

1.4 觀察指標(biāo)

所有結(jié)局指標(biāo)均由我科不清楚試驗(yàn)分組的麻醉醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估、記錄。使用數(shù)字評(píng)價(jià)量表NRS評(píng)價(jià)兩組患者麻醉后復(fù)蘇室(postanesthesia care unit, PACU)內(nèi)、術(shù)后2h、8h、24h疼痛程度，并使用Bruggrmann 舒適評(píng)分(Bruggrmann comfort scale, BCS)評(píng)價(jià)患者術(shù)后咳嗽、深呼吸時(shí)的舒適度。NRS評(píng)分方法[10]：將一條直線等分為10份， 采用0～10表示疼痛程度， 0分為無(wú)痛， 10分為劇痛； BCS評(píng)分方法[11]： 持續(xù)疼痛(0分)； 安靜時(shí)無(wú)痛， 深呼吸、 咳嗽時(shí)較疼痛(1分)；平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛(2分)；深呼吸時(shí)無(wú)痛(3分)；咳嗽時(shí)無(wú)痛(4分)。使用改良Bromage評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能。Bromage評(píng)分方法[12]：無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯(0級(jí))；無(wú)法抬腿(1級(jí))；無(wú)法彎曲膝部(2級(jí))；無(wú)法彎曲踝關(guān)節(jié)(3級(jí))。記錄術(shù)后24 h內(nèi)兩組患者PCIA按壓次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率以及術(shù)后惡心嘔吐(postoperation nausea and vomiting, PONV)、頭暈、下肢運(yùn)動(dòng)阻滯(Bromage≥2級(jí))等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

本研究納入患者120例， 每組各60例患者。Q組2例患者于術(shù)前要求退出本研究，另有2例患者因神經(jīng)阻滯過(guò)程中出現(xiàn)眩暈等局麻藥中毒癥狀，故未繼續(xù)實(shí)施神經(jīng)阻滯。T組1例患者因不愿配合評(píng)估BCS評(píng)分故要求退出本研究，1例患者術(shù)前要求退出，另有2例患者因術(shù)畢送ICU無(wú)法評(píng)估結(jié)局指標(biāo)，故退出本研究。最終納入患者112例，每組各56例。Q組患者平均年齡(52.2±6.0)歲，T組患者平均年齡 (53.8±6.5)歲。Q組男性33例、 女性23例；T組男性37例、女性19例。兩組患者年齡、性別、ASA分級(jí)等一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組NRS評(píng)分比較

兩組患者PACU內(nèi)NRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Q組患者術(shù)后2 h、8 h、24 h NRS評(píng)分均顯著低于T組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后NRS評(píng)分比較

2.3 兩組Bromage評(píng)分比較

Q組患者PACU內(nèi)、術(shù)后2 h、8 h、24 h Bromage評(píng)分顯著高于T組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組BCS評(píng)分比較

Q組患者PACU內(nèi)、術(shù)后2h、8h、24h BCS評(píng)分顯著高于T組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛、不良反應(yīng)發(fā)生率比較

Q組患者PCIA按壓次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率均顯著低于T組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Q組患者術(shù)后24 h內(nèi)PONV、頭暈發(fā)生率顯著低于T組患者，但下肢運(yùn)功阻滯發(fā)生率則顯著高于T組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表3 兩組患者術(shù)后Bromage評(píng)分比較

表4 兩組患者術(shù)后BCS評(píng)分比較

表5 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生率比較或n(%)]

3 討 論

腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后疼痛明顯，常需術(shù)后鎮(zhèn)痛才可耐受。術(shù)后鎮(zhèn)痛種類較多，例如硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛等諸多方法。然而，各類鎮(zhèn)痛方式均有弊端，例如硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能影響較大且極有可能導(dǎo)致尿潴留等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后康復(fù)[13]。靜脈應(yīng)用大劑量藥物鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，惡心嘔吐時(shí)重者可能發(fā)生傷口撕裂，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[14]。對(duì)腹部手術(shù)患者而言，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能幫助患者早日下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，還能降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。

腰方肌阻滯是將局麻藥注射于腰方肌表面，藥物通過(guò)腰方肌筋膜間逐漸擴(kuò)散，進(jìn)而阻滯腹部皮神經(jīng)側(cè)支而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[16]。腹橫肌平面阻滯則是將局麻藥注射于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌之間，阻滯前腹壁神經(jīng)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[17]。本研究結(jié)果顯示，腰方肌阻滯用于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于腹橫肌平面阻滯，主要表現(xiàn)為NRS評(píng)分的降低以及BCS評(píng)分的升高。值得注意的是，兩組患者PACU內(nèi)NRS評(píng)分無(wú)明顯差異，但腰方肌阻滯組患者PACU內(nèi)BCS評(píng)分則顯著高于腹橫肌平面阻滯組患者。該結(jié)果可能與腰方肌阻滯能夠阻滯胸腰筋膜間交感神經(jīng)從而緩解內(nèi)臟疼痛有關(guān)[18]。另外，腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于腹橫肌平面阻滯的另一原因，可能是腹橫肌平面阻滯的阻滯范圍較為局限，僅作用于腹壁感覺神經(jīng)，而腰方肌阻滯時(shí)局麻藥物能夠到達(dá)椎旁間隙，阻滯范圍明顯更廣[19]。賀文泉等[20]的研究顯示，腹橫肌平面阻滯的阻滯平面為T4～L1，集中阻滯區(qū)域?yàn)門6～L11；而腰方肌阻滯的阻滯范圍為T4～L4，集中阻滯區(qū)域?yàn)門6～L1，該研究的結(jié)果同樣證實(shí)腰方肌阻滯范圍較腹橫肌平面阻滯更為廣泛。PCIA是術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式，其按壓次數(shù)能夠反映患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示腰方肌阻滯組患者PCIA按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率明顯低于腹橫肌平面阻滯組患者，同樣反映腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于腹橫肌平面阻滯。

藥物擴(kuò)散廣泛能保證鎮(zhèn)痛效果，但也伴隨著不良反應(yīng)。腰方肌阻滯對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響也越來(lái)越被重視。目前研究顯示，腰方肌阻滯對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響可能與藥物擴(kuò)散至椎旁間隙有關(guān)，也可能與其阻滯范圍廣泛有關(guān)[21]。本研究結(jié)果顯示，腰方肌阻滯對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響明顯大于腹橫肌平面阻滯，而該阻滯效果能夠持續(xù)到術(shù)后24 h。另外，值得注意的是，盡管兩組患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在其他術(shù)后不良反應(yīng)方面，腰方肌阻滯組患者術(shù)后惡心嘔吐及頭暈發(fā)生率均高于腹橫肌平面阻滯組，可能與PCIA阿片類藥物使用劑量有關(guān)。

本試驗(yàn)存在以下局限性：首先，受試驗(yàn)條件所限，本研究?jī)H隨訪至術(shù)后24 h，故腰方肌阻滯對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者的遠(yuǎn)期影響尚待證實(shí)；其次，盡管兩種阻滯方式均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，但腰方肌阻滯組患者中仍有2例出現(xiàn)局麻藥中毒癥狀，可能與腰方肌阻滯下局麻藥擴(kuò)散過(guò)快有關(guān)，故腰方肌阻滯的安全性仍待大樣本臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

綜上所述，腰方肌阻滯用于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于腹橫肌平面阻滯，但會(huì)影響患者下肢運(yùn)動(dòng)功能。