梁秀生,李 泉,蘇適夷,李 恒

(廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院 清遠市人民醫(yī)院麻醉科,廣東 清遠511518)

剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后疼痛明顯,產(chǎn)婦在術(shù)后常難以耐受。嚴重的術(shù)后疼痛使產(chǎn)婦無法早期下床活動,進而引發(fā)腹腔粘連等嚴重并發(fā)癥[1]。切口疼痛使產(chǎn)婦不敢深呼吸或用力咳嗽,可能對產(chǎn)婦肺功能產(chǎn)生影響[2]。因此,有效、合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能改善產(chǎn)婦術(shù)后體驗,同時能促進產(chǎn)婦早期康復[3]。目前,臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛措施,例如靜脈自控鎮(zhèn)痛、硬膜外自控鎮(zhèn)痛等,已被證實具有良好的鎮(zhèn)痛效果[4-5]。靜脈鎮(zhèn)痛常需使用阿片類藥物,但伴有頭暈、皮膚瘙癢等不良反應,同時可能影響哺乳安全性。硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切,但卻影響下肢運動功能,不利于產(chǎn)婦康復。腰方肌阻滯指將局麻藥注射于腰方肌附近,經(jīng)胸腰筋膜擴散后阻滯脊神經(jīng)后支外側(cè)支、交感神經(jīng)及椎旁神經(jīng),進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[6]。切口局部浸潤操作步驟簡單、操作時間短,產(chǎn)婦更易接受。目前也有研究證實切口局部浸潤用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果良好[7]。本研究旨在評價腰方肌阻滯與切口局部浸潤用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果,以期為剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛策略的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年3月擬行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦共計120例。納入標準:①21～35歲;②初產(chǎn)婦;③單胎妊娠。排除標準:①合并妊高癥、妊娠期糖尿病等妊娠期相關(guān)合并癥;②合并嚴重心肺功能障礙或肝腎功能異常;③凝血功能異常、局麻藥過敏等神經(jīng)阻滯相關(guān)禁忌證;④患帶狀皰疹、三叉神經(jīng)痛等疼痛劇烈的疾病。使用Excel軟件(Microsoft,version 16.5)繪制隨機數(shù)字,總數(shù)120,比例1∶1∶1。產(chǎn)婦按納入標準隨機逐個納入腰方肌阻滯組(Quadratus lumborum block group,Q組)、切口局部浸潤組(Wound infiltration group,W組)和經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛組(patient-controlled 1intravenous 1analgesia,P組),每組各40例。本試驗經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準,所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

產(chǎn)婦術(shù)前禁食8 h,于術(shù)前2 h口服清水200～300 ml后禁飲。入室后先開放上肢靜脈通路,靜脈滴注乳酸鈉林格氏液500 ml。常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度。以L2-3間隙為穿刺點,蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%羅哌卡因2 mL,隨后向頭側(cè)置入硬膜外導管,長度約3 cm,經(jīng)硬膜外導管注射2%利多卡因3 ml。產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為平臥位后左傾15°～20°預防仰臥位低血壓綜合征。5 min后確認麻醉效果,維持麻醉平面在T6-8之間。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

Q組產(chǎn)婦于剖宮產(chǎn)結(jié)束后腰方肌阻滯(后路)。產(chǎn)婦取平臥位,略墊高阻滯側(cè)腰部,常規(guī)皮膚消毒后將超聲探頭(6-12 MHz)置于髂嵴與肋緣腋中線附近。此時可見腹內(nèi)斜肌清晰顯影,緩慢向頭側(cè)傾斜探頭即可見腰方肌顯影。采用平面內(nèi)進針法將神經(jīng)刺激針在Petit三角進針,針尖直達腰方肌前外側(cè)緣,即與腹橫筋膜交界處。穿刺針到達腰方肌表面后先注射2 ml生理鹽水確認針尖位置,回抽無血、無氣、無液體后注射0.25%羅哌卡因20 ml。W組產(chǎn)婦于關(guān)腹前由手術(shù)主刀醫(yī)生對腹部切口逐層注射0.25%羅哌卡因40 ml進行鎮(zhèn)痛。P組為患者感覺疼痛時按壓PCA泵中的啟動鍵向體內(nèi)靜脈注射設(shè)定劑量的藥物,藥物范圍由醫(yī)生預先設(shè)定。

1.4 結(jié)局指標

于返回病房即刻、術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h使用數(shù)字評價量表(Numerical rating scale,NRS)評估產(chǎn)婦靜止狀態(tài)下疼痛情況。使用BCS舒適評分(Bruggrmann comfort scale,BCS)評估產(chǎn)婦上述時點活動狀態(tài)下疼痛情況。使用改良Bromage評分評估產(chǎn)婦術(shù)后運動功能。記錄兩組產(chǎn)婦首次下床時間、首次行走時間,及不良反應發(fā)生情況。NRS評分方式如下:疼痛程度用0～10分表示,0分表示無痛, 10分表示無法忍受的劇痛。BCS評分方法如下:0分,持續(xù)疼痛;1分,安靜時無痛,深呼吸、咳嗽時較疼痛;2分,平臥安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時輕微疼痛;3分,深呼吸時無痛;4分,咳嗽時無痛。改良Bromage評分如下:0級,無運動神經(jīng)阻滯;1級,不能抬腿;2級,不能彎曲膝部;3級,不能彎曲踝關(guān)節(jié)。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共觀察產(chǎn)婦120例。Q組有1名產(chǎn)婦因腰硬聯(lián)合麻醉效果欠佳,產(chǎn)婦無法耐受臨時改為全身麻醉,退出本研究;W組產(chǎn)婦有1名產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后不愿再實施術(shù)后鎮(zhèn)痛,強烈要求退出研究。最終共納入118名產(chǎn)婦,Q組、W組各39名,P組40名。Q組平均年齡26.7歲;W組平均年齡25.9歲;P組平均年齡26.2歲。各組產(chǎn)婦年齡、孕周數(shù)等一般情況的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 一般資料的比較

2.2 疼痛程度

在靜止狀態(tài)下,3組患者NRS評分多時間點間的重復測量數(shù)據(jù)方差分析,時間點間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),3組患者NRS評分均于術(shù)后逐漸升高,且W組患者術(shù)后12 h的NRS評分均高于Q、P組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在活動狀態(tài)下,3組患者BCS舒適評分多時間點間的重復測量數(shù)據(jù)方差分析,時間點間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),時間×組間交互效應無統(tǒng)計學意義(P>0.05);多重比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 NRS評分和BCS舒適評分的比較

2.3 運動功能

3組患者Bromage評分在不同時間點組內(nèi)及組間比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),3組患者Bromage評分均于術(shù)后逐漸下降,且Q組患者術(shù)后4 h、術(shù)后12 h的Bromage評分均高于W、P組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 Bromage評分的比較

2.4 不良反應與活動時間

Q組產(chǎn)婦首次下床時間、首次行走時間較P和W組高,差異具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。W組產(chǎn)婦與P組在各時間上無差異。3組產(chǎn)婦均未見局麻藥中毒、局部血腫等嚴重并發(fā)癥,見表4。

表4 不良反應與活動時間的比較

3 討論

腰方肌阻滯時局麻藥可擴散至椎旁間隙,從而發(fā)揮椎旁神經(jīng)阻滯效果[8]。另外,腰方肌阻滯時局麻藥擴散還能阻止脊神經(jīng)后外側(cè)支以及交感神經(jīng)[9]。Irwin等[10]研究顯示,腰方肌阻滯能用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛,并且能發(fā)揮良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。切口局部浸潤將局麻藥逐層注射在切口周圍,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示,腰方肌阻滯和切口局部浸潤用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛,二者能夠提供相似的鎮(zhèn)痛效果,但切口局部浸潤的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間相對較短,主要表現(xiàn)在切口局部浸潤組術(shù)后12 h NRS評分高于腰方肌阻滯組患者。產(chǎn)婦術(shù)后可能因口渴而導致咳嗽,因此本研究使用BCS舒適評分評估產(chǎn)婦術(shù)后各時點咳嗽或深呼吸時的疼痛程度。結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后各時點BCS舒適評分并無明顯差異,該結(jié)果提示腰方肌阻滯和切口局部浸潤在咳嗽或深呼吸時鎮(zhèn)痛效果類似。盡管部分研究認為腰方肌阻滯能夠發(fā)揮抑制內(nèi)臟疼痛的效果,進而發(fā)揮比局部浸潤更良好的鎮(zhèn)痛效果[11]。然而,Ueshima等[12]對腰方肌阻滯藥物擴散情況進行分析后發(fā)現(xiàn),腰方肌阻滯并無抑制內(nèi)臟疼痛的作用。

腰方肌阻滯對下肢運動功能的影響一直存在爭議。Krohg等[13]研究顯示,腰方肌阻滯能夠為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,而且對產(chǎn)婦下肢活動功能并無影響。然而,另有研究顯示,盡管腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛效果良好,但因腰方肌阻滯會抑制股四頭肌肌力,這將直接延長患者下床活動時間,不利于患者早期康復[14]。在本研究中,腰方肌阻滯組產(chǎn)婦首次下床時間和首次行走時間均明顯長于切口局部浸潤組,提示腰方肌阻滯對下肢活動功能有一定影響,但切口局部浸潤則不會影響患者下肢運動功能。

在不良反應方面,兩組產(chǎn)婦尿潴留發(fā)生率無明顯差異,兩組分別有12名、10名產(chǎn)婦發(fā)生尿潴留,可能與腰硬聯(lián)合麻醉有關(guān)。另外,所有患者均未發(fā)生局麻藥中毒、局部血腫等嚴重并發(fā)癥。腰方肌位于腹后壁脊柱兩側(cè),位置較深且不易通過解剖定位,因此腰方肌阻滯只能在超聲引導下完成,這在一定程度上限制了腰方肌阻滯在臨床中的應用[15]。盡管切口局部浸潤操作相對簡單,但需要由外科醫(yī)生完成,故需要經(jīng)過培訓才能保證切口局部浸潤的有效性和安全性。另外,切口局部浸潤在關(guān)腹前操作,而腰方肌阻滯需要在手術(shù)結(jié)束后再由麻醉醫(yī)生在超聲引導下完成,這將明顯延長產(chǎn)婦手術(shù)室停留時間。

本試驗仍存在以下局限性。①本研究以35歲以下的產(chǎn)婦作為納入對象,故本研究所得結(jié)論并不適用于高齡產(chǎn)婦。②受臨床條件所限,本研究樣本量相對較小,故所得結(jié)論仍需更多大樣本量臨床試驗加以驗證。

綜上所述,腰方肌阻滯與切口局部浸潤均能為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長,但對產(chǎn)婦術(shù)后下肢活動功能有一定影響。