孫金孝 曹躍龍 丁以芹 李軍 王昕

隨著超聲技術(shù)的更新?lián)Q代，甲狀腺腫瘤的檢出率不斷提高，在超聲檢查中甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)最為常見，但是囊實(shí)性結(jié)節(jié)的聲像圖特征復(fù)雜多樣，是多種病理變化演變的結(jié)果，所以對此類型甲狀腺結(jié)節(jié)診斷一直缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，對其類型結(jié)節(jié)超聲診斷容易出現(xiàn)誤診和漏診[1-2]。本研究對398例并經(jīng)病理確認(rèn)的甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性的超聲特征，探討超聲診斷該類型結(jié)節(jié)的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月至2019年12月在江蘇省太湖療養(yǎng)院健康體檢的398例(503個病灶)甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)患者，并經(jīng)手術(shù)病理確診，男177例，女221例，年齡22 ～71 歲，平均年齡(48.3±11.5)歲，75例可觸及頸部腫塊，無其他臨床癥狀。

1.2 儀器與方法 選用GE LOGIQ7、E9、飛利浦HD11、IU22及西門子S2000等彩色多普勒超聲設(shè)備，采用5～10 MHz的探頭頻率，患者取仰臥位，將枕頭墊與頸后，使其下頜稍微上抬，保持頭部后仰和肌肉松弛，充分暴露頸部，由主治以上醫(yī)師親自超聲檢查并記錄，按順序檢查甲狀腺左右側(cè)葉及峽部，對可疑區(qū)域作重點(diǎn)掃查，根據(jù)結(jié)節(jié)的位置、距體表距離調(diào)價增益和聚焦區(qū)域，參考TI-RADS對實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)的特征性描述和血流情況對甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性部分進(jìn)行分析研究，二維超聲切面顯示結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性部分為最大切面時測量其縱橫徑，觀察實(shí)性部分回聲、形態(tài)、有無鈣化、縱橫比等方面情況，彩色多普勒對實(shí)性部分內(nèi)部及周邊血流進(jìn)行檢查。根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲情況將甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)分為四型，Ⅰ型：厚壁結(jié)節(jié)和(或)厚分隔；Ⅱ型：囊實(shí)性伴實(shí)性附壁結(jié)節(jié)；Ⅲ型：以囊性為主的囊實(shí)性結(jié)節(jié)，其中囊性部分＞50%；Ⅳ型：以實(shí)性為主的囊實(shí)性結(jié)節(jié)，其中實(shí)性部分＞50%，囊性部分位于周邊或中心。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)超聲特征表現(xiàn)、分型選用例數(shù)(構(gòu)成比)表示，各種甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)與對應(yīng)的病理結(jié)論對比選擇線性卡方檢驗，結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性部分特征的超聲表現(xiàn)對比選用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的分型及病理對照 503例甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)中，Ⅰ型85例，Ⅱ型48例，Ⅲ型253例，Ⅳ型117例，其中良性474例，包括甲狀腺腺瘤，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，亞急性甲狀腺炎，甲狀腺囊腫；惡性29例，包括乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌及未分化癌。良性甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫占多數(shù)，為203例，惡性甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)以乳頭狀癌為主，為16例，見表1。

表1 甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的分型及病理對照(n)

2.2 各型甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性率比較 85例Ⅰ型甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)中，84例為良性，1例為惡性；46例Ⅱ型甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)中，44例為良性，2例為惡性；255例Ⅲ型甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)中，243例為良性，12例為惡性；117例Ⅳ型甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)中，103例為良性，14例為惡性，見表2。

表2 各型甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性率比較[n(%)]

2.3 甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)良、惡性超聲特征對比分析 根據(jù)TI-RADS標(biāo)準(zhǔn)對甲狀腺超聲特征進(jìn)行分析，包含實(shí)性部分的形狀、邊緣、內(nèi)部回聲、有無砂粒樣鈣化、縱橫比，并結(jié)合實(shí)性部分內(nèi)部血流情況，對甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行分析，見表3。從本研究發(fā)現(xiàn)惡性甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性部分：形態(tài)不規(guī)則占比62.1%，邊緣不光滑占比65.5%，低回聲占比79.3%，砂粒樣鈣化占比87.5%，縱橫比＞1占比70.0%，血流豐富占比58.4%，均顯著高于良性結(jié)節(jié)，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，見表3。

表3 甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)良、惡性超聲特征對比分析[n(%)]

3 討論

3.1 甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)各種類型良、惡性結(jié)節(jié)構(gòu)成百分比分析 甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)是根據(jù)超聲圖像特征分型，而不是以病理基礎(chǔ)分型[3-5]，國內(nèi)外學(xué)者證實(shí)[6-7]，甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)惡性率較高，臨床上處理方法仍然存在爭議。PARK等[8]報道甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)惡變率為7.4%，本研究中甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)惡變率為5.8%，與何俊峰等研究相近[9]，而李莉[10]報道甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)惡變率為4.1%，各位學(xué)者報道惡變率差異可能與甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的分型及各分型中樣本所占比例不同有關(guān)。本研究顯示，Ⅰ型甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)惡變率明顯低于其他三種類型，而Ⅳ型甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)惡變率明顯高于其他三種類型，隨著甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性部分所占百分比增加及分類級別升高，惡變率亦逐漸升高，與相關(guān)報道[11-12]相符。

3.2 甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)良、惡性聲像圖特征對比分析 本研究發(fā)現(xiàn)惡性甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)在實(shí)性部分形態(tài)、邊緣、內(nèi)部低回聲、砂粒樣鈣化和縱橫比與良性甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，常見的惡性甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)主要是乳頭狀甲狀腺癌[13-15]。惡性甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性部分形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑比例明顯高于良性，一般而言，惡性結(jié)節(jié)越小形態(tài)越規(guī)則，邊緣越光滑，隨著惡性腫瘤細(xì)胞不斷向外浸潤生長，形態(tài)越來越不規(guī)則，邊緣越來越不光滑[16-17]。惡性甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性部分以低回聲為主，高達(dá)79.3%，明顯高于良性結(jié)節(jié)，據(jù)國內(nèi)學(xué)者金小平報道[18]，表現(xiàn)為低回聲甲狀腺癌特異性增加到94%，而敏感性卻降低到12%，故實(shí)性部分低回聲強(qiáng)烈提示為惡性結(jié)節(jié)。惡性甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性部分高達(dá)82.3%伴有砂粒樣鈣化，高于良性，惡性腫瘤細(xì)胞生長速度快，腫瘤中血管和纖維組織增生迅速，鈣鹽特別容易沉積下來形成砂粒樣鈣化，這是惡性甲狀腺癌超聲圖像特異性最高的指標(biāo)[19]，但是微小鈣化在超聲上顯示率不高，本研究不排除實(shí)際存在微小鈣化灶而超聲未顯示情況。惡性甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性部分縱橫比＞1比例明顯大于良性結(jié)節(jié)，可能是因為前后方向上癌細(xì)胞處于分裂活躍期，而結(jié)節(jié)上下左右方向的癌細(xì)胞處于相對靜止期，隨著結(jié)節(jié)增大，癌細(xì)胞前后方向生長受到包膜限制，左右上下方向出現(xiàn)浸潤式生長。本研究顯示惡性甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性部分血流豐富，而良性結(jié)節(jié)多以少血供為主，惡性甲狀腺腫瘤細(xì)胞可以分泌血管生長因子，從而使結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊生長出畸形的血管。本研究沒有對甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)大小及血流的分級進(jìn)行分析，有待進(jìn)一步分析探究，也不能排除根據(jù)超聲圖像判斷為甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)而實(shí)際為囊性結(jié)節(jié)的可能。

4 結(jié)論

甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)超聲診斷不能完全按照實(shí)性結(jié)節(jié)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，該類型結(jié)節(jié)在分型、實(shí)性部分形態(tài)、邊緣、回聲、砂粒樣鈣化、縱橫比及血流等方面對良、惡性的鑒別有重要的價值。