趙愛麗 趙慧娟 李峰 逯兆喜

[摘要]目的 探討新輔助化療前乳腺x線征象與新輔助化療療效的關(guān)系，以便早期預(yù)測(cè)化療效果。方法回顧性分析乳腺癌新輔助化療患者的數(shù)據(jù)庫(kù)。分析新輔助化療前乳腺x線征象，包括：乳腺腺體類型，腫塊是否伴鈣化，腫塊是否毛刺，腫塊最大徑分級(jí)，腫塊相對(duì)周圍腺體密度。化療療效采用病理MP分級(jí)，MP分級(jí)4級(jí)和5級(jí)定義為療效好，1、2、3級(jí)定義為療效差，分析基線乳腺x線征象與化療療效的關(guān)系。結(jié)果 129例病人，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌109例（84.5%），MP分級(jí)4級(jí)和5級(jí)的病例共38例（29.5%），1、2、3級(jí)的病例共91例（70.5%），兩組的年齡均值無差別（P=0.934）。在分析的乳腺x線征象中，毛刺腫塊與化療效果差相關(guān)（P=0.008）。結(jié)論 乳腺x線攝影征象與化療效果相關(guān)?；€乳腺x線攝影顯示毛刺腫塊的化療效果較差。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌; 新輔助化療; 乳腺x線攝影

1.背景

越來越多的乳腺癌患者接受新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）。雖然在一些患者中，NACT可以減低手術(shù)分期或減少了手術(shù)所需的范圍，但也有一些患者從NACT中獲得的益處很少，但卻經(jīng)歷了相關(guān)的治療。如果患者意識(shí)到NACT不太可能產(chǎn)生足夠好的反應(yīng)，他可能會(huì)改變手術(shù)計(jì)劃。目前，常規(guī)使用的唯一預(yù)測(cè)反應(yīng)的指標(biāo)是腫瘤的免疫表型和核心活檢腫瘤分級(jí)。然而，在相同免疫表型和同級(jí)別的腫瘤中，化療敏感性的差異也很大。因此，提高醫(yī)生預(yù)測(cè)NACT反應(yīng)的能力將有助于患者的選擇。各種遺傳和免疫組織化學(xué)腫瘤因子已被提出預(yù)測(cè)反應(yīng)，但這些仍不完善，并不是常規(guī)使用[ - ]。有些已發(fā)表的研究評(píng)估了MRI掃描的特征與NACT的關(guān)系，表明邊界清晰的圓形/橢圓形腫瘤，腫瘤內(nèi)T2WI高信號(hào)的消失和腫瘤周圍水腫的消失與NACT更好的反應(yīng)相關(guān)[ - ]。

乳腺x線攝影（Mammography，MG）幾乎普遍適用于診斷、治療決定和NACT評(píng)估。然而，關(guān)于乳腺x線征象與NACT療效的關(guān)系證據(jù)仍然很少。因此，如果能夠確定與治療反應(yīng)相關(guān)的基線影像特征，將為治療團(tuán)隊(duì)提供一個(gè)廉價(jià)且容易獲得的指導(dǎo)。因此，我們的目標(biāo)是研究新輔助化療前乳腺x線征象與NACT后化療效果之間的聯(lián)系。

2.資料與方法

2.1 材料

搜集2016年1月-2018年12月聊城市人民醫(yī)院接受新輔助化療并行手術(shù)治療的129名乳腺癌患者的資料，均為女性，年齡22-70歲，平均年齡48歲，有完整的臨床、影像和病理資料，通過超聲、乳腺x線或PET確定病人無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床分期分期參照AJCC第8版[ ]（American Joint Committee on Cancer Criteria 8th edition ?）。所有病人化療前粗針穿刺取得組織病理結(jié)果。根據(jù)粗針穿刺結(jié)果選擇化療方案，并行4-8周期新輔助化療。新輔助化療結(jié)束后行保乳或乳腺切除術(shù)。

2.2方法

術(shù)后標(biāo)本評(píng)價(jià)化療效果采用MP分級(jí)（Miller and Payne staging），1級(jí)，浸潤(rùn)癌組織的細(xì)胞數(shù)量無變化;2級(jí)，浸潤(rùn)癌組織的細(xì)胞數(shù)量減少≤30%;3級(jí)，浸潤(rùn)癌組織的細(xì)胞數(shù)量減少比例介于30-90%;4級(jí)，浸潤(rùn)癌組織的細(xì)胞數(shù)量減少比例≥90%，僅少數(shù)殘余癌細(xì)胞散在分布;5級(jí)，所有切片均無浸潤(rùn)性癌殘存，可見殘存的導(dǎo)管內(nèi)癌成分。將MP分級(jí)4級(jí)和5級(jí)（腫瘤細(xì)胞減少90%以上）定義為療效好，MP分級(jí)1-3級(jí)定義為療效差。篩選新輔助化療前乳腺x線征象包括乳腺腺體類型，腫塊是否伴鈣化，腫塊是否毛刺，腫塊最大徑分級(jí)，腫塊相對(duì)周圍腺體密度。分析乳腺x線征象與MP分級(jí)之間的關(guān)系。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。分類資料用頻數(shù)及相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用 檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.結(jié)果

3.1本組回顧性研究129例病人，粗針穿刺結(jié)果，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌109例（84.5%），浸潤(rùn)性癌19例（14.7%），浸潤(rùn)性小葉癌1例?；煼磻?yīng)MP分級(jí)1級(jí)9例，2級(jí)38例，3級(jí)44例，4級(jí)20例，5級(jí)18例， 4級(jí)和5級(jí)的病例共38例（29.5%），1、2、3級(jí)的病例共91例（70.5%），兩組的年齡均值無差別（表1）。

3.2本組病例根據(jù)BI-RADS（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS） 2013版將乳腺x線征象與化療效果的關(guān)系分析（表2）。腺體類型分為脂肪腺體型，少量腺體型，多量腺體型和致密腺體型。脂肪腺體型16例（12.40%），少量腺體型38例（29.50），多量腺體型75例（58.10%），無致密腺體型。雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示各腺體類型療效無差別，但多量腺體型顯示療效最好，散在纖維腺體型效果最差。本組病例腫塊最大徑小于2cm的17例（13.20%），2-5cm 99例（76.70%），大于5cm 13例（10.10%），三者之間療效差別不大，統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異。腫塊的密度是腫塊相對(duì)于相同體積的正常腺體而言。本組病例腫塊表現(xiàn)為等密度58例（45.00%），高密度71例（55.00%），未見低密度腫塊。雖然二者療效差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但等密度腫塊療效略好于高密度腫塊。

腫塊合并鈣化的111例（86%），不伴鈣化的18例（14%），二者療效差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不伴鈣化的腫塊療效略好于伴鈣化的腫塊。

無毛刺的腫塊83例（64.3%），有毛刺的腫塊46例（35.7%），無毛刺的腫塊化療效果優(yōu)于有毛刺的腫塊，二者差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.討論

新輔助化療被用于治療越來越多的局部晚期乳腺癌。選擇最可能從治療中獲益的患者是非常必要的。我們的研究證明，基線乳腺x線攝影征象與化療效果相關(guān)，因此可能是識(shí)別反應(yīng)良好的患者的有用工具。

我們的研究結(jié)果顯示無毛刺的腫塊化療效果優(yōu)于毛刺腫塊。在乳腺x線攝影中，邊緣毛刺在低級(jí)別腫瘤中更常見[ ]。據(jù)推測(cè)，這是由于低級(jí)別的腫瘤和ER陽(yáng)性（luminal A 型） [ ] 更容易引起促結(jié)締組織反應(yīng)。這些腫瘤亞型也往往對(duì)NACT反應(yīng)較差。相比之下，三陰性腫瘤更常對(duì)NACT有較好的反應(yīng)，三陰性乳腺癌主要是高級(jí)別且很少有毛刺[ - ]。此外，已經(jīng)證明pCR（pathological complete response）更可能出現(xiàn)在界限分明、橢圓形或圓形的病變中，而不是不規(guī)則的病變中[ - ]。Savaridas等[ ]研究指出，無毛刺的腫塊有更高的pCR 。因此，我們的研究結(jié)果毛刺腫塊的化療效果較差也許并不令人驚訝。

影像學(xué)上的微鈣化和初始芯心針穿刺上的DCIS與TNBC新輔助化療后殘留疾病相關(guān)。van la Parra等[ ]研究328例乳腺癌患者中發(fā)現(xiàn)，有惡性微鈣化（P = 0.023）和初始芯針活檢中檢出DCIS （P = 0.030）的患者，NACT后殘留疾病的可能性大。新輔助化療沒有根除55%患者的DCIS成分。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)乳腺x線上的不含微鈣化的患者pCR率更高[ ]。我們的研究腫塊是否合并鈣化化療效差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不伴鈣化的腫塊療效略好于伴鈣化的腫塊。

5.總結(jié)

我們的研究表明，乳腺x線征象與化療效果相關(guān)。基線乳腺x線攝影顯示毛刺腫塊的化療效果較差。這點(diǎn)可為患者在選擇治療方案時(shí)提供參考。本次研究樣本量少，乳腺x線征象分析不夠細(xì)致，有些結(jié)果可能不能真實(shí)的反應(yīng)出來。不過，乳腺x線攝影因其廣泛的應(yīng)用，在臨床醫(yī)師和患者選擇治療方案時(shí)提供重要的參考價(jià)值，具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值。

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第一作者： ?趙愛麗（1984年），女，山東聊城， 主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像診斷，郵箱 zhaoailits@163.om， 通訊地址：山東聊城市人民醫(yī)院放射科（西區(qū)）趙愛麗（收）

通訊作者：李峰（1985年），男，山東聊城，主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像診斷，郵箱lifeng_doctor@163.com，通訊地址：山東聊城市人民醫(yī)院放射科（西區(qū)）李峰（收）