甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結(jié)評估及意義

周亮 盧林捷

【摘要】甲狀腺乳頭狀癌為一種臨床常見甲狀腺癌，據(jù)統(tǒng)計該疾病發(fā)生率呈逐漸上升趨勢。多數(shù)微小癌為低風(fēng)險狀態(tài)，但仍有部分微小癌處于高風(fēng)險狀態(tài)，多數(shù)患者治療效果不佳，且預(yù)后效果差，可能與微小癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。因此，術(shù)前明確診斷疾病發(fā)生的危險因素，這對于疾病手術(shù)方式選擇、預(yù)后評估、改善患者生活質(zhì)量具有積極意義。本文通過綜述評估甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病危險因素，并對其病情進(jìn)行評估綜述分析。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結(jié);預(yù)后;手術(shù)方式;發(fā)病影響因素

目前流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺乳頭狀癌是近年來世界范圍內(nèi)發(fā)病率增長較快的惡性腫瘤之一，其中又以甲狀腺微小乳頭狀癌的增長最為顯著。甲狀腺乳頭狀癌特別是PTCM的治療方式多年來一直存在爭議，對于淋巴結(jié)的手術(shù)清掃及清掃范圍一直未達(dá)成共識，不斷有試驗研究。因而本文就此進(jìn)行綜述。

甲狀腺微乳乳頭狀癌治療方案的爭議

甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)的爭議

甲狀腺癌手術(shù)分為甲狀腺腺體的處理及其引流區(qū)域淋巴結(jié)的清掃，對于甲狀腺的處理目前基本達(dá)成共識對于癌灶小于1 cm、沒有腺體外侵犯、cN0的患者，若行手術(shù)治療應(yīng)采取腺葉切除，除非有明確的對側(cè)切除指征;這類小的、單發(fā)、腺體內(nèi)癌灶，且患者無頭頸部放射史、家族性甲狀腺癌史，以及臨床發(fā)現(xiàn)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，只需進(jìn)行單側(cè)腺葉切除。在選擇恰當(dāng)?shù)幕颊咧?，單?cè)腺葉切除（同時行單側(cè)中央?yún)^(qū)清掃）的患者在中位隨診17年后，其疾病相關(guān)生存率為98%。此外，通過選擇恰當(dāng)?shù)幕颊?，單?cè)葉切除后局部或區(qū)域復(fù)發(fā)率也可以控制在1%～4%，而且殘留對側(cè)葉切除率也可以少于10%;即便單側(cè)葉切除后復(fù)發(fā)，經(jīng)過恰當(dāng)治療并不影響其生存率。：因而我國《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016 版） 》推薦對于PTMC臨床上多采用一側(cè)腺葉+峽葉切除的手術(shù)方式，不宜強調(diào)全甲狀腺切除，建議根據(jù)臨床分期、危險評估及各種術(shù)式的利弊，同時一定程度上結(jié)合部分患者的意愿，細(xì)化外科處理原則，制定個體化治療方案。

目前關(guān)于PTMC引流區(qū)域淋巴結(jié)的處理仍處在較大爭議，對于大部分直徑<1 cm結(jié)節(jié)不常規(guī)推薦評估，1.0～4.0 cm 的 c N0 病人不常規(guī)推薦全或近全甲狀腺切除，不推薦對 T1、T2 和 c N0 病人行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。 我國學(xué)者劉文等研究發(fā)現(xiàn)，直徑≤0.5 cm組和>0.5～1.0 cm 組病人中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為18.9%和 31.8%;而且，在直徑≤0.1 cm 的意外癌中，仍有3.6%（1/28）出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌的常見表現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤為常見，而頸部淋巴結(jié)的狀態(tài)可以評估手術(shù)指征、指導(dǎo)手術(shù)方式、評估術(shù)后放射性碘治療，因而對PTCM淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估是治療的關(guān)鍵，。

評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)手段有多種，主要包括CT、超聲。方軍杰等回顧收集經(jīng)臨床病理證實的甲狀腺微小乳頭狀癌患者526例資料，以淋巴結(jié)病理切片結(jié)果定為金標(biāo)準(zhǔn)，評估CT增強檢查對發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。術(shù)前CT增強檢查評估中央組淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的敏感度為57.0%，特異度為94.5%，陽性預(yù)測值為81%，陰性預(yù)測值為85.4%;評估頸側(cè)組淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的敏感度為82.1%，特異度為98.1%，陽性預(yù)測值為82.5%，陰性預(yù)測值為98.3%。提出術(shù)前CT增強對于中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度較低，而對于頸側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度及特異度尚可。

超聲是甲狀腺檢查的首選，張曉曉等回顧性分析2009年1月至2012年7月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院行超聲檢查并進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的315例甲狀腺微小乳頭狀癌患者。以術(shù)后石蠟切片病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計算術(shù)前超聲評估頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、中央組淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、頸側(cè)組淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，以術(shù)前超聲檢查評估中央組淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移作為一項評估手段預(yù)測頸側(cè)組有無轉(zhuǎn)移，其敏感度為59.5%（25/42），特異度為92.8%（247/266）。6.4%（17/264）的術(shù)前超聲檢查判斷中央組淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移患者中術(shù)后頸側(cè)組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。4.3%（8/187）的術(shù)中冰凍切片病理檢查結(jié)果顯示中央組淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移患者中術(shù)后頸側(cè)組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。結(jié)論術(shù)前超聲檢查評估中央組淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的敏感度較低，術(shù)前超聲檢查評估頸側(cè)組淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的敏感度及特異度均較高。雖然認(rèn)為超聲檢查是最為有效的手段，非常適用于常規(guī)檢查甲狀腺疾病，由于解剖位置及技術(shù)等因素限制，超聲檢查對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率并不滿意，部分PTMC患者術(shù)前未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但術(shù)后病理證實有轉(zhuǎn)移或存在微轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，超聲診斷頸部Ⅵ區(qū)（中央?yún)^(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效果亦差強人意，因此甲狀腺微小乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的術(shù)前評估研究尚有待進(jìn)一步深入。

綜上，甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)的腫瘤，其中又以甲狀腺微小乳頭狀癌的增長最為顯著，其發(fā)病率逐年增加。目前，關(guān)于PTMC的治療方案仍然不統(tǒng)一，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的基本原則，推薦應(yīng)該積極手術(shù)治療，推薦臨床上多采用一側(cè)腺葉+峽葉切除的手術(shù)方式，不宜強調(diào)全甲狀腺切除，并推薦行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

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