曾冬蓮　劉俊

[摘要]目的：探討軸向矯正甲緣成形術(shù)與Bilhaut-Cloquet融合術(shù)治療多指畸形WasselⅠ、Ⅱ型對美觀度、關(guān)節(jié)功能的影響。方法：選取2017年1月-2018年12月筆者醫(yī)院收治的82例多指畸形WasselⅠ、Ⅱ型患兒，分為兩組，各41例。觀察組采用軸向矯正甲緣成形術(shù)，對照組采用Bilhaut-Cloquet融合術(shù)。比較兩組手術(shù)效果、手術(shù)一般情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后傷口愈合時間）、解剖學參數(shù)（患側(cè)指甲寬度與健側(cè)差值、指間關(guān)節(jié)主動屈曲、指間關(guān)節(jié)主動伸直受限、掌指關(guān)節(jié)主動屈曲、掌指關(guān)節(jié)主動伸直受限）、應激反應[C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor）、丙二醛（Malondialdehyde，MDA）、總超氧化物歧化酶（Total superoxide dismutase，T-SOD）]、美觀度及并發(fā)癥情況。結(jié)果：術(shù)后1.5年觀察組關(guān)節(jié)活動度、尺偏或橈偏角度分布優(yōu)于對照組，關(guān)節(jié)功能優(yōu)患兒占比高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后1.5年觀察組患側(cè)指甲寬度與健側(cè)差值低于對照組，指間關(guān)節(jié)主動屈曲、掌指關(guān)節(jié)主動屈曲高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后1d、3d CRP、Cor、MDA低于對照組，T-SOD高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后1.5年觀察組甲體外形、表面粗糙程度、甲寬度患側(cè)與健側(cè)的比值、主觀滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組瘢痕攣縮率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：與Bilhaut-Cloquet融合術(shù)相比，軸向矯正甲緣成形術(shù)能有效提高多指畸形WasselⅠ、Ⅱ型患兒關(guān)節(jié)功能恢復效果，減少術(shù)中出血量，改善解剖學參數(shù)，減輕應激反應，提高美觀度，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

[關(guān)鍵詞]軸向矯正甲緣成形術(shù);Bilhaut-Cloquet融合術(shù);多指畸形;WasselⅠ、Ⅱ型;美觀度;應激反應

[中圖分類號]R682.1+5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）09-0058-05

Comparison of Axial Correction of Nail Border Plasty and Bilhaut-Cloquet Fusion in the Treatment of Wassel Type Ⅰ and Ⅱ of Polydactyly

ZENG Dong-lian，LIU Jun

（Department of Hand and Foot Microsurgery，the First People's Hospital of Chenzhou City，Chenzhou 423000，Hunan，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of axial correction of nail border plasty and Bilhaut-Cloquet fusion in the treatment of Wassel type Ⅰ and Ⅱ of polydactyly on the degree of aesthetic and joint function. Methods? From January 2017 to December 2018， 82 children with Wassel type Ⅰ and Ⅱ of polydactyly were selected from our hospital and divided into two groups， with 41 cases in each group. The observation group was treated with axial correction of nail border plasty， while the control group was treated with Bilhaut-Cloquet fusion. The surgical effects and general conditions （operation time， intraoperative blood loss， hospital stay， postoperative wound healing time）， anatomical parameters （the difference between the width of the affected side nail and the healthy side， limited active flexion of the interphalangeal joint and active extension of the interphalangeal joint， limited active flexion of metacarpophalangeal joint and active extension of metacarpophalangeal joint）， stress response [C-reactive protein （CRP）， cortisol （Cor）， malondialdehyde （MDA）， total superoxide dismutase （T-SOD）]， degree of aesthetic， and complications were compared between the two groups. Results? The distribution of joint range of motion， ulnar deviation or radial deviation angle in the observation group was better than the control group at 1.5 years after operation， and the proportion of children with excellent joint function was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The intraoperative blood loss in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. 1.5 years after the operation， the difference between the width of the affected side and the healthy side of the observation group was lower than that of the control group， and the active flexion of the interphalangeal joint and the active flexion of the metacarpophalangeal joint were higher than those of the control group （P<0.05）. CRP， Cor and MDA in the observation group were lower than those in the control group at 1 and 3 days after operation， and T-SOD was higher than in the control group （P<0.05）. 1.5 years after operation， the appearance of the nail， the degree of surface roughness， the ratio of nail width between the affected side to the healthy side， and the degree of subjective satisfaction of the observation group were better than those of the control group （P<0.05）. The contracture rate of scar in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion? Compared with Bilhaut-Cloquet fusion， axial correction of nail border plasty can effectively improve the recovery of joint function in children with Wassel type Ⅰ and Ⅱ of polydactyly， reduce intraoperative blood loss， improve anatomical parameters， reduce stress response， improve the degree of aesthetic， and reduce the risk of complications.

Key words： axial correction of nail border plasty; Bilhaut-Cloquet fusion; polydactyly; Wassel type Ⅰ and Ⅱ; degree of aesthetic; stress response

多指畸形是兒童常見手部畸形，以拇指多指最為常見，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)病率約為1.008‰～1.018‰，其中Wassel Ⅰ、Ⅱ型多指患兒多伴有多指與主干指并連[1-3]。Bilhaut-Cloquet融合術(shù)為既往臨床治療多指畸形的常用術(shù)式，可使患兒獲得與健指匹配的指體容量和指甲寬度，可有效修復拇指外觀、關(guān)節(jié)，但術(shù)后易出現(xiàn)重建指臃腫、活動度差、弱小無力、指甲畸形、對線異常、瘢痕攣縮增生等多種并發(fā)癥，預后效果不理想[4]。而軸向矯正甲緣成形術(shù)是在多指切除后進行甲緣成形術(shù)，為Wassel Ⅰ、Ⅱ型多指患兒的治療提供新方向。此外，術(shù)中操作、麻醉等均會引起一定應激反應，導致機體應激因子異常表達，可作為反映手術(shù)創(chuàng)傷程度的參考指標[5-8]，但兩種術(shù)式應激程度如何目前臨床尚無報道?；诖?，本研究選取筆者醫(yī)院Wassel Ⅰ、Ⅱ型多指畸形患兒82例為研究對象，在手術(shù)效果、美觀度評估基礎上從應激反應的微觀層面對比分析軸向矯正甲緣成形術(shù)與Bilhaut-Cloquet融合術(shù)的應用價值?，F(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2018年12月筆者醫(yī)院收治的82例Wassel Ⅰ、Ⅱ型多指畸形患兒，根據(jù)治療方案不同分為兩組，各41例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）、患指、Wassel分型、軸線、多指發(fā)育情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 納入和排除標準：納入標準：均經(jīng)臨床特征診斷為多拇指畸形;年齡>0.5歲;患兒家屬愿意行手術(shù)治療;Wassel Ⅰ、Ⅱ型;臨床資料完整。

排除標準：凝血功能異常;先天性心臟病;重度貧血;嚴重營養(yǎng)不良;肝腎功能障礙;不能配合隨訪者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組：采用軸向矯正甲緣成形術(shù)。雙側(cè)手術(shù)行氣管插管全麻，單側(cè)手術(shù)采用靜脈復合+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，觀察多指及主干指的特征（包括指甲形態(tài)及甲緣形態(tài)）并記錄。氣囊加壓，止血帶驅(qū)血下切除多指，若橈側(cè)指發(fā)育較差或兩指發(fā)育均等則切除橈側(cè)指，若尺側(cè)指發(fā)育較差則切除尺側(cè)指，沿兩指的指甲分界處切開，若無明顯分界則根據(jù)健側(cè)拇指指甲寬度保留拇指指甲寬度，切開分離兩指末節(jié)指骨（見圖1）;沿多指側(cè)方至拇指根部做鋸齒形切口，使屈伸肌腱暴露并剝離至拇指肌腱分叉處，若肌腱粗大則于暴露主干指末節(jié)重建;若肌腱細小可于分叉處切斷;從遠至近將附著在多指上的關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶剝離，盡可能暴露側(cè)方偏掌側(cè)組織，同時注意避免偏背側(cè)殘留多指的甲基質(zhì);暴露關(guān)節(jié)腔，切除多指末節(jié)指骨，若近節(jié)指骨增寬則將增寬的部分骨干縱向削去。觀察拇指指間關(guān)節(jié)外觀軸向，若存在關(guān)節(jié)成角，3歲以上或外觀軸向上成角大于20°時行近節(jié)指骨遠端或末節(jié)近端楔形截骨（末節(jié)截骨時注意避開生長線），采用克氏針固定，以5-0慢吸收線縫合截骨斷端、關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶。在甲根部設計成弧形，以靠近皮緣1～2mm處作為縫合進針點，進針點深，出針點淺，最終從指甲穿出，打結(jié)后創(chuàng)緣輕度內(nèi)翻，形成甲溝（見圖2），甲緣傷口與拇指側(cè)方鋸齒狀切口連接，避免形成直線瘢痕;修整拇指側(cè)方保留的多指皮膚，確保拇指寬度與健側(cè)相當，并對主干指頂端軟組織的局部異常凸起進行切除修整;以5-0慢吸收線縫合皮下，使切口無張力對合，再采用5-0快吸收免拆線縫合切口，以無菌紗布及繃帶包扎術(shù)指，外加小夾板進行側(cè)方伸直位固定。截骨矯形者術(shù)后4周采用X線復查根據(jù)恢復情況拔除克氏針，無克氏針固定者術(shù)后3周拆除外固定及敷料。

1.3.2 對照組：采用Bilhaut-Cloquet融合術(shù)。麻醉方法及止血方式同觀察組，拔除雙拇指指甲于患指指端自背側(cè)向掌側(cè)行楔形切口（切口通過甲床），并向近端延伸至拇指分叉處;沿皮膚切開重復結(jié)構(gòu)骨及肌腱中間部分，將剩余指骨關(guān)節(jié)面及骨骺對接，以克氏針（0.8mm）橫行固定。若側(cè)副韌帶緊張影響操作時，對周圍組織進行松解，避免強行操作損傷骺板。以6-0可吸收線間斷縫合甲床及切口，術(shù)后石膏固定，6周后拔除克氏針，并進行功能訓練。

1.4 觀察指標

1.4.1 比較兩組術(shù)后1.5年手術(shù)效果：包括關(guān)節(jié)活動度（指間、掌指關(guān)節(jié)活動之和）、尺偏或橈偏角度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定、關(guān)節(jié)功能。其中關(guān)節(jié)活動度>70°記2分，50°～70°記1分，<50°記0分;尺偏或橈偏角度>20°記0分，10°～20°記1分，<10°記2分;關(guān)節(jié)不穩(wěn)定記0分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定記1分。關(guān)節(jié)功能滿分為5分，≤1分為差，2～3分為良，4～5分為優(yōu)。

1.4.2 比較兩組手術(shù)一般情況：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后傷口愈合時間。

1.4.3 比較兩組術(shù)后1.5年解剖學參數(shù)：包括患側(cè)指甲寬度與健側(cè)差值、指間關(guān)節(jié)主動屈曲、指間關(guān)節(jié)主動伸直受限、掌指關(guān)節(jié)主動屈曲及掌指關(guān)節(jié)主動伸直受限。

1.4.4 比較兩組術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d應激反應指標：包括C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor）、丙二醛（Malondialdehyde，MDA）、總超氧化物歧化酶（Total superoxide dismutase，T-SOD）。檢測方法：取3ml晨空腹靜脈血，室溫凝固，以3 500r/min離心10min（離心半徑：10cm），分離取上層血清，采用上海江萊生物科技有限公司提供的酶聯(lián)免疫試劑盒測定CRP、Cor，采用上?？迫A生物工程股份有限公司提供的放射免疫沉淀法測定MDA、T-SOD水平。

1.4.5 比較兩組術(shù)后1.5年美觀度：包括甲體外形、表面粗糙程度、甲寬度患側(cè)與健側(cè)的比值、主觀滿意度、甲皺襞錯位及甲半月錯位情況。

1.4.6 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：包括切口感染、瘢痕攣縮、拇指對掌受限等。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料以例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗;等級資料采用Ridit檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料以（x?±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較：術(shù)后1.5年兩組關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組關(guān)節(jié)活動度、尺偏或橈偏角度優(yōu)于對照組，關(guān)節(jié)功能優(yōu)患兒占比高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2，觀察組典型病例見圖3。

2.2 兩組手術(shù)一般情況比較：兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后傷口愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組解剖學參數(shù)比較：術(shù)后1.5年觀察組患側(cè)指甲寬度與健側(cè)差值低于對照組，指間關(guān)節(jié)主動屈曲、掌指關(guān)節(jié)主動屈曲高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組指間關(guān)節(jié)主動伸直受限、掌指關(guān)節(jié)主動伸直受限比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4 兩組應激反應指標比較：觀察組術(shù)后1d、3d CRP、Cor、MDA低于對照組，T-SOD高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

2.5 兩組美觀度情況比較：術(shù)后1.5年觀察組甲體外形、表面粗糙程度、甲寬度患側(cè)與健側(cè)比值及主觀滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;甲皺襞錯位、甲半月錯位組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表6。

2.6 兩組并發(fā)癥情況比較：兩組切口感染率、拇指對掌受限率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組瘢痕攣縮率低于對照組（P<0.05）。見表7。

3? 討論

多指畸形的治療不僅需矯正畸形，同時應重建和恢復指體功能。Bilhaut-Cloquet融合術(shù)治療多指畸形WasselⅠ、Ⅱ型時將末節(jié)指骨、關(guān)節(jié)、指甲、軟組織各取一半進行融合，術(shù)后關(guān)節(jié)屈伸功能恢復欠佳，影響拇指對捏等精細動作，且融合的指體易增粗，影響患兒術(shù)后恢復效果[9]。因此，臨床需進一步改進手術(shù)方案，以提高手術(shù)效果。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，92%的相連指甲交界處可見分界線，而由分界線處測量的主干指的指甲寬度約為健側(cè)指甲的80%以上[10]，僅保留主干指指甲而不行融合術(shù)不會對拇指體積造成明顯影響，因此僅需修復指甲創(chuàng)緣?？壮萚11]研究證實，采用多指切除加甲緣成形術(shù)的方法修復有指甲并連的WasselⅠ、Ⅱ型多指，術(shù)后拇指指甲平整，甲緣形態(tài)接近正常，指腹無瘢痕不影響觸覺，指間關(guān)節(jié)活動好，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)者占比達91.2%。本研究在多指切除的基礎上進行軸向矯正甲緣成形術(shù)，結(jié)果顯示，術(shù)后1.5年觀察組關(guān)節(jié)活動度、尺偏或橈偏角度分布優(yōu)于對照組，關(guān)節(jié)功能優(yōu)患兒占比、指間關(guān)節(jié)主動屈曲、掌指關(guān)節(jié)主動屈曲高于對照組，患側(cè)指甲寬度與健側(cè)差值低于對照組，與上述研究結(jié)果相似，且觀察組術(shù)中出血量及瘢痕攣縮率均顯著降低。與常規(guī)的Bilhaut-Cloquet融合術(shù)相比，軸向矯正甲緣成形術(shù)具有以下優(yōu)勢：①保留一套原有的骨關(guān)節(jié)，術(shù)中根據(jù)關(guān)節(jié)面傾斜情況進行楔形截骨或關(guān)節(jié)面成形矯正側(cè)彎，有效提高術(shù)后關(guān)節(jié)屈伸功能恢復效果;②拇指切口瘢痕主要位于側(cè)方，呈鋸齒狀，不僅能有效避免直線瘢痕攣縮導致的指間關(guān)節(jié)側(cè)彎，確保術(shù)后拇指軸向良好，還有利于提高美觀效果;③指腹皮膚完整無瘢痕，有利于避免拇指指腹觸覺障礙;④未進行融合術(shù)，指甲完整，無融合術(shù)后拼接痕跡，可減少甲板畸形，使患兒獲得平整的甲半月及甲皺襞形態(tài)。此外，術(shù)中軸向的判斷及矯正應以拇指整體外觀為準，切除多指后通過末節(jié)成形矯正，年齡稍大點的以楔形截骨矯正，截骨時注意避開末節(jié)指骨遠端生長中心，避免術(shù)后拇指生長受到抑制。本研究中觀察組甲體外形、表面粗糙程度、甲寬度患側(cè)與健側(cè)的比值、主觀滿意度優(yōu)于對照組，可見，軸向矯正甲緣成形術(shù)能有效提高多指畸形WasselⅠ、Ⅱ型患兒美觀度。部分患兒術(shù)后拇指總體輪廓與健側(cè)接近，外觀可能存在與健側(cè)的差異，主要表現(xiàn)在甲緣弧度不完全對稱、甲溝偏淺、甲半月不對稱等，但差異細小，家長可普遍接受。

本研究在既往研究基礎上還初步對兩種術(shù)式的應激反應程度進行探究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1d、3d CRP、Cor、MDA低于對照組，T-SOD高于對照組。CRP濃度與感染或損傷程度呈正相關(guān)[12-15]。Cor主要受促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促腎上腺素激素調(diào)節(jié)，手術(shù)患兒應激反應激活過程中內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，Cor分泌異常升高[16-18]。MDA在機體氧化/抗氧化平衡調(diào)控中起著重要作用;T-SOD可間接反映機體脂質(zhì)過氧化及組織損傷程度，手術(shù)患兒為中和體內(nèi)產(chǎn)生的活性氧，大量T-SOD被不斷消耗，MDA等氧化物生成量增加[19-21]。因此，CRP、Cor、MDA、T-SOD均可用于評估手術(shù)患兒應激反應程度。上述結(jié)果表明，與Bilhaut-Cloquet融合術(shù)相比，軸向矯正甲緣成形術(shù)應激反應更為輕微，分析原因可能與軸向矯正甲緣成形術(shù)僅需切除多指患兒的其中一指，術(shù)中截骨等強烈應激的操作較少有關(guān)，但具體作用機制仍需臨床進一步深入探究。

綜上可知，與Bilhaut-Cloquet融合術(shù)相比，軸向矯正甲緣成形術(shù)能有效提高多指畸形WasselⅠ、Ⅱ型患兒關(guān)節(jié)功能恢復效果，減少術(shù)中出血量，改善解剖學參數(shù)，減輕應激反應，提高美觀度，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

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[收稿日期]2020-09-08

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