突發(fā)公共衛(wèi)生事件下的口腔正畸臨床診療管理

張旭　秦文　孫唯夫　張校晨　金作林

[摘要]新型冠狀病毒肺炎疫情在全球多個國家和地區(qū)擴散，世界衛(wèi)生組織宣布此次疫情為“全球大流行”?？谇辉\療操作存在特殊性，新型冠狀病毒感染的風險較高?？谇徽\療和常規(guī)口腔診療相比，在診療方法流程和醫(yī)患心理狀態(tài)方面都有自身特點。該文就突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間及事件后一段時間內(nèi)口腔正畸臨床診療管理體系的建立展開討論，重點論述醫(yī)師對突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間正畸患者突發(fā)情況的管理和心理干預，以期為突發(fā)公共衛(wèi)生事件下合理有效開展口腔正畸臨床診療提供參考。

[關鍵詞]新型冠狀病毒肺炎;口腔正畸;診療管理;心理干預

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）09-0160-04

Management of Clinical Diagnosis and Treatment of Orthodontics in Public Health Emergencies

ZHANG Xu， QIN Wen， SUN Wei-fu， ZHANG Xiao-chen， JIN Zuo-lin

（State Key Laboratory of Military Stomatology & National Clinical Research Center for Oral Diseases & Shaanxi Clinical Research Center for Oral Diseases， Department of Orthodontics， School of Stomatology， the Fourth Military Medical University， Xian 710032， Shaanxi，China）

Abstract： The coronavirus disease 2019 （COVID-19） epidemic has spread in many countries and regions around the world， and the World Health Organization has declared the epidemic a “global pandemic”. The operation of oral diagnosis and treatment is special， and the risk of novel coronavirus infection is high. Compared with conventional oral diagnosis and treatment，the diagnosis and treatment process of orthodontic treatment as well as the psychology of orthodontists and orthodontic patients have their own characteristics. This paper discusses the establishment of orthodontic clinical diagnosis and treatment management system during and after public health emergencies， focusing on doctors' management and psychological intervention of orthodontic patients during public health emergencies， in order to provide reference for reasonable and effective orthodontic clinical diagnosis and treatment under public health emergencies.

Key words：COVID-19; orthodontics; clinical governance; psychological intervention

2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情在多國發(fā)展迅速，形勢嚴峻，其傳染性強，人群普遍易感。2020年2月28日世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布COVID-19疫情在全球的傳播和影響風險級別上調(diào)至“非常高”，3月12日WHO宣布COVID-19疫情為“全球大流行”[1-2]。在我國，COVID-19已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防控制措施，同時被納入《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》規(guī)定的檢疫傳染病進行管理。目前認為，經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是新型冠狀病毒主要的傳播途徑?？谇慌R床診療處于相對封閉的環(huán)境，易產(chǎn)生高濃度氣溶膠，同樣存在新型冠狀病毒感染風險[3-4]?？谇徽\療屬于口腔綜合診療的一部分，很多臨床操作應遵守相應規(guī)范，同時口腔正畸治療周期長，操作方法與常規(guī)口腔臨床操作存在差異，患者的心理狀態(tài)也有自身特點，對規(guī)避感染風險提出了更高要求。因此，如何在突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間及事件后的一段時間合理有效地開展口腔正畸臨床診療，將是口腔正畸醫(yī)師和患者關注的焦點。

1? 疫情期間口腔診療防護的重要性

在口腔診療過程中，病原體的傳播方式有呼吸道傳播、消化道傳播、接觸傳播和血液體液傳播等?？谇辉\室大多集檢查、診斷、治療為一體，環(huán)境結(jié)構(gòu)比較特殊。大量的初復診患者與醫(yī)護的接觸也十分密切頻繁?？谇怀Ｒ?guī)診療使用的高速渦輪手機、三用槍、超聲波潔牙機等產(chǎn)生大量水霧，容易混有患者的血液和唾液形成氣溶膠，污染周圍空氣和物品表面[5-6]。同時，患者在接受口腔治療時可能因不適出現(xiàn)咳嗽甚至嘔吐，可產(chǎn)生大量飛沫[7]。如果飛沫和氣溶膠中混有新型冠狀病毒等病原體，很有可能進入同一診室就診的其他患者或醫(yī)護人員體內(nèi)，造成交叉感染。此外，在一段時間內(nèi)，氣溶膠會在空氣中懸浮，還可能會停留在診室的牙科椅位、工作臺和器械表面，后續(xù)就診的患者將會反復吸入，造成間接交叉感染。而現(xiàn)有的口腔常規(guī)防護措施很難做到有效預防，因此，飛沫傳播和氣溶膠傳播是口腔醫(yī)療機構(gòu)中感染新型冠狀病毒等急性呼吸道傳染病病毒最主要的風險，加強口腔診療中的防護尤為重要。

2? 疫情期間口腔正畸管理體系的建立

面對疫情在口腔診療中的風險，各口腔醫(yī)院和綜合醫(yī)院口腔科等均進一步加強環(huán)境感染防控[8]?？谇徽麑？茟獓栏衤鋵嵣霞夑P于疫情防控期間規(guī)范口腔診療工作的相關要求，在科室統(tǒng)一領導下，全面負責各類人員的監(jiān)督管理與感控培訓，建立口腔正畸應急管理體系并開展具體工作，根據(jù)疫情進展和醫(yī)療機構(gòu)的整體安排調(diào)整正畸的醫(yī)療項目與規(guī)模。

2.1 口腔正畸患者的管理：患者是醫(yī)院的流動人員主體，造成醫(yī)院感染的風險隱患較高，科室應加強患者的預檢分診工作，根據(jù)疫情風險程度和上級要求制定合適的篩查分流標準[9]。疫情期間，口腔醫(yī)療機構(gòu)一般常規(guī)暫停擇期口腔診療和常規(guī)診療項目，只保留急性牙疼、牙外傷、顳下頜關節(jié)脫位、口腔頜面外傷和嚴重頜面部感染等急癥診療，非急癥患者延后擇期就診[10]。口腔正畸?？茟獙ΤＲ?guī)復診患者延期治療，固定矯治器患者牽引皮圈的佩戴時限由醫(yī)師通過線上咨詢判斷，透明矯治器患者發(fā)放的矯治器佩戴完后以最后一副暫作為保持器。根據(jù)疫情進展，安排口腔正畸開展診療工作后，應對所有需復診患者進行統(tǒng)籌管理。首先對帶環(huán)腭桿脫落、微型種植體支抗周圍炎及松動、正畸弓絲等造成持續(xù)疼痛腫脹無法緩解等正畸相關急癥患者有序診療，之后根據(jù)醫(yī)療規(guī)模和疫情發(fā)展，逐步安排常規(guī)復診與初診患者就診。

2.2 口腔正畸醫(yī)護人員的管理：口腔正畸科室應組織醫(yī)護人員學習疫情期間防控方案，本醫(yī)療機構(gòu)抗疫相關的制度，個人防護用品使用和穿戴，消毒相關規(guī)范和醫(yī)療廢物的處置等?？谇徽\療中除常規(guī)口腔診療的器械材料外，還會使用到多種類型的正畸鉗等醫(yī)療器械，各類托槽、正畸弓絲、固位加力附件等材料，應特別加強感控培訓，嚴格執(zhí)行醫(yī)護的四手操作，防止正畸診療中的交叉感染。疫情期間工作服需每日更換，并根據(jù)醫(yī)護人員暴露的診療區(qū)域環(huán)境分級防護，常規(guī)診療區(qū)穿戴醫(yī)用外科口罩、一次性工作帽、工作服，噴濺治療室穿戴醫(yī)用外科口罩、一次性工作帽、護目鏡、一次性乳膠手套、鞋套、工作服外加醫(yī)用防護服[11]。正畸醫(yī)師應開展線上咨詢，加強對正畸患者的主動宣教，監(jiān)督并改進患者刷牙方式、牙線使用等自我口腔保健。同時，對患者出現(xiàn)的某些不適，進行評估并給予相應的專業(yè)指導。此外，要密切關注醫(yī)護人員的身體健康狀況和心理狀態(tài)。

2.3 口腔正畸診療室的管理：疫情期間，口腔正畸診療室可分為常規(guī)診療區(qū)和噴濺治療室。常規(guī)診療區(qū)可以進行正畸患者口腔情況的檢查，正畸弓絲、結(jié)扎絲的更換，微型種植體支抗的取出等操作，檢查過程盡量避免使用三用槍，可用棉球擦干和囑患者漱口代替，需使用時保持動作輕柔，在每一次診療結(jié)束后，按照相應的標準進行規(guī)范消毒。噴濺治療室應限于確有需要時使用，設在科室最里端遠離其他診療區(qū)，并設立緩沖區(qū)，每隔半小時進行規(guī)范消毒。醫(yī)患準備完成后可進行產(chǎn)生大量飛沫和氣溶膠的操作，需要使用到高速渦輪手機、慢速渦輪手機和三用槍等，主要進行帶環(huán)、托槽及附件等的粘接，去除牙面殘留粘接劑，調(diào)牙合等相關操作[12]。

3? 疫情期間口腔正畸突發(fā)情況的管理

疫情期間，口腔正畸患者無法按時來院復診，患者因飲食咀嚼、機械撞擊等可能會出現(xiàn)一些突發(fā)情況，正畸醫(yī)師應結(jié)合患者描述和照片，盡量全面準確地對患者的正畸突發(fā)情況做出診斷，判斷患者是否為正畸急癥，根據(jù)具體情況采取相應的措施?？谇徽颊叱Ｒ娡话l(fā)情況的處理流程可參考圖1。

3.1 口腔正畸非急癥突發(fā)情況的管理：經(jīng)口腔正畸醫(yī)師判斷，患者的突發(fā)情況可以在醫(yī)師遠程指導下解決，短期內(nèi)對患者的生活質(zhì)量無明顯影響的，按非急癥突發(fā)情況處理。口腔正畸患者突發(fā)情況中常見非急癥處理方式如下：固定矯治器患者出現(xiàn)托槽脫落時，用正畸保護蠟把脫落的托槽固定在鄰近的托槽旁，最后磨牙上的頰面管脫落時，可取掉該頰面管。出現(xiàn)弓絲刺痛黏膜時，可嘗試用消毒過的指甲鉗剪斷末端弓絲，并在鋼絲末端使用正畸保護蠟。出現(xiàn)結(jié)扎絲刮痛黏膜時，可用消毒過的鉛筆頭、眉鉗等將結(jié)扎絲復位，并使用正畸保護蠟。出現(xiàn)連扎的結(jié)扎絲或橡皮鏈斷裂時，可用消毒過的眉剪將斷裂處剪斷并使用正畸保護蠟，或?qū)嗔训慕Y(jié)扎絲在緊鄰的托槽上纏繞[13]。透明矯治器患者出現(xiàn)矯治器附件脫落時，根據(jù)情況可以暫緩更換下一副矯治器，牽引輔助裝置脫落時，可以暫停牽引并用該副矯治器保持，透明矯治器丟失時，如果佩戴7d以上，可以進行下一副矯治器的佩戴，不足7d用上一副矯治器進行保持。

3.2 口腔正畸急癥突發(fā)情況的管理：一些口腔正畸患者的突發(fā)情況，僅靠醫(yī)師的遠程指導無法有效解決問題，或是上述非急癥突發(fā)情況患者的不適無法緩解，這類情況應納入口腔正畸急癥突發(fā)情況，按科室診療計劃在正畸診室予以相應處理，同時醫(yī)師應進行指導，在患者等待就診期間減輕患者的不適感?？谇徽谐Ｒ娂卑Y突發(fā)情況處理原則可參考表1。

4? 疫情期間口腔正畸醫(yī)患的心理狀態(tài)與干預

由于口腔正畸診療存在自身特點，疫情期間正畸患者和醫(yī)師的心理狀態(tài)有自身特征，正畸醫(yī)師應結(jié)合不同群體不同時間段的心理狀態(tài)具體分析，并做到有效干預。

4.1 口腔正畸患者的心理狀態(tài)與干預：口腔正畸存在治療周期長，復診次數(shù)多且復診時間間隔較為固定的特點。受疫情影響，正畸患者無法按時復診時，往往更容易產(chǎn)生心理狀態(tài)的變化[14]。不同類型的患者可能發(fā)生一些特有的心理狀態(tài)的變化，醫(yī)師應該了解各類不同的心理狀態(tài)，才能進行高效的心理干預。

4.1.1 不同年齡段患者的心理狀態(tài)與干預：青少年患者是口腔正畸治療的主要群體， 其中很多青少年進行正畸治療的動機是父母和周圍社會環(huán)境的影響[15]，受疫情影響無法按時復診時，青少年因本就缺乏接受正畸治療的主動性，更容易產(chǎn)生畏懼退縮心理，不愿佩戴矯治器的內(nèi)心情感會得到加強，患者家長因患兒的治療進程延長或患兒出現(xiàn)某些不適而更加緊張焦慮。主管醫(yī)師一般與患者家長進行直接溝通，醫(yī)師需要和患者家長加強溝通疏導，使其更深入了解疫情期間延期治療的必要性，緩解家長的焦慮等不適心理狀態(tài)。同時，提醒家長關注患兒口腔內(nèi)出現(xiàn)的不適，并告知相應的解決方法，使家長和青少年感受到關心，心理狀態(tài)得到調(diào)整。部分青少年患者因錯牙合畸形的牙列和面容被周圍同學嘲笑，產(chǎn)生的自卑害羞心理，渴望盡早達到治療效果[16]，無法復診時易產(chǎn)生急迫心理。應通過患者家長掌握這類青少年的動機，給他們樹立足夠信心，調(diào)整青少年的心理狀態(tài)，引導青少年在后期正畸治療的過程中保持良好的心理狀態(tài)。

成年口腔正畸患者因長期接受口腔方面的治療，和接受常規(guī)口腔治療患者相比，了解口腔相關的知識會更多，對面部美觀的關注也比較多[17]，正畸過程中牙列咬合的改變與面部軟組織的變化在患者心中比較敏感。疫情期間無法復診時，一方面正常的復診頻率被中斷，患者會因無法就診而擔心矯治周期延長，牙列整齊和面部美觀的改善進程延緩，擔心某些不適癥狀加重，而產(chǎn)生焦慮抑郁心理;另一方面很多有患者十分關心疫情相關的信息，出現(xiàn)恐慌抑郁心理，在逐步恢復預約就診后仍害怕到醫(yī)院，產(chǎn)生牙科恐懼癥。兩種相互矛盾的動機產(chǎn)生趨避沖突。醫(yī)師應發(fā)現(xiàn)患者群體的不適心理狀態(tài)，讓患者認識到暫時中斷復診雖不可避免，但在醫(yī)患密切的溝通配合下矯治效果不受影響，一些口腔內(nèi)的不適情況可以通過醫(yī)師指導緩解而不必過于擔心。并將醫(yī)院面對疫情相關防控措施向患者介紹，使其在后期的就診中感受到環(huán)境安全，使患者心理狀態(tài)得到有效調(diào)整。

4.1.2 特定治療階段患者的心理狀態(tài)與干預：口腔正畸治療涉及整個口頜面系統(tǒng)的改建，在不同治療階段，患者會有特定的不適感和心理期待，疫情影響無法按時復診時心理狀態(tài)的變化也不同。對于后牙鎖牙合交互牽引、帶有牙合墊等出現(xiàn)上下牙列接觸面積較小，甚至只有部分上下牙存在接觸的治療階段時，患者的咀嚼效率會顯著下降，正常發(fā)音也受到限制，患者期待盡快的度過這一階段，無法按時復診時患者的急迫心態(tài)會比較明顯，而且飲食發(fā)音的受限會經(jīng)常性地給予患者心理暗示，這種心理狀態(tài)會得到進一步強化。對于拔牙矯治的患者，在關閉間隙階段，患者存在牙齒間隙即將關閉的期待心理，此時中斷復診，患者存在較大的心理落差感，尤其是前牙區(qū)存在間隙時，對美觀存在影響，加重了患者的焦慮感[18]。對于去代償基本結(jié)束的牙頜面畸形患者，雖然在接受治療前醫(yī)師已經(jīng)告知其去代償過程中面型將會惡化，但本來計劃中的正頜手術(shù)無法如期進行，會加重患者內(nèi)心的自卑感。此外，患者出現(xiàn)正畸突發(fā)情況時，原有的消極心理狀態(tài)會進一步強化。多數(shù)情況下正畸患者的真實心理狀態(tài)不會明確表達出來，給醫(yī)師的診斷和處理帶來困難。正畸醫(yī)師應加強和患者之間的溝通增進信任感，根據(jù)患者的情緒變化和治療階段分析不良心理狀態(tài)的具體誘因，予以恰當?shù)母深A，讓患者感受到足夠的關心。

4.2 口腔正畸醫(yī)師的心理狀態(tài)與干預：由于口腔正畸治療中個體化治療的特點十分鮮明，疫情期間因無法按時復診時，醫(yī)師也會有相應心理狀態(tài)的改變。正畸醫(yī)師的一些操作期望利用一定時限內(nèi)完成，無法按時復診時可能會打破原有計劃。同時，疫情期間患者的不適并不限于托槽脫落、鋼絲末端刺痛黏膜等具體明確的問題，僅通過患者描述和照片有時難以準確發(fā)現(xiàn)問題所在。此外即使明確患者相關不適來源后，一些情況下僅通過醫(yī)師的遠程指導并不能有效的消除不適?？谇粌?nèi)的不適感對患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)的影響較大，由于疫情進展，醫(yī)師不能短時間內(nèi)有效消除患者不適時，可能會因此而產(chǎn)生焦慮。醫(yī)師應加強自身的心理建設，具備更強大的心理素質(zhì)，通過加強醫(yī)師之間的交流，既可以獲取更多對自己主管患者的處理建議，又可以在交流中緩解自身不適的心理狀態(tài)。

5? 常態(tài)化疫情防控下口腔正畸診療的開展

當前我國多地已下調(diào)突發(fā)公共衛(wèi)生事件風險響應等級，疫情防控進入常態(tài)化階段[19]?？谇徽麑？茟诶^續(xù)落實預檢分診、嚴格消毒及醫(yī)護感控培訓等感染防控工作的基礎上，嚴格按照標準預防逐步恢復口腔正畸診療，逐步恢復噴濺診療操作。正畸科室內(nèi)應統(tǒng)籌合理安排每日就診量，正畸醫(yī)師通過線上預約和開展線上咨詢，根據(jù)患者群體的具體情況安排有序就診。對于半口或全口托槽粘接，大量透明矯治器附件粘接，微型種植體支抗植入，去除全口托槽或附件的去粘接劑及拋光等操作時間較長、氣溶膠產(chǎn)生較多的診療項目，應適當延期治療或安排單獨診室以噴濺治療室防護標準進行操作[9]。此外，應關注此階段醫(yī)患的心理狀態(tài)。對因封閉管理無法及時復診的學生群體，應持續(xù)線上指導，緩解其焦慮情緒，而在疫情進展過程中，正畸醫(yī)師會接受大量的感控培訓，實行嚴格的防護措施，持續(xù)保持在壓力情境中，處于一種應激狀態(tài)，疫情得到一定遏制逐步恢復診療時，醫(yī)師進入一種適應狀態(tài)，可能會產(chǎn)生倦怠情緒等消極的身心反應。應通過建立適當?shù)男雇緩胶统掷m(xù)的管理，在疫情最終解除前始終規(guī)范開展診療。

綜上所述，在COVID-19疫情期間，口腔正畸應根據(jù)自身專業(yè)特點，建立健全口腔正畸管理體系，做好口腔正畸?？频母腥痉揽兀咝Ю矛F(xiàn)有醫(yī)療資源和醫(yī)師專業(yè)知識，不僅管理正畸患者治療相關的突發(fā)情況，而且對患者積極開展心理干預，做到疫情期間以及在類似的突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，都能夠合理有效地開展口腔正畸臨床診療。

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[收稿日期]2020-04-02

本文引用格式： 張旭，秦文，孫唯夫，等.突發(fā)公共衛(wèi)生事件下的口腔正畸臨床診療管理[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（9）：160-163.