青光眼患者個案管理系統(tǒng)的開發(fā)和應用效果研究

黃小瓊　周文哲　蔣丹丹　唐媛　林豪　梁優(yōu)萍　陳燕燕

[關鍵詞] 青光眼;個案管理;系統(tǒng)開發(fā);應用效果

[中圖分類號] R775? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）17-0171-04

Study on the development and application effect of case management system for glaucoma patients

HUANG Xiaoqiong1? ?ZHOU Wenzhe1? ?JIANG Dandan1? ?TANG Yuan2? ?LIN Hao1? ?LIANG Youping1? ?CHEN Yanyan1? 1.Department of Nursing， Eye Hospital， Wenzhou Medical University， Wenzhou? ?325000， China; 2.Eye Hospital， Wenzhou Medical University， Wenzhou? ?325000， China

[Abstract] Objective To design and develop a case management system for glaucoma patients and study its application effects. Methods From January 2018 to December 2019， 1000 glaucoma patients were randomly included before and after the development of glaucoma case management system. The results of five sensitive indicators before and after the development of the case management system were compared and analyzed， including the completion degree of the examination， the rate reaching the target intraocular pressure， the compliance with follow-up ， the follow-up rate and the patients′ satisfaction. Results After the development of the glaucoma case management system， the inspection rate of designated items before diagnosis and treatment increased from 70% to 97%. The rate reaching target intraocular pressure increased from 0% to 67%. The compliance with follow-up increased from 28% to 67.5%. The follow-up rate increased from 30% to 73.4%; and patients′ satisfaction increased from 95% to 99.5%， and the differences were statistically significant （P<0.001）. Conclusion The development and application of the system provide a powerful systematic guarantee for the continuous nursing and lifelong follow-up of glaucoma chronic ophthalmopathy. The continuous monitoring of the five sensitive indexes has effectively curbed the further development of glaucoma and made positive contributions to accurate diagnosis， treatment and nursing.

[Key words] Gaucoma; Case management; System development; Application effect

青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病[1]，病理性眼壓增高是其主要危險因素[2，3]。它會導致視野和視神經(jīng)的不可逆損害，這種損害很難恢復，且會有繼續(xù)發(fā)展的可能[4]。它是僅次于白內(nèi)障的全球第二位致盲性眼病[5]。青光眼患者具有疾病認知水平低、隨訪依從性差、用藥依從性低、致盲率高等多重特點[6，7]，因此對現(xiàn)有的青光眼管理提出了挑戰(zhàn)。規(guī)律的隨訪對于醫(yī)生監(jiān)測青光眼病情進展、及時調(diào)整治療方案以及預防視力損傷至關重要[8]。研究發(fā)現(xiàn)個案管理模式有利于質(zhì)量控制臨床路徑，加強醫(yī)患溝通，同時改善患者的生存質(zhì)量、滿意度、治療隨訪依從性等醫(yī)療結(jié)局[9]。因此，我院于2015年起將個案管理模式應用于青光眼疾病，根據(jù)多份青光眼指南制定出適合本院的臨床路徑。醫(yī)生根據(jù)臨床路徑針對青光眼的診斷、治療及隨訪進行標準化管理。青光眼醫(yī)生為患者設定目標靶眼壓和治療計劃，由個案管理師對病情穩(wěn)定的患者進行隨訪。在個案管理中，為保障眼科患者能及時有效的相互監(jiān)督、信息交流及管理工作的全面性、及時性、準確性、高效率開展，個案管理必須借助一套科學、完整的系統(tǒng)進行精細化管理[10]。目前國內(nèi)文獻尚未見完整的眼科個案管理系統(tǒng)的報道，市場上也無法購置此類軟件。為此，我院自主研發(fā)一套眼科個案管理系統(tǒng)，并以青光眼疾病為主要管理口徑，現(xiàn)已取得了一定的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1系統(tǒng)運行環(huán)境和軟件系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

本系統(tǒng)采用瀏覽器（Browser）/服務器（Server）構(gòu)架，基于Windows Server2012+IIS7.5，采用Micosoft Visual Studio.Net Framework作為開發(fā)平臺，Visual StudioC#2012作為開發(fā)語言，依賴Oracle11g R2作為數(shù)據(jù)庫。

1.2 系統(tǒng)設置功能及操作步驟

青光眼患者的個案管理系統(tǒng)功能分為兩部分：后臺的數(shù)據(jù)收集匯總、解析、定時作業(yè);前臺的數(shù)據(jù)展現(xiàn)、管理。

系統(tǒng)運行在醫(yī)院集成化管理網(wǎng)絡上，用戶端為臨床醫(yī)生、個案管理師及相關人員，設置具有不同的個人權(quán)限，信息中心提供網(wǎng)絡支持。臨床醫(yī)生開具患者隨訪信息到個案管理系統(tǒng)中，由個案管理師進行二次處理，并與患者對接后制定隨訪方案。具體操作如下：

①臨床醫(yī)生輸入患者信息，點擊做好信息保存并轉(zhuǎn)發(fā)至個案管理系統(tǒng);②個案管理師通過系統(tǒng)讀入隨訪核對，包含個人信息，疾病診斷，隨訪計劃等;③個案管理師應用該系統(tǒng)管理隨訪患者，建立醫(yī)患聯(lián)系，遵循隨訪計劃及臨床路徑，安排患者就診。

1.3 臨床醫(yī)生、個案管理師及相關人員操作路徑

1.3.1 臨床醫(yī)師的使用? 臨床醫(yī)師進入眼病門診醫(yī)生工作站。完善患者門診信息并確定和保存好診斷后，點擊加入個案錄入，根據(jù)要求填寫錄入患者信息：將青光眼相關的診斷設定為主診斷，并明確青光眼類型細化到各大病情階段，再選定專科，基本上默認青光眼，選擇個案管理師，一般默認為個案管理師，設定隨訪周期，設定靶眼壓，無光感眼或無殊眼者均寫21 mmHg，記錄需交代給個案管理師，如：1周后觀察眼壓若仍高于靶眼壓則預約手術(shù)。然后確定無誤后轉(zhuǎn)入個案管理隨訪。醫(yī)生將用自己的賬號查看自己的個案患者。并告知患者前往個案管理師處登記具體信息并進行青光眼相關的講解和教育。

1.3.2 個案管理師的使用? 個案管理師登陸系統(tǒng)后立即在患者列表中出現(xiàn)轉(zhuǎn)入患者的名單。在基礎信息界面已有部分患者個人信息，個案管理師繼續(xù)通過詢問等教育完善結(jié)果，如：通過系統(tǒng)查詢患者檢查結(jié)果及眼壓變化，結(jié)合病史，給予患者最真實和個性化的疾病信息傳遞。根據(jù)患者青光眼嚴重程度及風險評估設定相應的靶眼壓和隨訪周期。并在隨訪截止時間提前一周以短信形式告知患者需要復查隨訪，完成當次隨訪信息記錄。當門診醫(yī)生出現(xiàn)記錄或診斷或隨訪計劃錯誤，違背臨床路徑，隨訪患者在檢查過程中發(fā)現(xiàn)有疾病進展，上述情況均可通過軟件登記并向門診醫(yī)生反饋。系統(tǒng)會以彈窗的形式提醒當期用戶當天需要除人的人數(shù)?？纱蜷_連接或直接查看列表，了解具體患者及預警類型：如眼壓超過靶眼壓，或視力下降超過兩行。個案管理師根據(jù)預警類型告知患者需引起重視或縮短隨訪周期近期復查，記錄后向醫(yī)生反饋。

1.4 系統(tǒng)其他功能設置

1.4.1 查詢功能? 可以根據(jù)不同條件，如時間、病歷號、姓名、管理師、患者類型、數(shù)據(jù)匯總進行數(shù)據(jù)查詢。可為患者添加表格化問卷;設置轉(zhuǎn)診功能，將患者轉(zhuǎn)至其他管理師管理，當患者已經(jīng)符合結(jié)案指標允許結(jié)案，可將患者狀態(tài)更改為結(jié)案狀態(tài)。

1.4.2 各項監(jiān)測指標數(shù)據(jù)總預覽? 設置用折線圖等方式顯示各種圖表：如視力、眼壓、視野折線圖，以及診斷記錄、就診記錄、檢查記錄列表。

1.4.3定制基礎信息表單? 選擇項為動態(tài)顯示，方便閱覽，如病史無，則不展示選擇條件，填寫患者的基礎信息，如聯(lián)系電話、地址、病史等。可保持、打印、刪除。

1.4.4定制隨訪信息表單? 填寫隨訪信息，入庫歸檔;復查計劃可進行臨時調(diào)整，也可以在患者參數(shù)配置中調(diào)整。

1.4.5檢查報告和統(tǒng)計數(shù)據(jù)時查看? 可查看當次檢查產(chǎn)生的報告數(shù)據(jù)，也可查看對應的歷史記錄;查看歷史記錄報告時，將打開新窗體，以便進行初步比較，最后進行數(shù)據(jù)匯總：可統(tǒng)計一段時間內(nèi)來訪患者的數(shù)據(jù)，因為隨訪日期不可能總是和計劃日期一致，所以設有浮動區(qū)間;可查看不同醫(yī)師下的統(tǒng)計數(shù)據(jù);表格內(nèi)可統(tǒng)計各個患者的準時復診次數(shù)、計劃復診次數(shù)、超過靶眼壓次數(shù)、眼壓檢查次數(shù);統(tǒng)計包括：隨訪率、性別比例、靶眼壓合格率、年齡段分布。

1.4.6復查日期設置? 設置今日復診列表：顯示預計今日到訪的患者名單;預警列表：視力、眼壓預警列表，可右鍵取消單個患者或者全部取消所有患者列表;歷史未到訪列表：顯示未按時到訪名單。

1.4.7定制預警處理 系統(tǒng)設置2個預警，視力預警和眼壓預警。視力預警：相鄰2次檢查比對，下降一定范圍（默認2級），進行預警提示;眼壓預警：超過設定的靶眼壓，進行預警提示。

1.4.8 復診處理? 每日凌晨計算已復診患者的下次復診時間，并提前一周短信通知患者，以便提早安排。復查的前1 d短信又會二次自動提醒，通知時間均為中午12點。

1.5 系統(tǒng)應用效果的評價指標

（1）年檢查項目完成度：1年內(nèi)患者完成的檢查項目在醫(yī)生所開具的檢查項目總數(shù)中的占比。（2）靶眼壓達標率：患者在1年內(nèi)眼壓控制在靶眼壓水平的眼壓占比。（3）隨訪依從性：1年內(nèi)患者在隨訪間隔內(nèi)進行隨訪的占比。（4）隨訪率：1年內(nèi)患者到院進行隨訪的人數(shù)占比。（5）患者滿意度：采用自制的患者就診滿意度評價表，用于評價患者對就診過程中的接受醫(yī)療服務的感受和評價。對服務滿意度的評價采用100分、80分、60分、40分、20分五個等級，分值越高代表滿意度越高。計算滿意度，80分及以上視為滿意?；颊邼M意度是指對醫(yī)療服務感到滿意度的患者人數(shù)的占比。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用 EpiData 3.1 建立數(shù)據(jù)庫進行平行雙錄入，同時建立核查文件，進行計算機邏輯核查。采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述及分析。計數(shù)資料以頻數(shù)、百分率描述，組間比較采用χ2檢驗，所有顯著性檢驗均為雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

系統(tǒng)使用前后各項指標的對比見表1。自該系統(tǒng)開發(fā)和使用以來，各項指標明顯改善。本文于2018年1月～2019年12月期間，系統(tǒng)開發(fā)和使用前后隨機抽取青光眼患者各1000人，統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)患者的年檢查項目完成度，年隨訪率，年隨訪依從性，靶眼壓達標率、患者滿意度等指標均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

3 討論

3.1 系統(tǒng)流程設計合理、便捷、規(guī)范、提效、省本

本系統(tǒng)功能強大，根據(jù)青光眼疾病的特點和個案管理輔助工具的需求，而設計研發(fā)的個案管理系統(tǒng)，其包括7大完整功能。1.智能化全方位查詢：在“查詢”欄中輸入時間/病歷號/患者姓名/管理師名字/患者類型等任一條件即可進行數(shù)據(jù)查詢，能迅定位并檢索出對應的病歷號并或獲取患者的數(shù)據(jù)。2.敏感指標曲線圖一覽表：用折線圖等方式顯示每次隨訪的敏感指標：如視力、眼壓、視野等這些反應疾病的重要指標，打開首頁即可瀏覽該患者的隨訪結(jié)果一覽表，快速整體地了解患者的疾病發(fā)展趨勢。3.基礎信息數(shù)據(jù)全共享：納入個案管理系統(tǒng)時，為患者完善基礎信息表單（如人口學資料、疾病類型、手術(shù)史、聯(lián)系方式等），而后的每次隨訪，均能共享基礎信息表單的內(nèi)容，點擊基礎信息表單，可即時獲取患者的基礎資料。4.個性化定制隨訪信息表單：患者到訪當天，可增添隨訪表單記錄隨訪時進行的檢查、疾病進展情況或需注意的特殊事項。對未按時隨訪的患者進行電話隨訪時，可增添電話隨訪表單，記錄近期情況、失訪原因等，該功能可做到個性化全方面記錄患者的隨訪內(nèi)容。5.實時查看報告和統(tǒng)計功能：可查看當次檢查產(chǎn)生的報告數(shù)據(jù)，也可查看對應的歷史記錄，以便進行前后結(jié)果的比較，最后進行數(shù)據(jù)匯總;可實時統(tǒng)計來訪患者的關鍵數(shù)據(jù)，如患者的性別比例、年齡段分布、隨訪率、靶眼壓合格率等，通過該功能可直觀觀察患者的隨訪依從性，進行對依從性差的患者加強宣教。6.短息提醒功能：系統(tǒng)中可為每位患者個性定制復查日期，到訪前一周系統(tǒng)將會自動發(fā)送短信提醒隨訪。7.預警提示功能：系統(tǒng)設置2個預警，視力預警和眼壓預警。視力預警：相鄰2次檢查比對，下降一定范圍（可自行設置范圍），進行預警提示;眼壓預警：超過設定的靶眼壓，進行預警提示。預警提示功能可警示醫(yī)護人員及時優(yōu)化診療方案，阻止青光眼病情的進一步發(fā)展。本系統(tǒng)一方面可以規(guī)范、完整、全面的分析病情以提供完整的依據(jù);另一方面可大大減少手工的錯誤和遺漏，更節(jié)約了人力成本，提高了效率。

3.2有效提高了醫(yī)療護理質(zhì)量和工作效率

3.2.1 有效提高診療前指定項目的檢查率，提高效率，減少等待時間 從表1我們發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)開發(fā)使用后檢查完成度明顯提升（P<0.001）。因個案管理師可通過該系統(tǒng)設置規(guī)定的檢查項目為常規(guī)項目，系統(tǒng)做到自動提醒，減少了人為開單的遺漏和遺忘現(xiàn)象，并規(guī)范的執(zhí)行了診療檢查。

3.2.2絕大數(shù)的青光眼屬于慢性疾病，需要長期的隨訪，通過視野檢查及眼底圖像來判斷疾病是否進展[11，12]靶眼壓（又稱目標眼壓）是指能夠阻止或最大程度地延緩青光眼性視神經(jīng)損害進一步發(fā)展的最高眼壓[13]，目前有多個青光眼指南建議設置靶眼壓[14-16]。本系統(tǒng)開發(fā)后，我院靶眼壓的設置率高達85.1%[17]。患者靶眼壓的達標率也由0%上升到了67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），與Wilmer[18]眼科研究報告中29%的眼壓未達到靶眼壓的結(jié)果相似。該系統(tǒng)為患者個性化地設置靶眼壓，患者定期監(jiān)測眼壓，當眼壓超過設置閾值時，系統(tǒng)自動報警提醒并短信提醒患者和主管醫(yī)護人員，醫(yī)護采取進一步優(yōu)化診療方案，及時使患者眼壓穩(wěn)定在靶眼壓水平，進而有效阻止青光眼的進一步發(fā)展，在青光眼診治中起到重要的監(jiān)督作用。

3.2.3 有效提高青光眼患者隨訪依從性和隨訪率? 通過在系統(tǒng)上設置隨訪時間的提醒并自動短信發(fā)送到患者的手機上，并設置自動回復環(huán)節(jié)。再由醫(yī)護和個案管理師結(jié)合其他方法的共同管理，患者依從性和隨訪率大大提升。表1所示，患者隨訪依從性從系統(tǒng)開發(fā)使用前的28.00%提升到67.50%，隨訪率從30.00%提升到73.40%，兩者均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

3.2.4有效提高患者滿意度? 表1所示，經(jīng)過系統(tǒng)的開發(fā)和使用，滿意度從95.00%提高到99.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。該系統(tǒng)為患者建立全程、全面、系統(tǒng)的院前、院中、院后延伸護理提供可靠的系統(tǒng)支撐;通過各項指標的設置和監(jiān)控，達到多次短信提醒患者和醫(yī)護的目的，使各項診療措施得到及時落實，也大大方便了患者的及時預約及復查;有效遏制了青光眼的進一步進展，真正讓患者體驗到安全感、獲得感和幸福感，因此滿意度大幅提升。

本系統(tǒng)的研發(fā)，為個案管理師開展工作提供了必備的輔助管理工具[19]，大大提高了醫(yī)護、管理師的工作效率;同時為青光眼這類慢性眼病的延續(xù)性護理和終身隨訪提供了強有力的系統(tǒng)保障[20];系統(tǒng)配備各項智能化功能，可避免診療過程中手工遺漏和人為遺忘，重要的是系統(tǒng)使用后靶眼壓控制的達標率等指標顯著提升，有效遏制了青光眼疾病的進一步發(fā)展，為精準診療和護理做出了積極的貢獻，值得同行們借鑒和推廣。

[參考文獻]

[1] Foster PJ，Buhrmann R，Quigley HA，et al.The definition and classification of glaucoma in prevalence surveys[J].Br J Ophthalmol，2002，86（2）：238-242.

[2] Miglior S，Torri V，Zeyen T，et a1.Intercurrent factors associated with the development of open-angle glaucoma in the European glaucoma prevention study[J].Am J Ophthalmol，2007，144（2）：266-275.

[3] Glaucoma Sed.Terminology and guidelines for glaucoma[M].3rd ed.Savona：European Glaucoma Society，2008：14-16.

[4] 孫蕓蕓，陳偉偉，王寧利，等.高眼壓癥的診斷與治療[J].中華眼科雜志，2016，52（7）：542-546.

[5] 呂帆.眼科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：110-112.

[6] Melike P，Baotran V，Lim AK，et al.The characteristics of glaucoma in Japanese Americans[J].Arch Ophthalmol，2009， 127（2）：167-171.

[7] Yohko M，Lee BW，Martin D，et al.Racial and ethnic disparities in adherence to glaucoma follow-up visits in a county hospital population[J].Arch Ophthalmol，2011，129（7）：872-878.

[8] Dimatteo MR.Variations in patients' adherence to medical recommendations：a quantitative review of 50 years of research[J].Medical Care，2004，42（3）：200-209.

[9] 薛美琴，張玲娟.個案管理模式在我國的應用及思考[J].中華護理雜志，2014，49（3）：367-371.

[10] 魏嬌嬌，萬光明，潘璐意，等.精細化管理在門診患者突發(fā)緊急事件個案化應急預案中的應用[J].齊魯護理雜志，2018，24（6）：121-123.

[11] Chauhan B，Garway-Heath DF，Goni FJ，et al.Practical recommendations for measuring rates of visual field change in glaucoma[J].Br J Ophthalmol，2008，92（4）：569-573.

[12] Fung SS，Lemer C，Russell RA，et al.Are practical recommendations practiced A national multi-centre cross-sectional study on frequency of visual field testing in glaucoma[J].Br J Ophthalmol，2013，97（7）：843-847.

[13] Jampel HD.Target pressure in glaucoma therapy[J].J Glaucoma，1997，6（2）：133-138.

[14] European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma.4th Edition-Chapter 2：Classification and terminology Supported by the EGS Foundation：Part 1：Foreword;Introduction;Glossary;Chapter 2 Classification and Terminology[J].Br J Ophthalmol，2017，101（5）：73-127.

[15] Asia-Pacific Glaucoma Society（PAGS）.Asia Pacific Glaucoma Guidelines[J].Hong Kong J Ophthalmol，2003，12（3）：292.

[16] American Academy of Ophthalmology.Primary open-angle glaucoma[J].Lancet，2005，363（9422）：1711-1120.

[17] 梁優(yōu)萍，林豪.個案管理模式下青光眼患者的靶眼壓管理及隨訪依從性[J].眼科，2019，28（4）：289-293.

[18] Solano-Moncada F，Malgorzata D，Jefferys JL，et al.Adherence with the use of target intraocular pressure for glaucoma patients in a large university practice[J].J Glaucoma，2016，25（4）：e424-e432.

[19] 黃小瓊，林豪，陳燕燕.青光眼個案管理的實踐與思考[J].醫(yī)院管理論壇，2017（4）：33-36.

[20] 羅海燕.個案管理模式在青光眼患者管理中的應用研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2018，13（2）：197-198，210.

（收稿日期：2021-01-10）