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      可視穿刺套管在腹部術(shù)后再次行腹腔鏡肝臟手術(shù)中的應(yīng)用

      2021-11-04 09:30:18吳香安萬雪帥張宇珂徐海峰鄭永昌毛一雷桑新亭杜順達(dá)
      臨床肝膽病雜志 2021年10期
      關(guān)鍵詞:氣腹腹壁腹膜

      吳香安, 石 岳, 萬雪帥, 王 玨, 張宇珂, 金 保, 劉 曉, 徐海峰, 鄭永昌,盧 欣, 毛一雷, 桑新亭, 杜順達(dá)

      中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 a.肝臟外科, b.手術(shù)室, 北京 100730

      與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,腹腔鏡肝臟切除術(shù)中視野清晰、創(chuàng)傷小、出血少,術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短,且生存預(yù)后與開腹肝臟手術(shù)無明顯差異[1-2]。因此,部分肝膽外科醫(yī)生也開始對(duì)有腹部手術(shù)史的患者嘗試腹腔鏡肝臟切除[3-4]。腹腔鏡手術(shù)時(shí)建立氣腹的方式主要有3種:(1)氣腹針盲穿后充氣、再盲穿置入第一穿刺套管;(2)第一穿刺套管直接盲穿建立氣腹;(3)通過小切口逐層分離進(jìn)入腹腔,再放置第一穿刺套管建立氣腹。上述氣腹建立方式均有引起腹部血管或臟器損傷的可能,發(fā)生率雖低,但可成為整個(gè)術(shù)程最嚴(yán)重的損傷[5]。特別對(duì)于有腹部手術(shù)史的患者,其腹腔內(nèi)通常都會(huì)產(chǎn)生一定的粘連[6-7],使其腹腔內(nèi)臟器或血管貼緊腹壁的概率增加,故在盲穿氣腹針或穿刺套管時(shí),大大增加腹腔內(nèi)臟器及大血管損傷的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重可能致命[8-9]。因此,對(duì)于此類患者,筆者早期均用開放方式建立氣腹,其可直視切口下方腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu),相對(duì)安全,但花費(fèi)時(shí)間長、切口大。隨著可視穿刺套管的出現(xiàn),筆者發(fā)現(xiàn)其在穿刺時(shí)亦可直視腹壁各層結(jié)構(gòu),避開重要的組織結(jié)構(gòu),比盲穿方法更為安全[10],且穿刺所需時(shí)間短,并不增加切口的長度。因此,本研究主要目的是通過比較應(yīng)用可視穿刺套管建立氣腹與開放方式建立氣腹的效果,驗(yàn)證可視穿刺套管建立氣腹在有腹部手術(shù)史患者中應(yīng)用的有效性及微創(chuàng)性。

      1 資料與方法

      1.1 研究對(duì)象 從2017年5月—2019年5月在本院肝臟外科擬行腹腔鏡肝臟手術(shù)的患者中,選取既往行腹部手術(shù)的患者入組,按1∶1隨機(jī)平行分配至可視穿刺套管方式建立氣腹組(可視組)與開放方式建立氣腹組(開放組)。排除所有<18歲、懷孕女性、急診手術(shù)、凝血功能障礙或腹膜炎的患者。

      1.2 研究方法 記錄兩組患者的基本情況:如性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、高血壓、糖尿病、冠心病、前次手術(shù)的位置及入路、建立氣腹的方法、建立氣腹所用的時(shí)間、所導(dǎo)致的傷口大小、腹腔內(nèi)粘連程度、氣腹建立相關(guān)血管損傷、臟器損傷、皮下氣腫、術(shù)中漏氣、住院費(fèi)用等指標(biāo)。根據(jù)臟器的相對(duì)位置將既往手術(shù)部位分為上腹部組和下腹部組。上腹部組包括胃、肝膽、胰腺、左右半結(jié)腸等臟器的手術(shù),下腹部組包括乙狀結(jié)腸、直腸、子宮及雙附件等。參考既往的文獻(xiàn)報(bào)道[11-12],將腹腔粘連分為5個(gè)等級(jí)。0級(jí):腹腔內(nèi)無粘連; Ⅰ 級(jí):腹腔內(nèi)有易分離的疏松、細(xì)小粘連, 分離容易,無出血; Ⅱ 級(jí):粘連數(shù)量比 Ⅰ 級(jí)較多且寬, 分離時(shí)有滲血; Ⅲ 級(jí):廣泛粘連, 分離困難,出血多; Ⅳ 級(jí):腹腔間廣泛致密粘連及腸粘連, 分離很困難。

      1.3 干預(yù)方式 所有手術(shù)均在全麻下完成,麻醉后均放置胃管予胃腸減壓。手術(shù)由有5年以上腹腔鏡肝切除經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師完成??梢暯M的步驟:首先,根據(jù)此次手術(shù)目標(biāo)初步確定操作穿刺套管孔位置(應(yīng)盡量遠(yuǎn)離前次手術(shù)切口), 垂直切開10~12 mm皮膚,用巾鉗提拉腹壁,準(zhǔn)備內(nèi)置一10 mm直徑腹腔鏡的一次性套管穿刺器(Kangji Medical, China)(圖1),在腔鏡的直接觀察下,通過旋轉(zhuǎn),穿刺套管逐層通過皮下脂肪、肌層、腹膜等,在保證沒有腹膜后粘連的情況下使其進(jìn)入腹腔。開放組的步驟:根據(jù)本次手術(shù)目標(biāo)及上次手術(shù)切口位置,盡量避開上次手術(shù)切口,在臍周找一個(gè)合適點(diǎn),做一個(gè)15~30 mm的皮膚切口,鈍性/銳性結(jié)合逐層剝離至腹膜,切開腹膜進(jìn)入腹腔,使穿刺套管置入腹膜腔,用巾鉗或縫合關(guān)閉穿刺套管周圍過多開放的組織(圖2)。

      注:選取合適的操作孔位置,切開皮膚后,在可視套管穿刺器內(nèi) 置腹腔鏡直視下,通過旋轉(zhuǎn)逐層通過各層腹壁組織而進(jìn)入腹腔。圖1 可視組建立氣腹

      注:選取合適的觀察孔位置,切開皮膚,通鈍性/銳性遂層分離腹壁各層組織進(jìn)入腹腔,使穿刺套管置入腹膜腔,用巾鉗或縫合關(guān)閉多余的腔隙。

      1.4 倫理學(xué)審查 本研究獲得北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,批號(hào):JS-2893,所納入患者均簽署知情同意書。

      2 結(jié)果

      2.1 一般資料 本研究共納入患者29例,其中可視組15例,開放組14例。患者一般情況及臨床信息見表1。兩組患者的年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、并存基礎(chǔ)疾病(如高血壓、冠心病、糖尿病)均無顯著性差異(P值均>0.05。在可視組中,6例(40.0%)患者行上腹部手術(shù),9例(60.0%)患者行下腹部手術(shù);在開放組中,接受上腹手術(shù)的也是6例(42.9%),接受下腹手術(shù)的8例(57.1%);兩組患者前次手術(shù)部位無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=1.000)。此外,兩組患者前次手術(shù)入路均以腔鏡為主(P=1.000),可能因?yàn)榍荤R手術(shù)引起的粘連更小。在可視組中,腹腔內(nèi)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)粘連程度的患者均為5例(33.3%),而在開放組中此3種等級(jí)粘連程度的患者分別為3例(21.4%)、6例(42.9%)、5例(35.7%),兩組的腹腔內(nèi)粘連程度亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(U=95.000,P=0.643)。

      2.2 二次手術(shù)效果 兩組患者此次的手術(shù)資料見表2??梢暯M、開放組術(shù)中均未出現(xiàn)血管損傷、臟器損傷、術(shù)中漏氣及術(shù)后腹壁皮下氣腫等現(xiàn)象。兩組患者術(shù)中的中位出血量均約50 mL,無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(U=93.000,P=0.569)。兩組患者的總手術(shù)時(shí)間亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.756,P=0.456)。兩組患者的總住院費(fèi)用相近(t=0.012,P=0.990)。然而,對(duì)于第一個(gè)穿刺套管的置入,可視組所需中位時(shí)間約35.00(21.00~46.00)s,而開放組需要180.00(152.50~252.50)s,可視組所需時(shí)間較開放組明顯縮短(U=0,P<0.001)。關(guān)于觀察孔切口的大小,可視組觀察孔中位切口大小為1.10(1.00~1.20)cm,開放組的為2.80(2.45~3.00)cm,可視組的觀察孔的切口明顯更小,更加符合微創(chuàng)觀念(U=0,P<0.001)。

      表1 兩組患者一般資料比較

      3 討論

      腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中應(yīng)用越來越多,也越來越成熟。建立氣腹是腹腔鏡手術(shù)的第一步,也是唯一可能在不知覺情況下造成腹部血管或內(nèi)臟損傷的一步,雖然發(fā)生率很低,但有時(shí)卻是致命性的[5,13-15]。在可視穿刺套管應(yīng)用于臨床后,術(shù)者在建立氣腹時(shí),通過穿刺套管內(nèi)腹腔鏡的視野可視逐層穿刺經(jīng)過的組織,從而避開重要的血管與內(nèi)臟,故應(yīng)用可視穿刺套管建立氣腹應(yīng)該是相對(duì)安全的建立氣腹的方法。

      本研究顯示,無論開放式建立氣腹還是可視穿刺套管建立氣腹,均未發(fā)生與氣腹建立相關(guān)的并發(fā)癥,提示在既往有腹部手術(shù)史的患者中,開放建立氣腹和可視穿刺套管建立氣腹都是相對(duì)較安全的。其實(shí),無論開放方式建立氣腹,還是可視穿刺套管建立氣腹,都是在可視情況下打開腹壁、進(jìn)入腹腔,故相對(duì)于盲穿應(yīng)該更為安全。當(dāng)然,如要更完善評(píng)估其安全性,尚需要更多的樣本量來進(jìn)行。

      可視穿刺套管因直接穿刺,不需要逐層分離腹壁的組織結(jié)構(gòu),所需的切口相對(duì)較小,與腹壁之間的緊密性好,所以術(shù)中漏氣及皮下氣腫發(fā)生情況少。開放方式建立氣腹是創(chuàng)建一個(gè)1.5~3.0 cm的切口,逐層切開腹壁及腹膜,進(jìn)入腹腔,因此氣體容易從穿刺套管與切口之間的間隙逸出,需要在穿刺套管周圍用巾鉗或縫合加固以防止漏氣發(fā)生。本次研究中兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯的術(shù)中漏氣或術(shù)后皮下氣腫的現(xiàn)象,但兩組的切口大小存在顯著性差異,可視穿刺套管組1.10 cm,開放組2.80 cm。因此,對(duì)于追求更加微創(chuàng)的患者來說,可視穿刺套管建立氣腹是一個(gè)更佳的選擇。

      可視穿刺套管建立氣腹,另一明顯的優(yōu)勢(shì)是快速。因可視穿刺套管直接穿刺,不需要逐層分離腹壁組織,所以相對(duì)耗時(shí)短。而開放建氣腹,需要逐層分離腹壁組織,且需要在穿刺套管周圍縫合以減少漏氣,所以需要時(shí)間稍長,尤其對(duì)于肥胖患者,皮膚切口需要更大、分層困難、所需時(shí)間更長;而這類患者,在可視穿刺套管組,只需穿刺套管足夠長便可快速建立氣腹。本研究中,可視穿刺套管建立氣腹所需的平均時(shí)間是35.00 s,而開放建氣腹所需的時(shí)間是180.00 s,兩者有顯著差異。類似在后腹膜腔鏡手術(shù)等研究[16-18]中,也發(fā)現(xiàn)可視穿刺套管建立氣腹所需要的時(shí)間比開放方式要短。因此,就建立氣腹的效率而言,可視穿刺套管組更為高效。雖然節(jié)省2~3 min的時(shí)長對(duì)總手術(shù)時(shí)間似乎沒有太大影響,但確實(shí)提示了一個(gè)良好的手術(shù)開始,可以為外科醫(yī)生提供一個(gè)良好的心情,從而可能減少后續(xù)的手術(shù)錯(cuò)誤的發(fā)生。

      表2 兩組患者二次手術(shù)情況比較

      本研究結(jié)果顯示,可視穿刺套管建立氣腹與開放方式建立氣腹,對(duì)于有腹部手術(shù)史的患者來說都是相對(duì)安全的。相比于開放方式建立氣腹,可視穿刺套管穿刺更高效且更符合微創(chuàng)理念。當(dāng)然,本研究是初步探索,尚需更多的臨床實(shí)踐和樣本量來進(jìn)一步證實(shí)。

      利益沖突聲明:本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

      作者貢獻(xiàn)聲明:吳香安負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù),資料分析,撰寫論文;石岳、萬雪帥、張宇珂、金保、劉曉參與收集數(shù)據(jù),修改論文;王玨、徐海峰、鄭永昌、杜順達(dá)負(fù)責(zé)擬定課題設(shè)計(jì),寫作思路,指導(dǎo)撰寫文章;盧欣、毛一雷、桑新亭、杜順達(dá)負(fù)責(zé)審核文章并最后定稿。

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