原麗瓊,蘇戰(zhàn)豹,劉春汐

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

黃褐斑是一種慢性、獲得性面部色素增加性皮膚病，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱分布于面頰、前額及下頜深淺不一、邊界不清的淡褐色或深褐色斑片，亞洲育齡期女性發(fā)病率高達(dá)30%[1]，中醫(yī)又稱為“肝斑”“黧黑斑”“面皯”等。黃褐斑發(fā)病多以中青年女性為主，男性也可患病，皮損常呈蝶型，對(duì)稱分布于面頰部，也可累及前額及顳部等位置，嚴(yán)重者可累及整個(gè)面部，皮損可融合成片，邊界清，表面光滑，上無皮屑，多無自覺癥狀[2]。該病大多病因不明，通常春夏季節(jié)加重，秋冬季則有所減輕。黃褐斑在影響美觀的同時(shí)還會(huì)對(duì)患者的心理造成一定程度的傷害。據(jù)生活質(zhì)量研究顯示黃褐斑對(duì)社交及日常生活中的情緒狀態(tài)均有嚴(yán)重負(fù)面影響[3]。黃褐斑易診難治，紫外線及可見光防護(hù)是基礎(chǔ)。盡管目前西醫(yī)治療黃褐斑的方法多樣，但依舊是單一或數(shù)種外用制劑聯(lián)合治療為主，必要時(shí)系統(tǒng)口服氨甲環(huán)酸，療效卻不盡如人意。本研究觀察了疏肝健脾補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合皙毓黃褐斑貼敷料治療黃褐斑的效果，以期能為臨床提供新的治療思路。

1 資料和方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，符合《黃褐斑的臨床診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)(2003年修訂稿)》[4](中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組修訂)中關(guān)于黃褐斑的臨床診斷：①面部呈褐色斑片、邊界清楚，多為對(duì)稱分布皮損，表面光滑無鱗屑。②無明顯自覺癥狀。③好發(fā)于中青年女性，尤見于青春期后。④有一定的季節(jié)性，夏季多有加重。⑤需排除其他色素性疾病,如Riehl黑變病、顴部褐青色痣等。

1.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中“黧黑斑”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為肝郁氣滯證，兼有脾虛濕蘊(yùn)以及肝腎不足證。黧黑斑是發(fā)生在面部的，常對(duì)稱分布于面頰兩側(cè)。診斷依據(jù)：①黃褐色或灰黑色斑片，多無疼痛及癢感；②好發(fā)于顏面部，如面頰、鼻背、前額等處；③多見于女子，起病有慢性過程。常伴有胸脅脹滿、煩躁的表現(xiàn)，婦女可有經(jīng)前乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)等癥狀，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)，兼有失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟或疲乏無力，納呆困倦等癥狀。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合黃褐斑肝郁氣滯證的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③2個(gè)月內(nèi)未接受任何黃褐斑治療；④受試者簽署知情同意書并能嚴(yán)格遵守治療方案。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合肝郁氣滯型黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②治療前2個(gè)月內(nèi)接受過黃褐斑的藥物或物理治療者；③有精神性疾病者；④有肝腎功能異常、高血壓、糖尿病及心腦血管等系統(tǒng)性疾病者；⑤有傳染性疾病者；⑥孕婦或者哺乳期女性；⑦已知對(duì)研究所用藥物成分過敏者；⑧酗酒、吸毒及藥物濫用者；⑨3個(gè)月內(nèi)參與其他臨床試驗(yàn)者。

1.4一般資料 選擇2019年7月—2020年7月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科門診治療的女性黃褐斑患者40例，將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組20例，年齡(37.6±4.5)歲，病程(16.35±9.03)個(gè)月。對(duì)照組20例,年齡(38.2±5.0)歲；病程(18.10±8.06)個(gè)月。2組年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

1.5治療方法 治療組給予自擬疏肝健脾補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合皙毓黃褐斑貼敷料(江蘇朗沁科技有限公司，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：蘇鎮(zhèn)械備20180206號(hào))治療。自擬疏肝健脾補(bǔ)腎活血湯主要成分有柴胡10 g、青皮10 g、桂枝10 g、雞血藤30 g、黨參15 g、茯苓15 g、當(dāng)歸10 g、炒白芍15 g、六月雪15 g、炒白術(shù)15 g、菟絲子10 g、玫瑰花15 g、絲瓜絡(luò)30 g、僵蠶10 g、王不留行10 g、積雪草15 g、煅石決明15 g、炙甘草15 g。上藥水煎150 mL，每日2次，飯后半小時(shí)溫服。同時(shí)外用皙毓黃褐斑貼敷料，外敷于患處，每次20 min,每日1次。對(duì)照組口服氨甲環(huán)酸(妥塞敏， CMIC CMO.Itd.Shizuoka Plant，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20160282)1 000 mg，每日2次；同時(shí)外用皙毓黃褐斑貼敷料，外敷于患處，每次20 min,每日1次。2組均治療12周，囑患者在第3周、第6周、第9周及第12周時(shí)復(fù)診。

1.6觀察項(xiàng)目

1.6.1皮損恢復(fù)情況 皮損在治療前及復(fù)診時(shí)均予拍照記錄，觀察2組患者治療前及治療12周后的皮損色素恢復(fù)情況以及皮損面積，并統(tǒng)計(jì)皮損評(píng)分和黃褐斑皮損面積和嚴(yán)重度指數(shù)(Melasma area severity index,MASI)評(píng)分。皮損評(píng)分診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)(2003年修訂稿)》[4]，見表1。皮損總積分=皮損面積評(píng)分+皮損顏色評(píng)分，皮損評(píng)分下降指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分。MASI=前額[0.3A(D+H)]+右面頰[0.3A(D+H)]+左面頰[0.3A(D+ H)]+下頜[0.1A(D+H)]，具體評(píng)分見表2。

表1 黃褐斑皮損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 黃褐斑M(jìn)ASI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.6.2臨床療效 參照《黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)(2003年修訂稿)》[4]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)?；救侯伾鞠?，肉眼觀察色斑面積消退>90%；皮損評(píng)分下降指數(shù)≥0.8。顯效：顏色明顯變淡，肉眼觀察色斑面積消退>60%；0.5≤皮損評(píng)分下降指數(shù)<0.8。有效：顏色變淡，肉眼觀察色斑面積消退>30%；0.3≤皮損評(píng)分下降指數(shù)<0.5。無效：顏色無明顯變化，肉眼觀察色斑面積消退<30%；皮損評(píng)分下降指數(shù)<0.3?？傆行?(基本痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6.3不良反應(yīng) 治療期間對(duì)2組患者定期進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能等常規(guī)檢查，以實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為患者是否有不良反應(yīng)發(fā)生的依據(jù)。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后皮損評(píng)分及MASI評(píng)分比較 治療后，2組皮損評(píng)分及MASI評(píng)分均明顯降低，且治療組患者的皮損評(píng)分及MASI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組黃褐斑患者治療前后皮損評(píng)分及MASI評(píng)分比較分)

2.22組臨床療效比較 治療后，治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組黃褐斑患者治療12周后臨床療效比較

2.32組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組有1例患者出現(xiàn)輕度腹痛，對(duì)照組有2例患者出現(xiàn)腹瀉、胃脘不適的癥狀，考慮是由于患者飲食不潔，未影響正常的臨床觀察，并且2組患者治療前后血尿常規(guī)及肝腎功能均無明顯異常。

3 討 論

黃褐斑是一種常見的慢性難治性皮膚疾病。該病的相關(guān)因素包括遺傳因素、紫外線暴露、性激素、月經(jīng)不調(diào)、甲狀腺疾病、微量元素缺乏及服用抗抑郁藥等[7]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，但從組織學(xué)上分析主要是由于局部黑素細(xì)胞的增多，使得黑素在局部皮膚堆積，生成黃褐斑。目前，西醫(yī)學(xué)主要是通過口服氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽、維生素C、維生素E，同時(shí)聯(lián)合氫醌、壬二酸、視黃醇、維甲酸、熊果苷以及氨甲環(huán)酸等外用治療，但長(zhǎng)期口服藥物會(huì)造成一定的不良反應(yīng)，且療效尚不令人滿意[8]。

中醫(yī)認(rèn)為黃褐斑與人體各系統(tǒng)都有關(guān)聯(lián)?！鹅`樞》云:“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面?！蓖ㄟ^對(duì)古籍中有關(guān)黃褐斑病因病機(jī)的分析歸納，并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為黃褐斑的病機(jī)以氣滯血瘀，不能上榮于面為根本，在黃褐斑的發(fā)病機(jī)制中，血瘀貫穿疾病的整個(gè)過程，與肝、脾、腎密切相關(guān)。肝氣不暢，一則阻滯氣機(jī)，血液無力運(yùn)行，導(dǎo)致局部瘀血；二則傷及脾胃，痰濕內(nèi)生，使得局部氣血不暢，面失濡養(yǎng)而發(fā)斑。腎精虧虛，精血不足，局部氣血運(yùn)行不暢，亦可導(dǎo)致面生色斑。綜上所述，血瘀為其標(biāo)實(shí)，肝脾腎三臟的失調(diào)為其本虛。中醫(yī)認(rèn)為肝脾調(diào)暢一身之氣機(jī)，若肝脾氣機(jī)不暢，則使得機(jī)體氣血不調(diào)，氣血不能上榮于面，導(dǎo)致色斑聚集。在辨證過程中應(yīng)以疏肝健脾、補(bǔ)腎活血法為主進(jìn)行治療，并取得了不錯(cuò)的療效。在此基礎(chǔ)上，我科采用自擬疏肝健脾補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合皙毓黃褐斑貼敷料治療黃褐斑。疏肝健脾補(bǔ)腎活血湯方中柴胡、青皮皆能疏肝理氣；桂枝性溫，溫腎助陽；當(dāng)歸、白芍、雞血藤養(yǎng)血活血；炒白術(shù)、茯苓化濕健脾；黨參健脾益氣；僵蠶祛風(fēng)散結(jié)；絲瓜絡(luò)疏通面部經(jīng)絡(luò)，取其以絡(luò)通絡(luò)之用意；玫瑰花行血祛瘀，涼血祛風(fēng)，且花類藥質(zhì)輕上浮，上達(dá)面部，作引經(jīng)藥之用；六月雪、積雪草疏風(fēng)解表，清熱利濕；菟絲子補(bǔ)益肝腎；王不留行活血通經(jīng)；煅石決明平息肝火，炙甘草補(bǔ)脾和胃，兼能調(diào)和諸藥。此方共奏疏肝健脾、補(bǔ)腎活血之法，使得肝氣疏、血?dú)馔?、脾氣健，陽明胃?jīng)氣血充實(shí)，風(fēng)邪疏散，面部氣血調(diào)和則色斑漸退。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸、白芍、白僵蠶、六月雪等中藥能夠有效地抑制酪氨酸酶活性，從而達(dá)到抗氧化，抑制色斑形成的作用[9-11]。此外，研究分析表明甘草中的異甘草素成分可以誘導(dǎo)HL-60細(xì)胞內(nèi)活性氧的生成，以達(dá)到抗氧化的作用[12]。

皙毓黃褐斑貼敷料中含有熊果苷、維生素C以及氨甲環(huán)酸成分，該敷料通過透皮吸收因子技術(shù)，使維生素C快速入血，起到一定的抗氧化，抗自由基的作用，并促進(jìn)自體膠原蛋白生成，修復(fù)皮膚細(xì)胞；熊果苷作用于真皮中上層及表皮，能夠抑制酪氨酸酶的形成，從而加強(qiáng)抗氧化，促進(jìn)代謝及色素分解的作用[13]；此外，敷料中含有0.5%氨甲環(huán)酸成分，氨甲環(huán)酸是一種合成的氨基酸類抗纖溶藥。其作用機(jī)制是通過抑制纖溶酶原-纖溶酶系統(tǒng)，阻斷黑色素細(xì)胞和角化細(xì)胞之間的聯(lián)系，使酪氨酸酶的活性下降，從而達(dá)到抑制黑色素細(xì)胞合成黑色素的目的[14]。Lee等[15]通過對(duì)100例韓國黃褐斑患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，局部皮膚注射氨甲環(huán)酸對(duì)于黃褐斑有著良好的治療作用。

本臨床結(jié)果表明，疏肝健脾補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合皙毓黃褐斑貼敷料方案治療黃褐斑能有效改善患者的皮損情況，且有效率明顯高于對(duì)照組。在研究過程中，2組均無明顯不良反應(yīng)，說明此治療方案對(duì)于治療黃褐斑有著明確的治療效果，值得在臨床工作中推廣使用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。