曾 飛，王月霞，姚昌盛，程玉玲，江金萍

(云浮市中醫(yī)院，廣東 云浮 527300)

我國(guó)缺血性腦卒中發(fā)病率居世界首位，其致殘率、致死率高，對(duì)中老年人群生命健康構(gòu)成巨大威脅[1]。目前針對(duì)缺血性腦卒中急性期的護(hù)理措施主要為針對(duì)性護(hù)理，其中功能康復(fù)訓(xùn)練能夠最大限度保留患者的殘存功能，而心理護(hù)理可給予患者情感支持，提高治療及康復(fù)依從性[2]。中醫(yī)理論認(rèn)為，腦卒中病因在陰陽失調(diào)、氣血逆亂，同時(shí)受情志、痰、外邪等因素的影響而使病情加重[3-5]。作為我國(guó)國(guó)家中醫(yī)藥管理局認(rèn)定的一種中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，關(guān)于腦梗死的中醫(yī)辨證護(hù)理相關(guān)研究并不少見，但關(guān)于體質(zhì)辨識(shí)理論在護(hù)理干預(yù)中的指導(dǎo)運(yùn)用相關(guān)報(bào)道較少。本研究探討了基于中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)理論的體質(zhì)護(hù)理干預(yù)用于腦卒中急性期患者效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]；中醫(yī)診斷依據(jù)1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，為首發(fā)患者且為急性期；②入院時(shí)距發(fā)病時(shí)間不超過2周，伴有語言障礙、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，生活自理能力明顯下降；③入院時(shí)格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分>8分，生命體征平穩(wěn)，無昏迷；④年齡45～80歲；⑤參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)2009年頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定(ZYYXH/T157-200)》[8]標(biāo)準(zhǔn)，體質(zhì)評(píng)估結(jié)果為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)及痰虛質(zhì)；⑥患者及家屬對(duì)研究知情同意，簽署同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦實(shí)質(zhì)出血者；②既往有腦卒中病史者；③合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；④合并精神疾病及代謝性疾病者。

1.4退出標(biāo)準(zhǔn) ①干預(yù)期間患者不耐受者；②治療和護(hù)理依從性差，不能按規(guī)定次數(shù)、療程接受干預(yù)超過3 d者；③干預(yù)期間并發(fā)其他嚴(yán)重疾病者；④研究對(duì)象要求退出者。

1.5一般資料 根據(jù)估算所需的總體樣本量，簡(jiǎn)單隨機(jī)抽取云浮市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2018年6月—2019年6月收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中急性期患者150例，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查明確診斷。根據(jù)受試者就診順序進(jìn)行編號(hào)，采用SPSS 20.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，將患者分為觀察組與對(duì)照組各75例，2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(科研B201801)。

表1 2組腦卒中急性期患者一般資料比較

1.6干預(yù)方法 所有患者入院后完善相關(guān)檢查，給予缺血性腦卒中急性期常規(guī)治療，包括控制基礎(chǔ)疾病、改善循環(huán)、抗血栓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)腦組織功能恢復(fù)等治療。2組患者由經(jīng)培訓(xùn)過的護(hù)理小組實(shí)施護(hù)理干預(yù)，小組成員包括1名資歷豐富的護(hù)師，2名資歷豐富的護(hù)士，均持續(xù)干預(yù)4周。

1.6.1對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，運(yùn)動(dòng)功能障礙者護(hù)理人員需觀察其肢體肌力、感覺、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肢體活動(dòng)的變化，加強(qiáng)對(duì)患者安全的保護(hù)，協(xié)助康復(fù)師正確擺放患者體位；眩暈者護(hù)理人員需記錄發(fā)作次數(shù)、眩暈程度、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀等，向患者講解眩暈發(fā)作的誘因，并叮囑患者盡量避免誘因，做好口腔護(hù)理，關(guān)注患者心理狀態(tài)多做解釋工作以消除患者的緊張、焦慮等情緒；痰多咳嗽者護(hù)理人員應(yīng)記錄痰的顏色、氣味、性狀，觀察有無氣促、發(fā)紺等伴隨癥狀，及時(shí)清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；腹脹便秘者護(hù)理人員應(yīng)記錄患者每日排便次數(shù)、性狀、排便時(shí)患者狀態(tài)，鼓勵(lì)患者多喝水，飲食以粗纖維含量較高的食物為主，少食用產(chǎn)氣較多的豆類、根莖類食物；語言功能障礙者護(hù)理人員應(yīng)建立交流板與患者進(jìn)行溝通，指導(dǎo)家屬如何與患者交流，同時(shí)積極配合康復(fù)治療師進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練；吞咽功能障礙者護(hù)理人員需記錄嗆咳的發(fā)生情況，評(píng)估患者吞咽功能，指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，輕度患者以體位訓(xùn)練及進(jìn)食訓(xùn)練為主，中、重度患者以增強(qiáng)口咽部肌群肌力、空吞咽訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練等間接性訓(xùn)練為主；除上述措施外還應(yīng)營(yíng)造良好的病房環(huán)境，避免強(qiáng)光、噪音等不良刺激，對(duì)于負(fù)性情緒較重的患者給予相關(guān)心理疏導(dǎo)，必要時(shí)邀請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)心理治療。

1.6.2觀察組 采用基于中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)理論的體質(zhì)護(hù)理干預(yù)。

1.6.2.1痰濕質(zhì) 此類患者主要癥見嗜睡、肢體倦怠、消化功能較差、四肢乏力，飲食不當(dāng)可自覺腹部不適、泄瀉、納差等；采用順情縱欲法調(diào)整患者心理狀態(tài)，通過順從患者的想法使其氣機(jī)調(diào)暢，叮囑患者節(jié)制大喜大悲，可播放宮調(diào)音樂如《花好月圓》《良宵》等調(diào)節(jié)患者情緒，每次播放30 min，或遵患者意愿調(diào)整，最少15 min，1次/d；飲食方面以健脾祛濕的食物為主，可選食物有生姜、白蘿卜、赤小豆、山藥、海帶、冬瓜等，忌食烏梅、冰飲、魚生等生冷食物；采用穴位按摩調(diào)理患者機(jī)體，下肢取穴足三里、三陰交、陰陵泉，上肢取尺澤、內(nèi)關(guān)、肩井，腹脹便秘者取穴神闕、中脘、天樞，同時(shí)可順時(shí)針按摩腹部10～15 min，按摩時(shí)動(dòng)作輕柔，每個(gè)穴位按摩持續(xù)時(shí)間為2 min，2次/d，另采用艾灸透穴，取穴陰陵泉、豐隆，15 min/次，1次/d，增強(qiáng)化痰祛濕功效。

1.6.2.2陰虛質(zhì) 此類患者主要癥見眩暈耳鳴，咽干舌燥，手足心熱，心情煩躁；采用轉(zhuǎn)移注意力的方法調(diào)整患者心理狀態(tài)，可播放歡快明朗的歌曲如《好日子》《茉莉花》等調(diào)節(jié)患者情緒，每次播放30 min，或遵患者意愿調(diào)整，最少15 min，1次/d；飲食方面以滋陰食物為主，可選食物有銀耳、百合、蓮子、冬瓜、甲魚、薏仁、木耳、核桃、黑芝麻等，忌食辣椒、油條、羊肉等香躁、辛辣、助熱動(dòng)火的食物；采用穴位按摩調(diào)理患者機(jī)體，上下肢取穴及按摩方法同痰濕質(zhì)，另睡前取穴腎俞、肝俞、涌泉等穴位，每個(gè)穴位按摩持續(xù)時(shí)間為2 min，采用艾灸透穴，取穴神門、皮質(zhì)下、三陰交，15 min/次，1次/d。

1.6.2.3氣虛質(zhì) 此類患者主要癥見口角流涎、食欲不振、手足腫脹、氣短乏力；采用指導(dǎo)解釋的方法調(diào)整患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者講訴內(nèi)心的想法，多傾聽并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候幫助患者分析，可播放欣快喜悅或高亢激昂的歌曲如《流水》《滿江紅》等調(diào)節(jié)患者情緒，每次播放30 min，或遵患者意愿調(diào)整，最少15 min，1次/d；飲食方面以健脾益氣的食物為主，可選食物有牛肉、雞肉、紅薯、小米、粳米、香菇、大棗、胡蘿卜、蜂蜜等，忌食檳榔、空心菜、綠豆、黃瓜、冬瓜、生菜等耗氣的食物；采用穴位按摩調(diào)理患者機(jī)體，上下肢取穴及按摩方法同痰濕質(zhì)，另取穴氣海進(jìn)行按摩及艾灸透穴，按摩及透穴方法同上，同時(shí)還可采用捏脊療法增強(qiáng)患者食欲。

1.7觀察指標(biāo) 在患者入院當(dāng)天、干預(yù)后1周、干預(yù)后2周、干預(yù)后4周由專人記錄患者的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、改良RANKIN量表( MRS)評(píng)分、巴氏指數(shù)( BI)、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表-36( SF-36)評(píng)分。

1.7.1NIHSS及MRS評(píng)估方法 由2名康復(fù)師根據(jù)NIHSS及MRS評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損及恢復(fù)情況，NIHSS具體內(nèi)容包括感覺、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、忽視癥、語言、意識(shí)、凝視、視野、面癱，分?jǐn)?shù)范圍在0～42分，得分越高表示患者神經(jīng)功能缺損情況越嚴(yán)重；MRS按照0～5分6個(gè)等級(jí)評(píng)估患者神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，完全無癥狀為0分，二便失禁、臥床、日常生活完全依賴他人、重度殘疾為5分，2分及以下表示患者無殘疾，3分及以上表示患者殘疾。

1.7.2BI及SF-36評(píng)估方法 由2名康復(fù)師進(jìn)行評(píng)估，BI指數(shù)具體評(píng)估內(nèi)容包括大便控制、小便控制、如廁、平地走、桌椅轉(zhuǎn)移、修飾、穿衣、洗澡、進(jìn)食、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分范圍為0～10分，得分范圍為0～100分，得分越高表示日常生活能力越強(qiáng)，肢體障礙程度越低，得分高于60分表示生活基本可自理，41～59分表示生活稍依賴他人，0～40分表示生活完全依賴他人；SF-36包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會(huì)功能、精神健康、情感職能、總體健康8個(gè)維度，共計(jì)36個(gè)條目，各維度標(biāo)準(zhǔn)化得分按照如下公式進(jìn)行轉(zhuǎn)換：標(biāo)準(zhǔn)化得分=(該維度原始分?jǐn)?shù)-最低可能得分)/(該維度最高可能得分-該維度最低可能得分)×100，得分越高表示患者的生活質(zhì)量越好，由患者在安靜狀態(tài)下獨(dú)立填寫，因病情原因無法填寫時(shí)由醫(yī)師口頭詢問后協(xié)助填寫。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)指標(biāo)分析采用重復(fù)測(cè)量方差分析(混合線性模型)，設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組干預(yù)前后NIHSS評(píng)分比較 干預(yù)前2組NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組干預(yù)后不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分均明顯低于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中急性期患者干預(yù)前后NIHSS評(píng)分比較分)

2.22組患者干預(yù)前后MRS評(píng)分比較 干預(yù)前2BI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組干預(yù)后不同時(shí)間點(diǎn)BI評(píng)分與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)BI評(píng)分均明顯高于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組腦卒中急性期患者干預(yù)前后BI評(píng)分比較分)

組MRS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組干預(yù)后不同時(shí)間點(diǎn)MRS評(píng)分與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)MRS評(píng)分均明顯低于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組腦卒中急性期患者干預(yù)前后MRS評(píng)分比較分)

2.32組患者干預(yù)前后BI評(píng)分比較 干預(yù)前2組

2.42組患者干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 干預(yù)前2組SF-36評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組干預(yù)后不同時(shí)間點(diǎn)SF-36評(píng)分與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)SF-36評(píng)分均明顯高于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組腦卒中急性期患者干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較分)

3 討 論

國(guó)醫(yī)大師王琦教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中將中醫(yī)中關(guān)于體質(zhì)的理論加以總結(jié)、概括，并著成《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說》一書，形成了現(xiàn)代的中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，同時(shí)提出了“辨體-辨病-辨證”的中醫(yī)診療模式，突破了中醫(yī)辨證論治的思維定式，拓展了中醫(yī)臨床思維空間[9]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為，個(gè)體體質(zhì)與疾病的發(fā)生具有密切聯(lián)系，體質(zhì)決定了患者在疾病發(fā)病過程中表現(xiàn)出的個(gè)性特點(diǎn)，而疾病則體現(xiàn)出所有患者的共性特點(diǎn)。目前大量關(guān)于腦卒中患者中醫(yī)體質(zhì)分布的相關(guān)研究指出，痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)及陰虛質(zhì)是最常見的3種體質(zhì)[10-12]。一項(xiàng)關(guān)于腦卒中患者危險(xiǎn)因素評(píng)分情況的定量研究指出[13]，痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)及陰虛質(zhì)患者的危險(xiǎn)因素積分較其他體質(zhì)的患者更高。因此在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時(shí)應(yīng)充分考慮患者的體質(zhì)因素，本研究根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)2009年頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定(ZYYXH/T157-200)》將體質(zhì)評(píng)估結(jié)果為痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)及陰虛質(zhì)的患者納入研究，針對(duì)不同體質(zhì)患者進(jìn)行不同干預(yù)措施。

目前研究證實(shí)[14]，早期康復(fù)訓(xùn)練是腦卒中急性期患者神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵之一，采取科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)是改善患者肢體功能、恢復(fù)神經(jīng)缺損功能的重要手段。本研究對(duì)腦卒中急性期患者的體質(zhì)進(jìn)行辨識(shí)，并針對(duì)不同體質(zhì)的患者在飲食、情志、穴位按摩等方面采取不同的干預(yù)措施，結(jié)果顯示，干預(yù)后不同時(shí)間點(diǎn)觀察組的NIHSS評(píng)分及MRS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，提示基于中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)理論的體質(zhì)護(hù)理干預(yù)較常規(guī)護(hù)理措施對(duì)促進(jìn)腦卒中急性期患者神經(jīng)缺損功能恢復(fù)的效果更好。中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)理論對(duì)護(hù)理工作的指導(dǎo)不僅體現(xiàn)在對(duì)患者的生活護(hù)理方面，還包括對(duì)患者康復(fù)過程的指導(dǎo)，本研究中采用的穴位按摩、艾灸透穴能夠改善患者局部血液循環(huán)，通過一定的手法刺激經(jīng)絡(luò)、穴位，達(dá)到激發(fā)經(jīng)氣、提高組織興奮性，從而使陰陽平衡、經(jīng)絡(luò)疏通、氣血調(diào)和，促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)并提高康復(fù)效果[15]。

體質(zhì)辨識(shí)是中醫(yī)長(zhǎng)久以來總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)，在先秦至唐朝時(shí)期中醫(yī)體質(zhì)理論初具雛形，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到胎兒時(shí)期人體體質(zhì)便開始出現(xiàn)差異，而變異與定型又取決于多種因素的影響。根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)理論、患者疾病所處階段，采取個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施，穴位按摩、艾灸透穴、情志護(hù)理、飲食調(diào)護(hù)貫穿整個(gè)體質(zhì)護(hù)理干預(yù)過程，根據(jù)患者體質(zhì)的差異進(jìn)行調(diào)整。痰濕質(zhì)以進(jìn)食健脾祛濕食物為主，通過播放宮調(diào)音樂調(diào)節(jié)患者情志，采用腹部按摩促進(jìn)患者胃腸道蠕動(dòng)，艾灸透陰陵泉、豐隆增強(qiáng)化痰祛濕功效[16]；陰虛質(zhì)以進(jìn)食滋陰食物為主，播放歡快明朗歌曲調(diào)節(jié)情志，睡前按摩腎俞、肝俞、涌泉幫助患者入睡，艾灸透神門、皮質(zhì)下、三陰交益心安神、通經(jīng)活絡(luò)[17]；氣虛質(zhì)以進(jìn)食健脾益氣的食物為主，播放欣快喜悅或高亢激昂的音樂，多與患者交流調(diào)節(jié)其情志，按摩及艾灸透氣海益氣助陽、祛寒。體質(zhì)護(hù)理干預(yù)遵循平衡陰陽、寒則熱之、熱則寒之、虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之，根據(jù)中醫(yī)七情相生相克調(diào)節(jié)患者情志[18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組各時(shí)間點(diǎn)的NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，BI及SF-36評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，提示在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上增加基于中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)理論的體質(zhì)護(hù)理干預(yù)能改善患者神經(jīng)功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高腦卒中急性期患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上增加基于中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)理論的體質(zhì)護(hù)理干預(yù)措施能促進(jìn)腦卒中急性期患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量，護(hù)理人員應(yīng)了解并學(xué)習(xí)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)理論，為日常的護(hù)理工作提供指導(dǎo)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。