從“開營結”試解芍藥利小便之說*

景逸濛，李斌

成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

芍藥作為應用廣泛的一味藥，其功效多為醫(yī)者熟知，現(xiàn)代多分白芍和赤芍。白芍性微寒，味苦酸，歸肝、脾經(jīng)，其功效為養(yǎng)血調經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛，平抑肝陽；赤芍性微寒，味苦，歸肝經(jīng)，功效為清熱涼血，散瘀止痛［1］。但在《神農(nóng)本草經(jīng)》中，另載其有利小便出之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積、寒熱、疝瘕，止痛，利小便，益氣?！蓖瑫r，在臨床上驗用屬實有其效［2］。古代醫(yī)家亦多解讀其利小便之機理，文獻較豐。然立足《神農(nóng)本草經(jīng)》，結合其成書及時代學術特點而談者甚少。中藥泰斗祝之友認為，應從經(jīng)方解讀《神農(nóng)本草經(jīng)》功效，用《神農(nóng)本草經(jīng)》之意推演經(jīng)方的應用和配伍［3］。筆者欲循此雙向解讀之道，結合《神農(nóng)本草經(jīng)》原文及《傷寒雜病論》相關內(nèi)容分析其利水之功是否可能屬佐益他藥，并以清代醫(yī)家鄒澍在《本草疏證》中言芍藥“能開陰結”“與血中之氣相宜”“外能開營分之結”的觀點為基礎［4］，綜合闡述《神農(nóng)本草經(jīng)》記載芍藥利小便之緣由與機理。

1 芍藥并無利水的直接效用

解讀現(xiàn)代藥理研究可知芍藥與利尿無直接關系［5］。而《神農(nóng)本草經(jīng)》中雖記載其可利小便，卻并非指其有直接作用。此可從二書原文推導而知。

1.1 芍藥于《傷寒雜病論》中利小便之力不彰在《傷寒論》及《金匱要略》中，條文明確記載主治中有小便不利，配伍了芍藥的方劑共5首，分別為《傷寒論》第20條、第28條、第316條、第318條［6］，《金匱要略·黃疸病脈證并治》所記載［7］。其中，《傷寒論》第316條另言：“若小便利者，去茯苓?！倍?18條文又言：“小便不利者，加茯苓五分?！闭f明茯苓可明顯改善小便不利，使水液排出增多。未用茯苓者，其方主證雖為有水濕內(nèi)停，但主氣機閉郁，此行氣可破，故可不另配伍祛濕藥。由此推知，茯苓有無對方劑本身利水作用影響較大，但對芍藥而言，不欲利水時，亦不需去之；方中有芍藥但無茯苓時，利小便效不足或不顯?，F(xiàn)有研究總結，芍藥與茯苓、白術等配伍時，有助利水［8］。筆者亦將在第二節(jié)中詳細論述其佐益利水之功。但芍藥本身，確實不屬主利水之藥。

既然如此，那《神農(nóng)本草經(jīng)》的撰寫者為何認為芍藥有利小便作用的呢？筆者認為，可從《神農(nóng)本草經(jīng)》的序言和藥物記載中體現(xiàn)的特點予以解釋。

1.2 《神農(nóng)本草經(jīng)》或因芍藥佐益利水而錄此效《神農(nóng)本草經(jīng)》稱“芍藥利小便”，為說明其為輔助，而非指其力能利專攻，其依據(jù)有三。其一，從《本草》藥物部分記載的功效中可見。《神農(nóng)本草經(jīng)》錄藥，一藥一列，似未多言配伍，言簡意賅。但其描述的藥物主治有兩個特點：一者，一些藥物的部分功效需要配伍他藥才能實現(xiàn)。《神農(nóng)本草經(jīng)》序言有云：“療寒以熱藥，療熱以寒藥”［3］，此應《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所言的“正治”。可部分藥物的功效，未循此類，如《神農(nóng)本草經(jīng)》云：麻黃“主中風傷寒頭痛溫瘧，發(fā)表，出汗，祛邪熱氣”。麻黃性味溫燥，怎能除熱？以熱降熱，似不循常理。但實際用藥中合用石膏之時，就可以清肺熱而解閉郁，用法見麻杏石甘湯。又好比《神農(nóng)本草經(jīng)》記載澤瀉、茜草在風寒濕痹治療中可用，這兩味藥能祛濕利水，但是治療寒性痹痛，仍需配伍溫陽行氣之品。這些功效羅列體現(xiàn)的是性味一寒一熱，截然相反的藥物配伍運用后，既有藥物固有四性及功用的優(yōu)勢，又因為組合搭配恰當，抑制了藥物作用中相對針對要治療的病證不利之處的一種治法，也稱“寒熱并用”［9］。由此觀之，《神農(nóng)本草經(jīng)》中的藥效總結，并非一定基于單藥實驗，或有觀察于配伍后的效用特點。二者，藥物所述的功效間或有關聯(lián)。如《神農(nóng)本草經(jīng)》：車前子“主氣癃，止痛，利水道小便……”其中有言車前子可止痛，但根據(jù)現(xiàn)代車前子的藥理研究［10］，并無直接止痛之效，也少獨用其于止痛之方，其效應基于其通淋利水的作用。又如言茯苓可治咳逆，也是基于其祛濕利水之功。由此可見，諸功效非平行而論，其中存在上下承接，互有交叉的情況。

其二，《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代起已有復方用藥的習慣。如《素問·至真要大論》中提及的奇偶方、重方，《素問·湯液醪醴論》所言“當今之世，必齊毒藥攻其中”等均有體現(xiàn)。另外，《神農(nóng)本草經(jīng)》的序言中，有大段講述君臣佐使、三品、七情配伍的內(nèi)容，如“藥有君臣佐使，以相宣攝合和”“有單行者，有相須者，有相使者……”等，說明當時復方已發(fā)展到一定階段，其治病增效之功已受重視，早已不拘泥于單行一類。對于配伍后的效用，可能當作用藥心得，錄入其中。

其三，《神農(nóng)本草經(jīng)》論藥物效用，并非從歸經(jīng)臟腑言其機理，除了性味以外，又以可治疾病提綱挈領，如序中所言：“夫大病之主，有中風傷寒，寒熱溫瘧……此大略宗兆”，其中列舉的大部分病癥，都在后面藥物功效中反復出現(xiàn)，可見各病能用之藥數(shù)多。如可利小便者，經(jīng)筆者統(tǒng)計共有19種。此類藥物，性味有別，分屬三品，可取之適君臣佐使等配伍方式使用。故考量芍藥性味和品級，當合他藥并用并起效時，其功自然亦應分與芍藥。故其錄有“利小便”之效，而無直接效用，并非怪事。

歷史學家呂思勉認為神農(nóng)二字并非托義于神話人物：“古所謂神農(nóng)，乃農(nóng)業(yè)兩字之義，并非指姜姓的炎帝其人［11］?！边@里可同時引《禮記》《孟子》中運用神農(nóng)二字的方法佐證?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》實為農(nóng)家推原草本性味之書，是基于大量食用經(jīng)驗總結而成，而非立足于精確的藥物變量實驗。其臨床經(jīng)驗或混雜當時使用之習，且不重于司外揣內(nèi)，故芍藥利小便，其功非顯而予之，為念其佐益，此非過譽也。

2 芍藥佐益利水，功在開營氣之結

芍藥利小便為間接作用，其表現(xiàn)與配伍藥物和其他功效有關。因此，需結合芍藥更為廣知的功效和常配入的方劑類型分析其佐益利水的機理。《神農(nóng)本草經(jīng)》載芍藥“味苦，平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積、寒熱、疝瘕，止痛，利小便，益氣”，可見芍藥主可行血破積，散瘀止痛，治療瘕證等。仲景曾提出的“血不利則為水”的觀點。此點提示，體內(nèi)有瘀血容易造成水腫，即有小便不利的表現(xiàn)。故有學者認為，芍藥通過其破除陰結，通利血脈的作用開通陰結，以開水液下行之路，引離經(jīng)之水歸于溝壑［12］。然筆者對此疑惑：破陰結中的陰具體指代什么？是否為瘀血？若把陰結作瘀血，言芍藥有破血之功，為何抵當湯、桃核承氣湯中無芍藥？如為水濕之結，為何五苓散，豬苓湯等未用芍藥？

清代醫(yī)家鄒澍對芍藥開結之效有豐富見解［4］：“其功在合桂枝，以破營分之結……合附子，以破下焦之結，其余合利水藥則利水，合通瘀藥則通瘀。其體陰，則既破而又有容納之善；其用陽，則能布而無燥烈之虞……”可見芍藥藥性平和，具有佐益他藥，順勢破結的特點。

鄒澍將可開與不可開之結對比闡述：“蓋芍藥外能開營分之結，不能解筋骨間結，內(nèi)能開下焦肝腎脾之結，不能開上焦心肺之結也。何以故？夫外而營分，內(nèi)而肝脾腎，皆血所常流行宿止者也，芍藥璀璨之色，馥郁之氣，與血中之氣相宜，不與水谷之氣為伍，則能治血分之陰氣結，不能治霧露水谷之陰氣結。”由此可見，其能破結而不用于治療濕痹骨病，心肺痰飲結氣等，是因為其所調攝之功偏重于營分和肝脾腎，以順血中之氣為要。而此處營分和血中之氣，合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“榮者，水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟，絡六腑也”?？芍?，其指行于脈中，可化血為用的營氣。

故今思此說，覺陰結非指瘀血或者水飲，應為營氣之結。芍藥可開營氣之結，氣通則水液排泄通暢。并可聯(lián)系張錫純的白芍益陰利水之說，如此可解以上諸問，并知其利小便之起承轉合。

2.1 芍藥可治氣病及血者芍藥性味雖苦主瀉，有破積、除血痹之勇，但桂枝方中有用之治外感表證之病，可知其非藥勢兇猛者，且作用部位并非深居體內(nèi)，合他藥則氣力能鼓舞陽氣流轉通暢，由此知其力用于陰中之陽。另參后世解桂枝湯，多言調和營衛(wèi)，故論芍藥之用，應在于營氣的調理，善治因氣滯而致血瘀水停者。但若是其他病因引發(fā)的血瘀之證，如外感邪熱，灼津耗血；外傷及血絡，血離常道等，則不屬芍藥功效范疇。若血受邪則病邪與血膠著相擁，難分敵我，故欲祛邪，必要逐血而出，此調營氣不能救，故逐瘀之抵當湯，桃核承氣湯未選芍藥。恰如鄒澍言：“能治血中氣結，不能治血結?！倍鹬蜍咄琛亟?jīng)湯一類，其本于正氣虛損，為氣病及血，故用芍藥。

2.2 芍藥調營生津，可下小便營氣者，充足通暢則能補津生血，血足則又能養(yǎng)營。故芍藥加配補陰藥，用以治療陰虛所導致的小便難出。張錫純在一治療婦人小便不利水腫的病案中使用白芍［11］，并解釋道：“此必陰虛不能化陽，以致二便閉塞，白芍善利小便，阿膠能滑大便，二藥并用又大能滋補真陰，使陰分充足以化下焦偏盛之陽，則二便能自利也?！彼匆鸦?，陽氣得用武之地，郁熱自解，故小便可出。但筆者認為，此處白芍非有滋補真陰之效，主由阿膠補陰血。因張錫純所言的白赤者，是以花開之色為據(jù)，與現(xiàn)代的按炮制方法分品種的標準不符，故不能以現(xiàn)代白芍功效推之。另外，《傷寒雜病論》和《神農(nóng)本草經(jīng)》面世的時候，還沒有區(qū)分赤芍、白芍，一律稱為芍藥。而經(jīng)現(xiàn)在考證，從產(chǎn)地論當時可能用的白芍；而從栽培與否、采收時間、炮制方法等方面來看，《傷寒雜病論》中所用的芍藥可能為赤芍［12］。后代芍藥分列為赤、白兩類，逐漸演化為“赤者瀉，白者補”的觀念［13］。然而名字固定，品種的認識卻不停發(fā)生變化，徒留赤、白兩種名號，而不同醫(yī)家見解殊異（表1）。

表1 部分醫(yī)家和現(xiàn)代標準對芍藥品種的認識比較

由此觀之，諸醫(yī)家之說對于現(xiàn)代標準下的赤芍、白芍研究來說，采用時須明演變差異。而從未明確區(qū)分品種的《神農(nóng)本草經(jīng)》出發(fā)探究芍藥利小便時，無須躊躇于品種之別。基于經(jīng)方使用和《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，無論赤白，皆走于營氣?；蛴兄髦蝹戎刂?，然而藥力并未有行于營血之別，現(xiàn)代定義下的赤芍亦能調營。所謂益陰，仍本于行營氣之功。營氣條暢，則津血自化，水源得益。

2.3 水氣不結于營，則芍藥不能去仲景治水名方除了真武湯外，還有五苓散及豬苓湯。此二者中并未配伍芍藥，是因為其欲所去的水氣，并非結于營中。分析病機可知，五苓散證病因為外太陽經(jīng)受外邪侵入并取道入膀胱，導致膀胱氣化不利。其水氣結于太陽經(jīng)腑之中，不在脈道。其病尚輕，陽氣未傷，論治去經(jīng)腑中水飲之阻遏即可。故重在利水滲濕，無需另調營氣。豬苓湯證起于邪熱擾于膀胱，陰津有損，熱郁阻水行。其結在腑，亦不在脈道。雖可使邪熱傷絡而出血，或許有損營氣，然芍藥能行不能止，善通不善收，正如鄒澍所言：“芍藥能治血之定，不能治血之動。乃因陽氣逼逐而然，不關陰結，故不用?！彼源颂幱每绅B(yǎng)血止血的阿膠更為合適，行育陰利水之法［14］。

2.4 水濕彌漫，營難獨善真武湯證病從腎陽虛損過重而起，腎中陽氣不足，難以化氣，以致體內(nèi)水滯成濕留停。水濕多可表現(xiàn)為小便量多，或者受阻于體內(nèi)不能排出。營衛(wèi)氣皆根于腎氣，受化于陽。腎氣不足，則二者皆衰弱難行本職。加之腎為胃關，則當腎氣失勢，體內(nèi)水液無來無去，難尋出入，便出常道，輸布異常，上下溢于皮膚，見為浮腫。表里皆充，營衛(wèi)之道亦受其害。其道不通，則一身上下內(nèi)外皆失濡養(yǎng)，故氣虛甚也。腎氣不助，又失水精充養(yǎng)，則營氣漸衰，又無以化血，血無力載氣，氣滯為結。脈道所運無物，營養(yǎng)物質不足，水濕伺機侵擾。此水非津液，故不同源，不能化血。故水濕甚而營血越發(fā)虛衰停滯。血脈欲暢，須尋道自救。從氣治而氣血皆能調。此處營氣有結，則用芍藥開之，先使營血行而后應附子之表里充補陽氣的效用，并受生姜鼓舞中氣之助，合茯苓、白術化濕之力，一舉攻破營中之結，使營氣復通，脈道充和，溝壑皆通，以備后續(xù)調養(yǎng)。另外，真武湯證主見舌色淡胖，邊有齒痕，非主證瘀血內(nèi)阻之象，較之血瘀，陽氣虛衰應為要。可知芍藥非主開瘀血之結以利水，其實為調氣而助小便出。

3 結語

通過以上分析，筆者認為，芍藥利小便的作用是基于其可開營結，同時佐益祛濕之劑體現(xiàn)的。此或可從《神農(nóng)本草經(jīng)》序言及正文，經(jīng)方運用中尋見端倪。若將此功效歸結于其可破血積，行調血之用，這或許不能具體解釋芍藥在理血劑中的一些應用，進而無法推導其利小便的機理。根據(jù)芍藥在桂枝方等經(jīng)方中使用，可見其藥性并非深入血分，是可與體表之氣相合?；诒嫖錾炙幤贩N，分析經(jīng)方中的相關應用，聯(lián)系鄒澍的藥解，總結有無芍藥方劑的區(qū)別后，筆者認為，芍藥是開營氣之結以利水。以此可解芍藥利小便之始末。