裴亮

新余市人民醫(yī)院，江西 新余 338000

有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入機(jī)體后會引發(fā)相應(yīng)的炎性反應(yīng)，且該病患者常會出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等，嚴(yán)重的會造成死亡，極大影響了其身心健康［1-2］。目前，臨床常采用常規(guī)治療法（洗胃、維持酸堿平衡、糾正電解質(zhì)紊亂、吸氧等）對該病進(jìn)行治療，具有一定治療效果，但過程中患者會產(chǎn)生疼痛感、不適感，影響治療效果［3］。而還原型谷胱甘肽對體內(nèi)各種氧離子和自由基起清除的作用，可抗氧化、維持紅細(xì)胞正常生長，具有解毒的效果［4］。為此，本研究采用還原型谷胱甘肽對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行治療，觀察其對心肌損害指標(biāo)和阿托品用量的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年9 月至2020 年1 月新余市人民醫(yī)院（以下簡稱我院）80例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。對照組男21例，女19例；年齡（37.43±6.53）歲，年齡范圍20～71 歲；病程（4.13±1.78）h，病程范圍1～6 h；中毒農(nóng)藥類型：甲胺磷中毒22例，敵敵畏中毒8例，樂果中毒10例。觀察組男18例，女22例；年齡（37.87±6.38）歲，年齡范圍22～70 歲；病程（4.07±1.72）h，病程范圍1～6.5 h；中毒農(nóng)藥類型：甲胺磷中毒22例，敵敵畏中毒8例，樂果中毒10例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究有可對比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均滿足《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識（2016）》［5］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及其近親屬知情并自愿簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能不全患者或病原體陽性者；②伴有心臟病史，近期服用肝損害藥物及保護(hù)心肌藥物。

1.3 方法

（1）對照組實施常規(guī)治療：①患者入院后用清水洗胃，直到洗出的液體無色、無味，用20%的甘露醇進(jìn)行導(dǎo)瀉，對患者進(jìn)行清洗，換洗干凈衣物。②保持患者機(jī)體內(nèi)的酸堿平衡，對電解質(zhì)紊亂進(jìn)行更正。③給患者吸氧，維持呼吸通暢。④對重癥中毒伴呼吸衰竭患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療；對中毒并發(fā)腦水腫出現(xiàn)昏迷者進(jìn)行甘露醇脫水治療。⑤按中毒深度給予不同劑量阿托品治療，達(dá)到“阿托品化”，且均肌內(nèi)注射氯解磷定。根據(jù)患者情況重復(fù)給藥，直至其中毒癥狀、體征基本消失，全血膽堿酯酶活力恢復(fù)到60%正常值。（2）觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用注射用谷胱甘肽鈉（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080354，規(guī)格：2.4 g）治療，將注射用谷胱甘肽2.4 g 溶于5%葡萄糖溶液250 mL中，1 次/d，靜脈滴注。兩組均持續(xù)治療7 d。

1.4 評價指標(biāo)

（1）心肌損害指標(biāo)：分別在治療前和治療1 d、3 d、7 d 后，取患者清晨空腹靜脈血4 mL，離心后收集血清，通過酶聯(lián)免疫吸附法對患者心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸肌酶同工酶（CK-MB）水平進(jìn)行檢測。（2）阿托品用量：治療期間，觀察記錄兩組患者的阿托品使用量。（3）炎性水平：涵蓋白細(xì)胞介素-18（IL-18）、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，分別在治療前和治療7 d 后，取患者清晨空腹靜脈血4 mL，離心后收集血清，通過放射免疫分析方法對患者各項水平進(jìn)行測定。（4）不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 cTnI、CK-MB 水平

治療1 d、3 d、7 d 時，觀察組cTnI、CK-MB水平均比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者cTnI、CK-MB水平比較（U/L，）

表1 兩組患者cTnI、CK-MB水平比較（U/L，）

2.2 阿托品用量

觀察組阿托品用量（258.63±114.25）mg 比對照組（316.58±131.37）mg 低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.105，P=0.039）。

2.3 炎性因子水平

治療7 d 后，觀察組血清IL-18、IL-4、IL-10、IL-6 水平比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較（pg/mL，）

表2 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較（pg/mL，）

注：與治療前相比，aP<0.05。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組1例頭暈，1例腸胃不適，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%，對照組5例頭暈，4例腸胃不適，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.50%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.165，P=0.023）。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者在肝臟中具有高濃度的有機(jī)磷農(nóng)藥，其給肝臟造成的損傷最為嚴(yán)重；雖然其不屬于嗜肝性毒物，但可使患者機(jī)體內(nèi)積存大量乙酰膽堿（Ach），引起K+-Ca2+通道異常，對心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)具有抑制作用，導(dǎo)致血流動力學(xué)出現(xiàn)異常，增加血流外周阻力，增加大量炎癥遞質(zhì)釋放等，可直接對心肌細(xì)胞造成損害［6-7］。近年來，臨床對該病的治療以解毒為主，通過洗胃、藥物治療等方式，清除患者體內(nèi)的毒素等，促進(jìn)患者各項體征的恢復(fù)，但洗胃等會讓患者產(chǎn)生不適感，影響治療效果，故找尋一種更為有效的治療方法尤為重要［8］。

cTnI 可做為心肌損傷特異性和敏感性高的標(biāo)志物之一，其在心肌細(xì)胞中具有豐富的含量，且具有較小的相對分子量，且當(dāng)心肌完整時，cTnI 不會通過心肌細(xì)胞膜參加血液循環(huán)，而心肌發(fā)生損傷或細(xì)胞壞死時，會通過受損的心肌細(xì)胞膜流到細(xì)胞間質(zhì)，再流入血管和淋巴管內(nèi)［9］。而IL-18 屬于一種細(xì)胞因子，也屬于很重要的多效能促炎性因子和較強(qiáng)的中性粒細(xì)胞趨化因子，可激活單核巨噬細(xì)胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶，能夠促進(jìn)單核細(xì)胞趨化因子、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）等產(chǎn)生，引導(dǎo)機(jī)體表達(dá)多種黏附分子，在整個細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中有極大作用［10］。同時，值得注意的是阿托品用量過大時會引起藥物中毒，患者會出現(xiàn)強(qiáng)烈興奮、呼吸受阻等表現(xiàn)，禁擅自使用。

本研究結(jié)果顯示，治療1 d、3 d、7 d 后，觀察組cTnI、CK-MB 水平均比對照組低；觀察組阿托品用量比對照組低，治療7 d 后，觀察組血清IL-18、IL-4、IL-10、IL-6 水平比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明還原型谷胱甘肽能夠改善有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的心肌損害指標(biāo)，降低炎癥因子水平，減少阿托品用量。常規(guī)治療中通過洗胃，可緩解機(jī)體內(nèi)毒素；吸氧、機(jī)械通氣治療可緩解缺氧現(xiàn)象，維持氣道通暢，促進(jìn)代謝等；阿托品和乙酰膽堿對副交感神經(jīng)節(jié)后纖維突觸后膜的乙酰膽堿M 受體進(jìn)行競爭，能夠拮抗過量乙酰膽堿對突觸后膜刺激所引起的毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)癥狀，從而在一定程度上改善心肌損害情況，緩解患者癥狀等［11］。但是，該方式會給患者帶來一定的疼痛感，且易產(chǎn)生便秘、出汗減少、視力模糊、胃腸動力低下等不良反應(yīng)，治療效果達(dá)不到最佳［12］。而還原型谷胱甘肽具有三肽（谷氨酸、半胱氨酸、甘氨酸的殘基），對細(xì)胞具有多種生化作用。同時該藥能夠促進(jìn)膽酸代謝，與有機(jī)磷毒物相結(jié)合，對有機(jī)磷排泄起促進(jìn)作用，可降低有機(jī)磷毒物的濃度，激活多種酶，對蛋白質(zhì)代謝具有促進(jìn)效果，使受損的心肌細(xì)胞得以修復(fù)，進(jìn)而達(dá)到改善患者cTnI 水平的作用。此外，該藥可參加到細(xì)胞內(nèi)氨基酸轉(zhuǎn)運、DNA 合成調(diào)節(jié)中，對外源性毒物具有拮抗效果、可提高機(jī)體免疫功能、對氧自由基起消除作用、可抑制細(xì)胞凋亡等多種作用，具有較好的治療效果，不需要過多其他藥物輔助治療，從而達(dá)到減少阿托品使用量的效果。而還原型谷胱甘肽還原性較高，能夠穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，對肝酶的活性起到抑制作用，達(dá)到降低炎癥因子水平的作用。

綜上所述，還原型谷胱甘肽治療可降低有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者cTnI、CK-MB 水平及炎癥因子水平，減少阿托品用量。