杜美晨 申 泉 杜雯雯 朱振云

低體溫是新生兒常見的短期并發(fā)癥，是導(dǎo)致其死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。體溫過低加快新生兒的氧消耗，增加其代謝需求，易引發(fā)腦出血、低血糖、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而直接或間接造成新生兒死亡[2]。當(dāng)新生兒體溫低于36.5℃時(shí)，體溫每下降1℃，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加28%[3]。早產(chǎn)兒和低出生體重兒的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制不成熟，體表面積和體積相對較大，皮膚薄、皮下脂肪少，極易發(fā)生低體溫[1]。在發(fā)達(dá)國家，早產(chǎn)兒和極早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生率分別為39%和41%[4]。在我國，新生兒低體溫發(fā)生率為31%[5]，而極低和超低體重兒低體溫發(fā)生率分別為89.3%和89.6%[6]。維持正常體溫對于新生兒，尤其是早產(chǎn)、低出生體重兒的存活至關(guān)重要。本研究旨在總結(jié)早產(chǎn)兒和低出生體重兒低體溫護(hù)理的最佳證據(jù)，為護(hù)理工作者實(shí)施新生兒低體溫護(hù)理的循證護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題確立

采用PIPOST模型構(gòu)建循證問題[7]。P (population)為證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群：早產(chǎn)兒或低出生體重兒；I (intervention) 為干預(yù)方法：低體溫預(yù)防、保暖護(hù)理、低體溫處理等；P (professional)為應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員，包括產(chǎn)科、新生兒科、急診科醫(yī)護(hù)人員；O (outcome) 為結(jié)局，包括低體溫發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率等；S (setting) 為證據(jù)應(yīng)用場所，包括產(chǎn)科、新生兒科、急診科；T (type of evidence) 為證據(jù)類型，包括臨床決策、證據(jù)總結(jié)、指南、推薦實(shí)踐、專家共識(shí)以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2 檢索策略

以(“新生兒”O(jiān)R“早產(chǎn)兒”O(jiān)R“低體重兒”)AND(“保暖”O(jiān)R“低體溫”O(jiān)R“體溫調(diào)節(jié)”)AND(“臨床決策”O(jiān)R“證據(jù)總結(jié)”O(jiān)R“指南”O(jiān)R“推薦實(shí)踐”O(jiān)R“專家共識(shí)”O(jiān)R“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”)為中文關(guān)鍵詞檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國知網(wǎng)、醫(yī)脈通、維普網(wǎng)。以(“neonate*” OR “newborn”O(jiān)R “infant*”O(jiān)R “premature” OR “preterm” OR “prematurity” OR “l(fā)ow birth weight”) AND (“hypothermia” OR “l(fā)ow body temperature” OR “thermal care” OR “thermal protection”) AND (“clinical decision making” OR “guideline” OR “recommended practice” OR“consensus” OR“systematic review”)為英文關(guān)鍵詞檢索BMJ、Up ToDate、WHO、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、美國國立指南庫(NGC)、昆士蘭臨床指南指導(dǎo)委員會(huì)(QCGSC)、美國兒科學(xué)會(huì)(AAP)、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)、Cochrane Library、PubMed、CINHAL Plus with Full Text。檢索時(shí)限均為建庫至2020年4月20日。

1.3 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)涉及早產(chǎn)兒和低出生體重兒低體溫預(yù)防、護(hù)理和處理措施；(2)文獻(xiàn)類型為臨床決策、推薦實(shí)踐、指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)；(3)文獻(xiàn)語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究草案和計(jì)劃書；(2)無法獲取全文；(3)舊版本、重復(fù)發(fā)表，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)未通過的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1指南 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)使用2017版臨床指南研究與評(píng)價(jià)工具(AGREE Ⅱ)[8]。該工具共23個(gè)條目，分為6個(gè)領(lǐng)域，附加2個(gè)指南整體評(píng)價(jià)條目。每個(gè)條目按1～7分進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和,并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能最高分?jǐn)?shù)的百分比。指南在6個(gè)領(lǐng)域的得分均≥60%，則評(píng)為A級(jí)；不滿足所有領(lǐng)域得分均≥60%，但得分<30%的領(lǐng)域數(shù)<3個(gè)，則評(píng)為B級(jí)；得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)，則評(píng)為C級(jí)。

1.4.2專家共識(shí) 專家共識(shí)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對專家意見和專業(yè)共識(shí)類文章的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具2016年版進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。該工具包含6個(gè)項(xiàng)目，對每個(gè)項(xiàng)目做出是、否、不清楚、不適用的判斷，經(jīng)討論后，決定該文獻(xiàn)是否納入。

1.4.3系統(tǒng)評(píng)價(jià) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心文獻(xiàn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)項(xiàng)目(CASP)對系統(tǒng)評(píng)價(jià)論文的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具2019年版[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含5個(gè)條目，對每個(gè)條目做出“是”、“不清楚”、“否”的判斷。

1.4.4臨床決策和證據(jù)總結(jié) 臨床決策和證據(jù)總結(jié)追溯到證據(jù)的原始文獻(xiàn)，依據(jù)文獻(xiàn)類型劃分證據(jù)等級(jí)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由3名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成，對文獻(xiàn)是否納入或評(píng)價(jià)結(jié)果有沖突時(shí)，由循證護(hù)理專家介入，最終達(dá)成共識(shí)。當(dāng)證據(jù)有沖突時(shí)，優(yōu)先納入來自高質(zhì)量文獻(xiàn)的證據(jù)，清晰性、可行性和權(quán)威性高的證據(jù)。

1.6 證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)2014年版[11]，對納入的證據(jù)追溯其所依據(jù)的文獻(xiàn)進(jìn)行等級(jí)及推薦級(jí)別劃分。等級(jí)為1～5級(jí)，數(shù)字越小代表質(zhì)量等級(jí)越高，A表示強(qiáng)推薦，B表示弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及一般特征,表1

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果,表2

表2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果,表3

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入1篇專家共識(shí)[3]，除條目2“觀點(diǎn)是否來自該領(lǐng)域有影響力的專家”評(píng)價(jià)為“不清楚”外，其余5個(gè)條目均評(píng)價(jià)為“是”，表明其質(zhì)量較好。

2.3 最佳證據(jù)匯總，表4

表4 早產(chǎn)兒和低出生體重兒低體溫護(hù)理的最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 產(chǎn)前護(hù)理

產(chǎn)前將一系列用品進(jìn)行預(yù)熱是預(yù)防新生兒低體溫簡單易行的方法。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)醫(yī)療條件，對新生兒的保暖物品如輻射加熱器、培養(yǎng)箱、可控溫床墊、床單、毛巾、毯子、塑料包裝袋等進(jìn)行預(yù)熱。納入的2篇臨床決策建議將早產(chǎn)兒和低出生體重兒所在的室內(nèi)溫度保持在最低26℃[1,12]，其引用的原始文獻(xiàn)為隨機(jī)對照試驗(yàn)，且文獻(xiàn)較新[24]，因此本研究推薦將室內(nèi)溫度設(shè)置在至少26℃。

3.2 產(chǎn)后護(hù)理

產(chǎn)后需結(jié)合早產(chǎn)兒和低出生體重兒的胎齡、體重、生命體征等適當(dāng)選擇保暖方法。本研究總結(jié)10條產(chǎn)后低體溫護(hù)理的證據(jù)，主要涉及擦干、塑料包裹、母嬰皮膚接觸、袋鼠式護(hù)理、母乳喂養(yǎng)、母嬰同室、稱重和沐浴等。

3.3 復(fù)蘇和轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理

需要長時(shí)間復(fù)蘇的新生兒，轉(zhuǎn)運(yùn)途中易發(fā)生低體溫，在復(fù)蘇和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需采取額外措施減少熱量散失[1,25]。將新生兒放在預(yù)熱的輻射臺(tái)上復(fù)蘇，并用衣物遮蓋是預(yù)防復(fù)蘇過程中低體溫的推薦方法[1,12,20]。有條件時(shí)，新生兒可在包裹后用保溫箱進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)[17]，也可采用保鮮膜包裹，母嬰皮膚接觸或袋鼠式護(hù)理進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)[14,20]。

4 小結(jié)

本研究從產(chǎn)前、產(chǎn)后、復(fù)蘇和轉(zhuǎn)運(yùn)等方面總結(jié)早產(chǎn)兒和低出生體重兒低體溫護(hù)理的17條證據(jù)。關(guān)于早產(chǎn)兒和低出生體重兒體溫護(hù)理的證據(jù)較豐富，但有關(guān)復(fù)溫護(hù)理、多項(xiàng)干預(yù)措施聯(lián)合實(shí)施對新生兒可能造成的不良影響(如是否有體溫過高風(fēng)險(xiǎn))等方面的證據(jù)需要進(jìn)行更多原始研究。在應(yīng)用本研究總結(jié)的最佳證據(jù)時(shí)，建議護(hù)理工作者結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境，在對新生兒進(jìn)行充分評(píng)估，考慮每條證據(jù)的可行性和適宜性的基礎(chǔ)上進(jìn)行應(yīng)用。