楊 靜

胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥，主要用于治療心房纖顫、心室顫動和室上性心動過速等[1],但胺碘酮注射液刺激性強，極易引起靜脈炎，其中經(jīng)外周靜脈輸注后靜脈炎發(fā)生率高達8.0%～54.5%[2]。靜脈炎發(fā)生后輕者疼痛，嚴重者造成皮膚感染、壞死等，延長患者住院時間，增加住院費用。本文將從胺碘酮相關(guān)性靜脈炎的影響因素、預防及護理等方面進行綜述，旨在為胺碘酮相關(guān)性靜脈炎的預防及護理提供參考。

1 胺碘酮相關(guān)性靜脈炎的影響因素

1.1 藥物因素

1.1.1胺碘酮的PH值 正常人外周靜脈可耐受的PH值為6.5，而胺碘酮注射液偏酸性，PH值為2.5～4.1[3]，對外周血管刺激性大，易損傷血管內(nèi)皮細胞，引起化學性靜脈炎。國內(nèi)流行病學調(diào)查顯示，化學性靜脈炎發(fā)生率為 50%～80%[4]。

1.1.2溶媒因素 胺碘酮為碘取代物，穩(wěn)定性差，易發(fā)生脫碘降解，0.9%氯化鈉注射液中的氯離子可取代碘，生成氯取代物而產(chǎn)生沉淀[5]。索琳等[6]報道，0.9%氯化鈉作為胺碘酮溶媒經(jīng)外周靜脈持續(xù)泵入1h后即發(fā)生2級靜脈炎。故禁用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒,胺碘酮溶液配伍應使用5%葡萄糖注溶液。

1.1.3藥液濃度 臨床中胺碘酮用藥濃度與靜脈炎的發(fā)生呈正相關(guān)。當加入5%葡萄糖溶液中后，外周血管輸注胺碘酮濃度不超過2 mg/ml，持續(xù)時間>1 h，也可引起靜脈炎[7]。靜脈泵入胺碘酮3 mg/ml 達24h，靜脈炎發(fā)生率為68%，當胺碘酮濃度為6mg/ml，靜脈炎發(fā)生率達到88.2%[8]。

1.2 患者因素

出現(xiàn)心血管疾病的患者以老年人居多，其靜脈彈性降低、血管通透性增加，對痛覺不敏感或反應遲鈍；使用藥物時間長等因素均增加了靜脈炎的發(fā)生率[9]。

1.3 醫(yī)務人員因素

一方面，由于護士對胺碘酮的藥理及使用說明了解不透；對靜脈穿刺部位及輸液工具的選擇不恰當；穿刺技術(shù)不熟練，對血管反復穿刺；用藥過程中對患者的主訴不重視；穿刺部位出現(xiàn)紅腫、疼痛等癥狀未及時處理；未嚴格進行床邊交接班及按要求進行巡視[10]；過度依賴微量泵報警系統(tǒng)等。另一方面，臨床醫(yī)師對胺碘酮不良反應了解不全，對胺碘酮靜脈給藥途徑把握不準確，以致醫(yī)師未嚴格按藥物使用要求給患者使用胺碘酮。

2 胺碘酮相關(guān)性靜脈炎的預防

2.1 靜脈炎的分級

根據(jù)美國輸液護理學會發(fā)布的2016版《輸液治療實踐標準》[8]，INS靜脈炎分為，0級：無癥狀；1級：穿刺部位出現(xiàn)紅斑，伴有或不伴有疼痛；2級：穿刺部位疼痛，且伴有紅斑和(或)水腫；3級：穿刺部位疼痛，伴有紅斑或條索狀物形成，且可觸摸到條索狀的靜脈；4級：穿刺部位疼痛，伴有紅斑或條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈且長度>2.5 cm，有膿液流出。提高醫(yī)護人員對靜脈炎分級的認知是降低靜脈炎發(fā)生的前提條件。

2.2 靜脈炎的預防

2.2.1合理建立靜脈通路 根據(jù)2014年版的靜療規(guī)范及國內(nèi)外的胺碘酮使用指南推薦首選中心靜脈[11]。當中心靜脈途徑給藥不可行的搶救情況下，建議選擇上肢前臂最粗大的靜脈進行留置針穿刺單通道給藥，且分別建立左、右上肢兩條淺靜脈通路，每4h輪流交替使用兩個不同部位的留置針進行輸注[12]，對于血管條件差的患者可嘗試使用頸外靜脈置管，相關(guān)研究已證實[13]，但應避免反復穿刺，造成血管的損傷。若連續(xù)輸注胺碘酮超過24 h需通過中心靜脈途徑給藥[11]，且避免選擇下肢靜脈給藥，因下肢靜脈瓣膜多，血流緩慢，更易形成靜脈炎。文獻報道[14]，胺碘酮的個體反應差異大，應根據(jù)患者心律失常的發(fā)作情況調(diào)整用藥時間、藥物用量及滴注速度。

2.2.2縮短用藥時間 靜脈使用胺碘酮的持續(xù)時間與靜脈炎的發(fā)生率呈正態(tài)分布關(guān)系。當胺碘酮持續(xù)泵入2 h內(nèi)無靜脈炎發(fā)生，10 h內(nèi)靜脈炎發(fā)生率為13．3%，但時間達到21～30 h時發(fā)生率最高達 43．3%[15]。因此，醫(yī)護人員嚴密觀察患者病情變化及用藥效果，加強巡視，當患者病情好轉(zhuǎn)后及時暫停給藥或改用口服劑量。

2.2.3合理選擇敷貼 文獻指出，采用水膠體敷料在穿刺點及穿刺血管近心端靜脈走向皮膚進行粘貼，可有效減少胺碘酮相關(guān)性靜脈炎的發(fā)生[16-18]。傅詠華等[19]推薦每 12 h 更換 1 次醫(yī)用冷敷貼在預防靜脈炎的效果和成本上更佳。

2.2.4藥物預防 賽膚潤、喜遼妥、50%硫酸鎂和紫草油等均為臨床靜脈炎防治的常用外用藥物。王麗珊等[20]對賽膚潤和康惠爾透明貼進行了對比研究，結(jié)果顯示賽膚潤對胺碘酮致靜脈炎的防治效果優(yōu)于康惠爾透明貼，且賽膚潤具有涂抹方便、患者舒適、無不良反應等優(yōu)點。喜遼妥軟膏主要成分為多磺酸黏多糖，能夠在皮膚中迅速穿透，可軟化血管、硬結(jié)，及早消除穿刺后瘀斑和血腫，具有抗炎、抗?jié)B出、止痛和促進傷口愈合的藥理作用。徐云芳[21]、王安素等[22]報道，在預防和治療藥物致靜脈炎治愈率及總有效率上喜療妥明顯優(yōu)于50% 硫酸鎂。王園[23]、羅蘭珠[24]將喜遼妥聯(lián)合硫酸鎂進行研究發(fā)現(xiàn)比單用50%硫酸鎂效果顯著，但缺乏對單用喜遼妥的對比研究。藥理研究證實 ，紫草油具有很好的抗炎 、殺菌 、保護細胞膜、加速修復受損細胞膜等作用，在預防胺碘酮相關(guān)性靜脈炎的有效率達73%[25]。因此，給患者行外周靜脈輸注胺碘酮前建議使用上述藥物外涂或濕敷進行預防。且醫(yī)護人員還要做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡可能采取積極有效的治療措施，避免病情趨向嚴重，幫助患者早日康復出院。

2.2.5制定標準化的用藥流程 標準化流程需建立在相關(guān)證據(jù)的基礎(chǔ)上，以保證護理行為的科學性、有效性，并達到提升護理質(zhì)量的目標。吳翠芬[26]通過對全院使用胺碘酮后導致靜脈炎進行現(xiàn)狀及原因分析，再查閱相關(guān)文獻后制定胺碘酮藥物使用標準化流程：在雙上肢選擇粗、直、彈性好的頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈(避開關(guān)節(jié)處)，分別置入并固定留置針，左上肢留置針封管備用，右上肢留置針沖管后輸注胺碘酮，用藥前沿血管走向在穿刺點上方貼康惠爾透明貼，用藥過程中注意觀察，每4h交替使用左右上肢留置針，并充分做好沖封管。文獻報道[13]，對120例靜脈輸注胺碘酮患者進行隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，采用集束化護理策略的靜脈炎發(fā)生率為11.7%，明顯低于常規(guī)護理的66.7%。因此，可通過集束化護理策略制定標準化的胺碘酮使用流程。

3 胺碘酮相關(guān)性靜脈炎的護理

3.1 單項措施

治療胺碘酮相關(guān)性靜脈炎的單項措施包括喜遼妥軟膏、賽膚潤、紫草油、如意金黃散、蘆薈局部外涂以及50%硫酸鎂濕敷等，以上藥物有利于改善微循環(huán)，促進滲液吸收，消炎止痛，修復組織等功效。

3.2 聯(lián)合措施

相關(guān)文獻證實，聯(lián)合措施在胺碘酮相關(guān)性靜脈炎的防治中效果更顯著。蒙凱鳳等[27]研究顯示,施膚寧聯(lián)合25%硫酸鎂濕敷能有效降低胺碘酮致靜脈炎的發(fā)生,且可以減輕疼痛。據(jù)報道[24]，喜遼妥聯(lián)合50%硫酸鎂冰敷治療有效率達100%，明顯高于單用50%硫酸鎂冰敷的72.5%。賴有蓮等[28]通過對50例靜脈炎患者分組使用50%硫酸鎂配合鮮鬼針草外敷與50%硫酸鎂濕敷進行對比，治愈率分別為92%和24%，表明硫酸鎂配合鮮鬼針草外敷顯著增強了消腫、減輕疼痛的效果，縮短了療程，整體療效明顯升高。研究表明，使用白鮮皮+土豆粉+甘油的自制中藥配方聯(lián)合治療后，患者局部紅腫、疼痛等癥狀改善時間縮短，靜脈恢復彈性效果良好，且臨床治療總有效率達100%[29]。因此，通過聯(lián)合措施可發(fā)揮各藥物的優(yōu)勢，在治療胺碘酮相關(guān)性靜脈炎療效上更值得臨床推廣運用。

4 小結(jié)

近年來，雖然國內(nèi)對胺碘酮相關(guān)性靜脈炎的防治研究很多，但并沒有統(tǒng)一的循證護理防治依據(jù)，特別是對于不同級別靜脈炎的治療沒有更多高質(zhì)量、大樣本量、多中心、隨機對照的研究結(jié)果。因此，在臨床工作中要綜合考慮患者的病情嚴重程度、文化水平、心理及社會支持系統(tǒng)等情況，采取有效的防治措施，防患于未然，使靜脈使用胺碘酮更加安全有效。