符逸，鄭玉英，沈旭暉，嚴梅華

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院， 上海市 200032)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在本科階段最后一年的臨床實習是最為貼近今后職業(yè)生涯的學(xué)習任務(wù)，其教學(xué)形式不同于前期的課堂理論教學(xué)，而是走進病房，面對病人，鍛煉臨床思維，學(xué)習臨床技能[1]。48周的實習包含了內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、皮膚病學(xué)、眼科學(xué)、耳鼻喉科學(xué)、影像醫(yī)學(xué)、腫瘤學(xué)、急診醫(yī)學(xué)等十多個臨床二級學(xué)科的輪轉(zhuǎn)。要求學(xué)生比較全面地去了解臨床各?？圃\療工作的開展、學(xué)習不同病種臨床診斷治療知識和各類臨床技能。因此，實習階段的學(xué)習成效對學(xué)生今后的專業(yè)知識運用和能力發(fā)展培養(yǎng)都至關(guān)重要，是打下扎實臨床基本功的重要階段[2]。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院作為復(fù)旦大學(xué)附屬綜合性教學(xué)醫(yī)院，是醫(yī)學(xué)生臨床實習任務(wù)的承擔方，為學(xué)生提供教學(xué)場所、師資力量并承擔教學(xué)管理工作。教學(xué)工作的成效必定是教和學(xué)雙方效果的呈現(xiàn)。一方面師資力量要有保障，臨床帶教老師要具備較強的教學(xué)意識和教學(xué)能力；另一方面學(xué)生要有主動學(xué)習的意識和認真學(xué)習的態(tài)度。這樣學(xué)生才能在有限的一年實習中盡可能學(xué)習到更多更全面的臨床知識和技能，積累一定的臨床實踐經(jīng)驗。教師和學(xué)生在教和學(xué)的過程中都需要很強的主動意識、積極的態(tài)度、良好的教學(xué)互動，才能起到教學(xué)相長作用，更好地促進臨床實踐教學(xué)質(zhì)量的提升[3]。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2017年9月至2018年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院臨床實習的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制和五年制82名學(xué)生作為本研究對象。

1.2 研究方法

通過整群抽樣，采用問卷調(diào)查和訪談的方法進行研究。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

在Excel 2010環(huán)境下對數(shù)據(jù)進行整理和統(tǒng)計。

2 結(jié)果與分析

本研究共發(fā)放調(diào)查問卷82份，回收74份，有效問卷74份，回收率90.2%。74名調(diào)查對象中，臨床八年制學(xué)生31人(占41.9%)，臨床五年制學(xué)生43人(占58.1%)。

2.1 臨床實習科室教學(xué)工作開展情況

學(xué)生在大內(nèi)科(包括心內(nèi)科、消化科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸科、血液科、內(nèi)科急診，以下統(tǒng)稱大內(nèi)科)、大外科(包括普外科、骨科、泌尿科、胸外科、外科門急診，以下統(tǒng)稱大外科)和其他科室(包括放射科、皮膚科、神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科，以下統(tǒng)稱其他科室)實習期間，科室在對實習學(xué)生的教學(xué)管理工作方面，96.0%以上科室能做到教學(xué)查房規(guī)范開展。入科宣教方面，大內(nèi)科科室宣教內(nèi)容89.2%的較詳實，大外科宣教內(nèi)容詳實的占79.7%，其他科室比例為68.9%。所有科室都有實習出科考核，考核形式以紙筆考為主，也有包含紙筆和操作考的綜合形式考核。具體數(shù)據(jù)見表1。對于實習大綱要求掌握的病種和操作技能，90.0%以上學(xué)生認為能學(xué)習到一半以上數(shù)量，但其中只有15.0%的學(xué)生表示能學(xué)習到全部病種和技能。具體情況見表2。

表1 臨床科室實習教學(xué)工作開展情況[人(%)]

表2 不同實習科室學(xué)生對于臨床實習大綱要求掌握病種和技能完成度(%)

2.2 臨床實習帶教老師情況

大內(nèi)科和其他科室的帶教老師中，低年資住院醫(yī)生比例最高，大外科主治醫(yī)生比例最高，存在個別有研究生或進修醫(yī)生帶教現(xiàn)象(詳見表3)。大內(nèi)科老師對實習學(xué)生撰寫的病史修改非?；虮容^仔細的占74.3%；大外科為63.5%，其他科室為62.2%。帶教老師對學(xué)生撰寫的病史60.0%以上能仔細批閱修改，大內(nèi)科比大外科以及其他科室老師批閱學(xué)生病史更仔細(詳見表4)。帶教老師教學(xué)意識和能力方面，有90.6%的學(xué)生認為大內(nèi)科老師有非常強或較強的教學(xué)意識，大外科為86.5%，其他科室為74.3%。具有強或較強教學(xué)能力的老師，大內(nèi)科為85.2%，大外科81.0%，其他科室為73.0%，總體上大內(nèi)科強于大外科強于其他科室(詳見表5)。

表3 不同實習科室臨床實習帶教老師身份[人(%)]

表4 不同實習科室臨床實習帶教老師修改病史仔細程度[人(%)]

表5 不同實習科室臨床實習帶教老師教學(xué)意識和能力[人(%)]

2.3 臨床實習小講課效果

調(diào)查對象對開設(shè)的《實習生職業(yè)素養(yǎng)綜合培訓(xùn)課程》院級小講課總體滿意度較高，評價8分以上的內(nèi)科培訓(xùn)課程占77.0%，外科培訓(xùn)課程占82.4%。具體數(shù)據(jù)見表6。

表6 《實習生職業(yè)素養(yǎng)綜合培訓(xùn)課程》學(xué)習效果學(xué)生評價[人(%)]

2.4 臨床實習效果影響因素評價

調(diào)查對象對臨床實習效果影響因素重要性評價中，排列首位的是“帶教老師教學(xué)意識”，其后依次是“實習學(xué)生學(xué)習能力”“實習學(xué)生主動性”“帶教老師教學(xué)能力”“帶教老師專業(yè)水平”。末位的影響因素依次是“行政部門管理力度”“實習出科考核力度”“實習科室管理力度”。具體結(jié)果見表7。

表7 臨床實習效果影響因素重要性評價[人(%)]

3 討論與建議

醫(yī)院教學(xué)管理部門作為教學(xué)工作的管理者，應(yīng)該在教師和學(xué)生之間起到溝通的橋梁作用，加強教學(xué)過程管理和質(zhì)量監(jiān)督，同時督促學(xué)生端正學(xué)習態(tài)度，提升學(xué)習動力。

3.1 規(guī)范實習教學(xué)全過程管理是保障實習質(zhì)量的基本要素

科室在實習教學(xué)全過程管理中是否有對學(xué)生開展詳細的入科宣教，是否提供符合實習大綱要求的病種和技能供學(xué)生學(xué)習，是否有規(guī)范的教學(xué)查房、嚴格的出科考核等，這些環(huán)節(jié)的規(guī)范性和完整性決定了學(xué)生能否系統(tǒng)完整地學(xué)習到相應(yīng)專業(yè)知識和掌握基本操作技能[4]。病房應(yīng)當設(shè)有教學(xué)秘書，負責實習教學(xué)各項安排并有計劃地開展入科宣教、小講課、教學(xué)查房、過程評價、出科考核。 入科宣教對于新入科實習學(xué)生非常重要，學(xué)生應(yīng)當提前知曉科室的管理制度、熟悉環(huán)境和人員、掌握醫(yī)療運作程序、了解實習具體內(nèi)容和要求、安全事項等。建議科室將入科宣教內(nèi)容形成書面材料發(fā)給學(xué)生，由科室教學(xué)秘書做培訓(xùn)，并給學(xué)生指定帶教老師。教學(xué)查房是臨床實踐教學(xué)的重要形式，實習學(xué)生需要直接匯報病史，做必要的體格檢查，查房老師應(yīng)當對學(xué)生的匯報和檢查做指導(dǎo)，提出問題讓學(xué)生思考并給予解答。查房結(jié)束后到示教室進行病歷討論、診斷與鑒別診斷，啟發(fā)學(xué)生運用臨床思維進行探討。最標準的教學(xué)查房形式是五步法，其目標是以學(xué)生為主體的教學(xué)形式，不能用醫(yī)療查房替代。建議事先選定好適合教學(xué)的典型病例或病種，有組織有目的地開展，提前告知實習學(xué)生做好查房前的準備，如病史撰寫和匯報，診斷和治療思路等，規(guī)范并有準備的教學(xué)查房能起到教學(xué)互動，幫助學(xué)生鍛煉臨床思維能力的作用。實習出科考核建議采取統(tǒng)一標準，理論考核與操作考核相結(jié)合的形式，理論考核應(yīng)當區(qū)別于理論授課考試，以臨床病例分析為主導(dǎo)的臨床思維能力考核。病種和操作技能應(yīng)當貼合實習大綱[5]。

3.2 加強臨床帶教老師教學(xué)意識和帶教能力是保障實習質(zhì)量的重要因素

實習帶教老師一般應(yīng)由高年住院醫(yī)師以上人員擔任，且必須有準入資格，醫(yī)院應(yīng)當對帶教老師資格進行認證和培訓(xùn)。帶教老師應(yīng)由經(jīng)過師資培訓(xùn)后有一定教學(xué)能力，且熱心教學(xué)工作、有較強責任心和良好醫(yī)德醫(yī)風的教學(xué)人員擔任[6]。具備教學(xué)熱情和教學(xué)工作意識是帶教老師首要具備條件，否則即使個人臨床能力再強，帶教態(tài)度不積極，也是無法盡到老師職責的。其次臨床實習帶教老師本身也需要具備一定的臨床能力和經(jīng)驗，傳授臨床思維、帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習操作技能、修改學(xué)生書寫的病史、 講解病例等。 帶教老師的資質(zhì)、意識、能力是保障學(xué)生實習質(zhì)量的重要因素。另外，帶教老師的教學(xué)工作成效需有學(xué)生反饋評價。醫(yī)院對帶教老師的教學(xué)工作完成度和質(zhì)量要有考評和激勵機制，形成閉環(huán)[7]。鼓勵和選拔優(yōu)秀青年醫(yī)生加入到教學(xué)工作行列，激勵機制除了物質(zhì)獎勵外，還應(yīng)與職稱晉升等個人發(fā)展掛鉤，這樣能激發(fā)教師將帶教工作高質(zhì)量地完成，保障臨床實習教學(xué)質(zhì)量[8]。

3.3 提升學(xué)生臨床實習主觀能動性和學(xué)習能力是保障實習質(zhì)量的關(guān)鍵因素

學(xué)生經(jīng)過一年的臨床實習后，收獲多少，學(xué)到多少，除了與醫(yī)院教學(xué)綜合水平、帶教老師的教學(xué)意識和能力相關(guān)外，學(xué)生本人的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和專業(yè)知識儲備、進入臨床后學(xué)習的主觀能動性、臨床思維和實踐等綜合能力是決定臨床實習質(zhì)量的關(guān)鍵因素。實習學(xué)生剛進入新的病房，首先對病房的環(huán)境、人員、制度、醫(yī)護工作運行、教學(xué)等各項醫(yī)療和教學(xué)工作安排要盡快熟悉。其次是要有端正的學(xué)習態(tài)度，遵守實習規(guī)章制度和病房醫(yī)療制度。跟著帶教老師虛心學(xué)習，勤于思考，多看多做，將理論知識聯(lián)系臨床實際，積極參加科室諸如小講課、病例討論等業(yè)務(wù)活動，積累經(jīng)驗和拓寬思路，有助于縝密的臨床思維建立[9]。只有學(xué)生學(xué)習主觀能動性強，帶教老師才會更樂于教授和指導(dǎo)學(xué)生，因此主動型學(xué)習的學(xué)生一定會更快更多地獲得臨床知識和技能。學(xué)生和老師良性互動能激發(fā)雙方的積極性，教學(xué)相長，提升學(xué)生實習滿意度[10]。醫(yī)院教學(xué)管理部門可以出臺一些鼓勵實習學(xué)生主動學(xué)習的政策，比如開展優(yōu)秀實習生的評選，召開實習學(xué)生座談會，聽取他們的需求和建議，并起到橋梁反饋作用，督促臨床帶教質(zhì)量的持續(xù)改進。教和學(xué)良性循環(huán)的建立，能不斷提升醫(yī)院臨床教學(xué)工作質(zhì)量和學(xué)生臨床實習質(zhì)量。