張洪成,徐凱,王人顥

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇省徐州市 221002)

隨著醫(yī)療保險服務(wù)的規(guī)范化以及醫(yī)改的持續(xù)不斷深化，醫(yī)療質(zhì)量和效率對醫(yī)院核心競爭力產(chǎn)生重要影響，并直接影響醫(yī)院的未來和發(fā)展，給醫(yī)院管理帶來巨大的挑戰(zhàn)。因此，運用精益管理理念加強對醫(yī)院醫(yī)保的管理具有重要意義。

1 精益管理理念起源

精益管理是一種思想，是不斷追求更高管理水平、用最小成本為社會創(chuàng)造更大價值的理念[1-2]，是由日本豐田公司提出的，源自于“管理從生產(chǎn)線細化開始”的思想[3]，該思想有兩個目的：一方面探尋能提高產(chǎn)品的品質(zhì)；另一方面探尋又能降低生產(chǎn)成本的可能性，不斷改進生產(chǎn)的每一個細節(jié)，大力推進精益生產(chǎn)方式。

2000年前后國外醫(yī)院將精益原則引入醫(yī)院管理,得到普遍認同[4]，并開始探索使用精益理論改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高技術(shù)水平并降低醫(yī)療服務(wù)成本等的運營和管理工作。

2 我院醫(yī)保管理面臨的困境

外部環(huán)境方面，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院雖是集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的大型省屬綜合性教學(xué)醫(yī)院，在本地區(qū)規(guī)模較大、技術(shù)水平較高、核心競爭力較強、輻射范圍較廣，但徐州地區(qū)三級醫(yī)院較多，醫(yī)療資源豐富，市場競爭十分激烈。內(nèi)部環(huán)境方面,醫(yī)保住院費用高、違規(guī)現(xiàn)象突出、醫(yī)保拒付額度較大；這就要求我院轉(zhuǎn)變觀念，不僅要提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還要合理控制醫(yī)療費用[5]，獲得更多醫(yī)保病人支持，才能在今后的醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地。

3 精益管理理念謀劃醫(yī)保管理新思路

面對我院醫(yī)保管理面臨的嚴(yán)峻形勢，結(jié)合我院醫(yī)保管理實際情況以及2018年6月新一屆院領(lǐng)導(dǎo)班子提出醫(yī)院高質(zhì)量轉(zhuǎn)型發(fā)展目標(biāo)，確立了醫(yī)院醫(yī)保管理的新思路：(1)堅持以病人為中心，強化保障目標(biāo)。醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中必須堅持“以病人為中心”的宗旨[6]，為保障住院病人的權(quán)益，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保的各項規(guī)章制度。(2)對醫(yī)保費用采取精細化管理的措施。切實履行醫(yī)保政策各項規(guī)定，不斷完善建立科學(xué)、簡便、有效且易于操作的醫(yī)保費用管理制度、質(zhì)量評價和持續(xù)改進體系。(3)立足當(dāng)前，謀求長遠，提高醫(yī)院核心競爭力的關(guān)鍵是加強內(nèi)涵建設(shè)。在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)前醫(yī)保制度及各項規(guī)定的同時，注重扶持新技術(shù)、新項目，不斷提高診治疑難重癥的能力。

4 具體措施

4.1 發(fā)動宣傳，提高認識

制定《醫(yī)保辦為臨床一線服務(wù)制度》，醫(yī)保辦組成醫(yī)保對口宣傳小組，宣傳、服務(wù)包干到組，并主動下到科室服務(wù)。2019年至今，科室工作人員深入臨床講解醫(yī)保政策400多場次。通過50余場次院周會、持續(xù)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)、官方微信等多種方式公布最新動態(tài)及醫(yī)保重大事項；邀請市醫(yī)保局及省內(nèi)醫(yī)保管理專家積極開展醫(yī)保管理講座、輔導(dǎo)和答疑9次；針對醫(yī)保政策執(zhí)行好的臨床科室，邀請其在全院大會進行經(jīng)驗分享。

4.2 完善醫(yī)院醫(yī)保管理體系，提議成立醫(yī)院醫(yī)保管理委員會并創(chuàng)新性成立醫(yī)院醫(yī)保專家委員會

醫(yī)保管理委員會自成立以來，就我院醫(yī)保工作實際情況，制定適合我院的醫(yī)保管理目標(biāo)，制定醫(yī)保績效考核辦法,包括總額考核辦法、單病種考核辦法、醫(yī)保政策執(zhí)行的獎懲辦法等，完善規(guī)章制度、考核指標(biāo)，確立醫(yī)保扶持政策，引導(dǎo)優(yōu)先收治急危重癥病人，鼓勵開展四級手術(shù)等，保證國內(nèi)、省內(nèi)領(lǐng)先技術(shù)項目各專科能夠正常開展，讓更多的疑難雜癥在徐州本地能夠解決，從而維護好、守護好本地區(qū)百姓健康。醫(yī)院醫(yī)保專家委員會負責(zé)研究政策、提出建議進行病歷檢查及病歷點評等，定期召開專家委員會會議，醫(yī)保專家委員會自成立以來共檢查病歷9 000余份，查出違規(guī)項目包括乙類限制性藥品的不合理使用、輔助用藥的不合理使用、單病種臨床路徑高效執(zhí)行、重復(fù)檢查檢驗項目等。同時在國內(nèi)創(chuàng)新性開展醫(yī)保住院ICU病歷點評多次。

4.3 科學(xué)分析、精準(zhǔn)管控

醫(yī)院建立《醫(yī)保運行定期評價制度》，規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計，及早進行數(shù)據(jù)科學(xué)分析、發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理中存在問題并采取措施為規(guī)范醫(yī)療行為提供一手?jǐn)?shù)據(jù)資料，并將分析結(jié)果及時反饋科室，為醫(yī)?；鸸芾砩狭艘坏腊踩y門。

4.4 信息化手段作支撐，管控醫(yī)保難點

針對當(dāng)前突出、難點問題，醫(yī)院出臺《徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院乙類限制性藥品管理辦法》并聯(lián)合醫(yī)務(wù)處出臺《徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院輔助藥品管理辦法》，根據(jù)管理辦法設(shè)置計算機系統(tǒng)提醒、控制及審批功能，加強院科兩級負責(zé)管理，充分調(diào)動臨床科主任積極性，發(fā)揮科主任用藥管理的責(zé)、權(quán)、利，取得顯著成效。

4.5 再造流程，方便患者

為減少排隊，方便患者，提升就醫(yī)體驗，醫(yī)院于2019年9月31日將醫(yī)保辦窗口、財務(wù)處窗口合署辦公，實現(xiàn)醫(yī)保、住院一站式服務(wù)，同時完善信息系統(tǒng)自助服務(wù)功能，患者通過自助機即可實現(xiàn)自費轉(zhuǎn)醫(yī)保，最大限度方便醫(yī)?；颊撸獒t(yī)院節(jié)約用房近100平方米。

5 成效

5.1 床位周轉(zhuǎn)加快，住院費用大幅下降

實行相應(yīng)措施后，我院各類醫(yī)保患者2019年平均住院日為8.2 d，與2018年9.7 d相比下降1.5 d；其次,2019年我院各類醫(yī)保次均費用出現(xiàn)不同程度下降，市區(qū)職工下降2 996.42元，下降18.20%，市區(qū)居民醫(yī)保下降2 497.12元，下降20.45%，2019年各類醫(yī)保醫(yī)療費用下降情況分別見表1、表2、表3。

表1 2018—2019年市區(qū)職工與居民醫(yī)保次均費用比較(元)

表2 2018—2019年徐州縣區(qū)職工、居民醫(yī)保次均費用比較(元)

表3 2018—2019年省外醫(yī)保、農(nóng)保次均費用比較(元)

5.2 單病種、日間手術(shù)開展人次顯著提升，單病種醫(yī)院墊付顯著下降

2019年職工醫(yī)保單病種開展人次占比34.65%，與上一年度相比增加11個百分點，2019年居民醫(yī)保單病種開展人次占比43.03%，與上一年相比增加14.5個百分點，同時單病種因超病種限額產(chǎn)生醫(yī)院墊付顯著下降(見表4、圖1)。醫(yī)保日間手術(shù)自2019年1月實施以來逐月增加，由2019年1月的僅42人次增加到目前的每月近600人次，2019年共計開展5 400余人次。

表4 2018—2019年職工與居民醫(yī)保單病種人次占比比較(%)

圖1 2016—2019年醫(yī)院單病種醫(yī)院墊付率比較

5.3 醫(yī)保其他指標(biāo)運行情況

2019年我院人次人頭比下降1.50%；每百人次門診經(jīng)診斷需要住院治療的比率與去年同期相比降低了2.60%，完全符合醫(yī)保要求。同時 2019年各類醫(yī)?；颊咚幤氛急认陆?.00%，輔助藥品下降25.00%，耗材占比下降2.00%，合理治療、合理用藥規(guī)范性大幅度提高。

5.4 醫(yī)保結(jié)付情況

2019年醫(yī)院在市區(qū)職工、居民醫(yī)保結(jié)算中第一次獲得獎勵，并高達8千萬元，同時根據(jù)徐州市醫(yī)保單病種結(jié)算辦法：單病種實行定額結(jié)算，結(jié)余歸己，超支醫(yī)院墊付，結(jié)余大于醫(yī)院墊付時產(chǎn)生凈結(jié)余。2019年醫(yī)院單病種產(chǎn)生凈結(jié)余3 375.13萬元。2019年醫(yī)保統(tǒng)籌資金實際回收金額與往年相比并沒有因控費而降低，相反實際回收統(tǒng)籌基金與往年相比增加超過1億元，根據(jù)醫(yī)保局公布的2019年我院醫(yī)保綜合結(jié)付率市區(qū)職工102.63%(2018年為76.00%)，居民醫(yī)保99.6%(2018年為75.00%)，居全市最高水平，與往年相比大幅提高。通過采取以上一系列控制費用的措施使醫(yī)院藥品及耗材成本明顯降低，同時也提高了醫(yī)保收入的含金量。

總之，在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中應(yīng)堅持正確的價值觀導(dǎo)向，并運用精益管理的思想，不斷提高為臨床一線、為廣大患者服務(wù)的能力，從而促進醫(yī)院在質(zhì)量、效益、內(nèi)涵等方面的提升，并提高核心競爭力。