施浩，陳亮，閆軍，王強，花中東，李守軍，張旌

心室大動脈連接不一致的復雜先天性心臟病包括完全性大動脈轉位（TGA）及Taussig-Bing 畸形（TBA）。目前可通過大動脈調轉術（ASO）或心房調轉術（Senning 術或Mustard 術）治療這類疾病，前者被公認為是可獲得理想效果的標準解剖矯治術式[1-2]。對于TGA 合并非限制性室間隔缺損（VSD）或TBA的患兒，肺血管梗阻性病變進展快，甚至達到不可逆狀態(tài)，會嚴重影響手術效果，因此建議這類患兒盡早行手術治療，最佳手術年齡是小于6 個月。我國的患兒就診年齡偏大，根據中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院早年統(tǒng)計結果，約40%患兒就診年齡超過了6個月[3]。雖然國內外有不少文獻報道了ASO 的中-長期結果及死亡危險因素[4-6]，但目前鮮有針對年齡較大的TGA 合并非限制性VSD 或TBA 患兒手術治療后的中-長期預后的分析。本研究旨在分析我院接受手術治療的6 個月以上患兒的術后生存率及死亡的危險因素。

1 資料與方法

臨床資料：回顧性分析2009 年1 月至2018年12 月在我院接受手術治療的TGA 合并非限制性VSD 或TBA 的48 例患兒的臨床資料。男性31例，女性17 例；年齡為（2.8±2.9）歲（范圍：6 個月～12.4 歲），體重（10.6±7.0）kg（范圍：4.2～47.0 kg）。TGA 合并非限制性VSD 患兒38 例，TBA 患兒10例。入組患兒均不合并主動脈弓發(fā)育不良、房室瓣反流、主動脈弓縮窄或主動脈弓離斷等可能導致肺動脈高壓的復雜心血管畸形。48 例患兒中，13 例合并房間隔缺損（ASD），15 例合并動脈導管未閉（PDA）。48 例患兒的術前血紅蛋白為（172±45）g/L（范圍：46～253 g/L），經皮動脈血氧飽和度（SpO2）為（73±10）%（范圍：50%～95%），肺動脈平均壓（mPAP）為（46.7±16）mmHg（范圍：15～86 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。手術前對1 歲以上患兒行右心導管檢查，測得肺動脈收縮壓（sPAP）為（63.2±17.7）mmHg（范圍：21～106 mmHg），mPAP 為（46.7±16.0）mmHg（范圍：15～86 mmHg），肺循環(huán)阻力（吸氧后）為（6.1±5.4）Wood Unit（范圍：1.5～20.9 Wood Unit）。

所有患兒在全麻、低溫體外循環(huán)下完成矯治手術，其中ASO 45 例，Senning 術3 例。43 例完成根治性調轉手術（即在完成動脈或心房水平調轉的同時修補ASD 或VSD），5 例完成姑息性調轉手術（即在完成調轉手術的同時保留ASD 或VSD，或行開窗術）。開胸后，分別在體外循環(huán)開始前及結束后于主動脈及主肺動脈直接測壓。根據2015 年先天性心臟病相關性肺動脈高壓診治中國專家共識[5]，將所有患兒分為三組：輕-中度肺動脈高壓組（sPAP<70 mmHg 或肺/ 體循環(huán)壓力比值（P/S PR）<0.75，n=11）、重度肺動脈高壓組（sPAP ≥70 mmHg 或0.75 ≤P/S PR<1，n=28）、極重 度肺動脈高壓組（P/S PR ≥1，n=9）。

統(tǒng)計學方法：用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。正態(tài)分布計量資料以均數±標準差表示（），不符合正態(tài)分布計量資料以中位數（P25，P75）表示。分類變量用例和百分比表示。非參數檢驗Mann-Whitney U 檢驗比較組間差異，多因素Logistic 回歸分析影響術后死亡的危險因素，檢驗水準α=0.05。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患兒的術前基線資料比較（表1）

表1 三組患兒的術前基線資料比較（）

表1 三組患兒的術前基線資料比較（）

注：SpO2：動脈血氧飽和度；LVEDd：左心室舒張末期內徑；LVEF：左心室射血分數；P/S PR：肺/體循環(huán)壓力比值；sPAP：肺動脈收縮壓；mPAP：肺動脈平均壓。與輕-中度肺動脈高壓組比較*P<0.05 **P<0.001。1 mmHg=0.133 kPa

輕-中度肺動脈高壓組與重度肺動脈高壓組的年齡、左心室舒張末期內徑（LVEDd）差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。輕-中度肺動脈高壓組與極重度肺動脈高壓組患兒的血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。重度肺動脈高壓組及極重度肺動脈高壓組患兒的術前sPAP、mPAP 均較輕-中度肺動脈高壓組高，P/S PR 較大（P<0.001 或<0.05）。

2.2 所有患兒及三組患兒手術及術后情況（表2）

表2 三組患兒手術及術后情況（）

表2 三組患兒手術及術后情況（）

注：ASO：大動脈調轉術；ASD：房間隔缺損；VSD：室間隔缺損；ICU：重癥監(jiān)護室；P/S PR：肺/體循環(huán)壓力比值；sPAP：肺動脈收縮壓；mPAP：肺動脈平均壓。與輕-中度肺動脈高壓組比較 *P<0.05。1 mmHg=0.133 kPa

所有患兒中，術中主動脈阻斷時間為（140±31）min（范圍：56～222 min），體外循環(huán)時間（195±45）min（范圍：93～320 min）。術后機械通氣時間為（108±163）h（范圍：5～758 h），術后重癥監(jiān)護室（ICU）時間（9.6±10.5）d（范圍：1～4 d）。術后主要并發(fā)癥包括延遲關胸1 例、二次插管3 例、體外膜肺氧合（ECMO）輔助1 例、腹膜透析3 例、心包開窗2 例。

重度肺動脈高壓組及極重度肺動脈高壓組的ICU 時間、機械通氣時間均較輕-中度肺動脈高壓組延長，且術后并發(fā)癥也較多（P均<0.05）。

2.3 患兒手術前、后肺動脈壓力的變化情況（表3）

表3 患兒手術前、后P/S PR 及mPAP、sPAP 的比較

本組患兒術后總體肺動脈壓力下降滿意，P/S PR 和mPAP 均較術前明顯下降（P均<0.001）。輕-中度肺動脈高壓組術后肺動脈壓力下降不明顯，術后P/S PR、mPAP、sPAP 與術前相比差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），重度肺動脈高壓組術后肺動脈壓力均有明顯降低，術后P/S PR、mPAP、sPAP 較術前顯著降低（P均<0.001），極重度肺動脈高壓組術后肺動脈壓力較術前也有明顯降低，術后P/S PR和sPAP 均較術前降低（P<0.001 或<0.05）。

2.4 術后隨訪結果

本組患兒術后30 d 內死亡3 例（6.25%）。3 個月總體死亡率10.4%（5/48）。5 例死亡患兒中，1歲以下2 例，1～3 歲1 例，3 歲以上2 例。5 例死亡患兒中，3 例為重度肺動脈高壓，2 例為極重度肺動脈高壓。4 例行根治性調轉手術，1 例行姑息性調轉手術。2 例患兒分別于術后第8 d、第23 d 死于肺動脈高壓危象。1 例患兒術后第18 d 死于心力衰竭。1例患兒術后因腎功能衰竭行腹膜透析后出現腹腔感染，于術后第32 d 死于多臟器功能衰竭。1 例患兒出院1 個月后因肺動脈高壓發(fā)生右心衰竭，出現胸、腹腔積液及少尿，再次住院后因肺動脈高壓危象于術后第75 d 死亡。

43 例存活患兒均完成了長期隨訪，隨訪時間（4.8±2.4）年（范圍：0.5～10.0 年）。隨訪患兒中未發(fā)生院外死亡。43 例隨訪患兒術后紫紺均明顯改善，SpO2為95%～100%。36 例（83.7%）患兒的心功能均達到NYHA 心功能Ⅰ級，5 例（11.6%）患兒為NYHA 心功能Ⅱ級，2 例（4.7%）患兒NYHA 心功能Ⅲ級。根據超聲心動圖測量的三尖瓣反流流速估測肺動脈壓力，2 例患兒仍殘存肺動脈高壓并需要長期口服波生坦。3 例患兒存在中度三尖瓣反流（其中1 例殘存肺動脈高壓），其余隨訪患兒均為輕度及以下三尖瓣反流。無患兒需再次手術治療。

2.5 多因素Logistic 回歸分析術后死亡的危險因素（表4）

表4 多因素Logistic 回歸分析

將患兒術前基線指標包括年齡、體重、性別、術前SpO2、術前肺動脈壓力指標（P/S PR、sPAP 及mPAP）、LVEDd 以及手術相關因素（轉機時間、主動脈阻斷時間、手術方式）、術后P/S PR/術前P/S PR的比值納入分析。結果顯示，術前P/S PR（OR=2.118，95%CI：1.042～4.306，P=0.038）、術前SpO2（OR=0.894，95%CI：0.803-0.995，P=0.018）、術后P/S PR 與術前P/S PR 的比值（OR=1.746，95%CI：1.159～2.630，P=0.008）均是此類患兒術后死亡的危險因素。

3 討論

對于TGA 合并非限制性VSD 或TBA 的患兒，非限制性VSD 使肺血管處于高流量、高壓力及較高的氧含量的狀態(tài)，造成肺血管梗阻性病變發(fā)展迅速，甚至達到不可逆的狀態(tài)。此類患兒動靜脈血液混合后改善了SpO2，而且左心室不退化，雖延長了患兒的壽命，但也致使一部分患兒就診延遲，不可逆的肺血管梗阻性病變增加手術難度甚至失去手術機會。目前，對于此類患兒，術前紫紺不嚴重（SpO2＞60%），X 線胸片提示肺血多，心導管檢查提示肺循環(huán)阻力在合適范圍內，仍可以接受手術治療[7]。然而，關于如何在術前評估患兒的肺動脈壓力及肺血管阻力，仍存在一定爭議。通過經胸超聲心動圖測量三尖瓣反流的流速評估肺動脈壓力仍是術前評估、術后隨訪的主要方法[8]，右心導管檢查測量肺動脈壓力更精確，但該方法有創(chuàng)，且有人認為此類患兒因為體循環(huán)缺氧，體-肺循環(huán)間會形成側支循環(huán)。這種側支循環(huán)會影響肺靜脈血氧飽和度并將其降低2%左右，最終在計算肺循環(huán)阻力時會高估10%～50%[9]。如果合并PDA，這種高估會更明顯。因此本研究分析患兒的肺動脈壓力時，采用右心導管或術中測壓，并證實術后P/S PR 下降不明顯甚至升高，是術后死亡的重要危險因素，而單純通過sPAP 或mPAP 無法精確判斷患兒病情嚴重程度并預測患兒預后。

對于此類患兒手術時機的選擇，有研究顯示，此類患兒應在出生后3 個月內、不超過6 個月時接受手術治療，手術死亡率僅為5%～8%[6]。隨著外科技術、體外循環(huán)技術、心血管麻醉技術以及肺動脈高壓靶向藥物研究的進展[10]，此類患兒的手術適應證逐步拓展。我院前期回顧性分析顯示，6 月以上的TGA 合并非限制性VSD 或TBA 患兒術后早期死亡率為7%[4]，而且6 個月以上與6 個月以內患兒的早期死亡率無明顯差異[7]。但目前已有的中長期隨訪結果認為超齡是預后不佳的危險因素[11]。張雅娟等[12]對我院115 例TGA 合并VSD 或TBA 的患兒進行術后隨訪，3 歲以上患兒中期死亡率為37.5%。本研究結果顯示，6 個月以上患兒的早期（3 個月內）死亡率10.4%，其中6 個月至3 歲死亡率8.8%（3/34），3 歲以上為14%（2/14），雖然各組間死亡率差異沒有統(tǒng)計學意義，但隨著年齡增長死亡率仍有增加趨勢。

本組患兒的中遠期隨訪預后良好，無死亡患兒。中期隨訪結果改善的主要原因之一在于加強了此類患兒術后肺動脈高壓靶向藥物治療，我院前期報道也證實術后藥物治療對此類患者預后的改善作用[13]。有研究證實，波生坦可有效治療先心病術后殘存肺動脈高壓，有助于患兒術后心功能及臨床癥狀的改善。這提示患兒超過3 歲仍具有手術適應證，超齡已不是絕對的手術禁忌證。另一原因在于對于超齡或術前重度肺動脈高壓的患兒，更積極地采用保留室間隔缺損/室間隔補片開窗的手術策略。對于有嚴重肺血管梗阻性病變的此類患兒，是否能采用根治性ASO 治療存在一定爭議。因為很多患兒術后早期仍殘余肺動脈高壓，若閉合VSD，無法通過右心室泄壓的方式預防肺動脈高壓危象及猝死。有研究者認為，對于合并嚴重肺血管梗阻性病變的患兒，可考慮行姑息性Senning 術。Senning 術雖非解剖矯治，其遠期心功能衰竭、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，并不是首選的方案，但其手術操作相對簡單，圍術期死亡率低，同時術后長期使用靶向藥物治療，可在一定程度上達到改善生活質量、延長生存的目的[14]。我們對于術前肺動脈壓力重度增高、預計術后肺動脈壓下降不明顯的患兒，亦會考慮行Senning 術，以提高患兒體循環(huán)血氧飽和度。本組患兒中，有3 例行Senning 術，其中1 例為術前肺動脈壓>體循環(huán)壓力，另2 例為術前肺動脈瓣關閉不全/狹窄，無法作為新主動脈瓣使用，因此選擇Senning 術。

另外有人建議，除非有強烈證據證明肺動脈高壓可逆，否則8～10 個月以上的患兒應優(yōu)先采用姑息性ASO，甚至需行肺動脈環(huán)縮術[15]。Lei 等[16]分析了21 例采用姑息性ASO+VSD 補片開窗治療的患兒，室間隔補片開窗直徑占新主動脈瓣環(huán)大小的50%，術后早期死亡率14.3%，認為姑息性手術可有效避免術后肺動脈高壓危象導致的猝死，而且補片開窗可以在遠期通過經皮封堵的方式閉合。本研究的48 例患兒中，15 例患兒術后因各種原因存在室間隔水平的分流（室間隔補片開窗4 例、肌部室缺或室缺補片殘余分流等11 例）。室間隔水平有分流患者的死亡率為0%（0/15），無分流患者的死亡率為15.2%（5/33），但差異無統(tǒng)計學意義。進一步分析發(fā)現3 歲以上患兒室水平分流對術后死亡率有影響（P=0.04），這提示室間隔開窗對3 歲以上患兒的具有保護作用，姑息性ASO 或許是更好的方法。而本組1 例患兒房間隔開窗術后仍因肺動脈高壓危象死亡，考慮房水平分流只能部分降低右心系統(tǒng)前負荷，不能有效降低右心室壓力、改善預后。因此對于重度及極重度肺動脈高壓患兒，尤其是3 歲以上的患兒，姑息性ASO+VSD 補片開窗或許是更好的方法。

6 個月以上TGA 合并非限制性VSD 或TBA 患兒的手術治療仍是挑戰(zhàn)。由于精準化的手術策略及靶向藥的使用，目前術后療效及遠期生存已明顯改善。年齡已不是絕對禁忌證，而肺動脈高壓仍是造成術后不良預后（增加住院時間、ICU 時間，呼吸機時間等）并增加圍術期死亡的主要危險因素。對于重度或極重度肺動脈高壓患兒或者3 歲以上的患兒，建議行姑息性ASO，部分病例亦可考慮心房調轉術。此類患兒主要不良事件均發(fā)生于圍術期，遠期預后良好。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突