于冰，楊克明，王珊，呂小東，劉銳，李守軍

Ebstein 畸形，又稱三尖瓣下移畸形，是一種以不同程度的三尖瓣關閉不全及右心室功能下降為特征的心肌病[1]。該病具有非常廣譜的形態(tài)學和臨床表現(xiàn)[2]。與成人和大齡患兒不同，出現(xiàn)癥狀的嬰兒期Ebstein 畸形患兒往往病情嚴重，需要盡早手術干預[3]。評價嬰兒期Ebstein 畸形外科手術效果的研究較少。本文總結了中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院針對嬰兒期Ebstein 畸形的外科手術治療經(jīng)驗。

1 資料與方法

研究對象：回顧性分析中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院2007 年1 月至2019 年12 月期間接受外科干預的20 例嬰兒期Ebstein 畸形患兒資料。排除新生兒（≤30 d）、房-室連接或心室-大動脈連接不一致的患兒。

手術策略：盡管回顧分析明確手術指征很困難，最常見的需要手術的情況包括內(nèi)科治療無效的心力衰竭，進行性紫紺以及進行性心臟擴大。三尖瓣功能不是我中心針對該組患兒接受外科干預的決定因素。本研究中，主要手術干預策略包括雙心室修復、1.5 心室修復和分期單心室修復（包括雙向Glenn 術及二期全腔肺動脈吻合術）。采取何種策略，取決于術前、術中對右心室功能和三尖瓣形態(tài)的評估以及術者的經(jīng)驗。雙心室修復包括三尖瓣修復以及房化右心室折疊或切除，如果三尖瓣不能修復，則進行瓣膜置換。當三尖瓣下移嚴重，成形效果不滿意，同時右心室功能臨界時，則加行雙向Glenn 術以完成1.5 心室修復。當右心室有效容積及功能嚴重受損時，則采用分期單心室修復。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，不符合正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（P25，P75）或中位數(shù)（范圍）表示。分類變量用例和百分比表示。生存分析采用Kaplan-Meier 法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 20 例患兒的術前基本資料（表1）

表1 20 例患兒的臨床基本特征

20 例患兒中，男性11 例，女性9 例。中位年齡7 個月（范圍：3～12 個月），體重7.2 kg（范圍：4.6～11.8 kg）。9 例合并房間隔缺損，7 例合并卵圓孔未閉，6 例合并室間隔缺損。

2.2 20 例患兒的手術情況

20 例患兒中，11 例接受雙心室修復，5 例接受1.5 心室修復，4 例接受雙向Glenn 術。在雙心室修復患兒中，1 例Carpentier C 型患兒因三尖瓣修復效果不佳而接受瓣膜置換。接受不同外科手術干預策略患兒的臨床特征及血流動力學參數(shù)見表2。

表2 不同手術干預策略患兒的臨床特征及血流動力學參數(shù)（例）

在雙心室修復或1.5 心室修復中，三尖瓣處理策略包括：Danielson 法4 例，Carpentier 法5 例，Cone 重建法4 例，其他成形方法2 例，瓣膜置換1 例。Ebstein 畸形矯治的其他處理包括：房化右心室處理13 例（縱行折疊9 例，橫向折疊3 例，直接切除1 例），右心房減容手術5 例。除分期單心室修復外，均同期處理合并的心臟畸形，其中保留卵圓孔或房間隔開窗4 例。

2.3 術后早期及遠期隨訪結果

早期（術后30 d 內(nèi)）死亡2 例。1 例3 月齡患兒（表3 病例1），行雙心室矯治術后死于心力衰竭；1例8 月齡合并肺動脈閉鎖的患兒（表3 病例2），接受雙向Glenn 術，出院后第15 天死于心臟驟停。7例發(fā)生早期并發(fā)癥：5 例肺部感染，1 例因心力衰竭給予腹膜透析，1 例三度房室阻滯需安裝永久起搏器。

16 例患兒存活至出院。中位隨訪6.0 年（范圍：1.0～12.5 年），失訪1 例。遠期死亡2 例，均為接受雙向Glenn 術患兒。1 例7 月齡小左心室患兒，術后2 年因感染引發(fā)心力衰竭死亡（表3 病例3）。1例9 月齡患兒，術后1 年因未及時處理大量胸腔積液于外院死亡（表3 病例4）。再手術患兒3 例，其中1 例計劃內(nèi)再手術（全腔肺動脈吻合術），1 例非計劃再手術（機械瓣置換后3 個月因“卡瓣”行生物瓣置換），1 例因陣發(fā)性室上性心動過速行射頻導管消融。

表3 4 例死亡患兒的術前臨床特征及手術策略

截至隨訪結束，所有存活患兒心功能維持在NYHA 心功能Ⅰ級或Ⅱ級。末次隨訪超聲心動圖，除接受分期單心室修復的患兒外，重度三尖瓣反流3 例，中度三尖瓣反流4 例，無或輕度三尖瓣反流8例。4 例保留卵圓孔或房間隔開窗患兒的房水平均為雙向分流。Kaplan-Meier 生存分析顯示，患兒1年、5 年、10 年累積生存率分別為90.0%、79.1%、79.1%。

截至隨訪結束，超聲心動圖評估11 例雙心室修復患兒的三尖瓣反流情況：無反流2 例，輕度反流3 例，中度反流4 例，重度反流2 例。Cone重建的功能耐久性優(yōu)于其他修復技術（P=0.036，圖1）。

圖1 不同三尖瓣修復技術對雙心室修復患兒三尖瓣反流的改善效果比較

3 討論

新生兒Ebstein 畸形作為預后最差的臨床亞群，往往合并更多危險因素，術前酸中毒、休克、需要機械通氣或循環(huán)支持的患兒較多見[2，4]，手術死亡率高達27.4%，并發(fā)癥和死亡的總發(fā)生率為51.4%[4]。對于一些癥狀輕微或癥狀被忽視的新生兒，在進入嬰兒期后，仍可能出現(xiàn)明顯的癥狀，特別是進行性加重的心力衰竭和紫紺，常迫使外科醫(yī)生進行及早的手術干預。

較早研究表明，Ebstein 畸形的嬰兒期死亡率為36%～45%[3，5-6]，出生后第二年即降至4%[3]。因此，研究分析嬰兒期患兒的臨床及隨訪數(shù)據(jù)，有助于理解該亞群患兒的臨床特點、手術指征、手術策略以及近遠期生存狀況，進而指導外科手術策略的選擇。

我中心針對嬰兒期Ebstein 畸形患兒的手術指征為內(nèi)科治療效果不佳的心力衰竭、進行性紫紺以及進行性心臟擴大。這些癥狀及臨床表現(xiàn)反映了右心室功能顯著衰退。多數(shù)右心室功能較好的患兒能較好地耐受三尖瓣反流或者內(nèi)科治療效果良好，可以推遲手術干預時間。因此三尖瓣反流程度不作為是否手術的判斷標準。事實上，右心室功能尚可的患兒，三尖瓣關閉不全也多為輕-中度。

本組20 例患兒的中位年齡7 個月，手術早期死亡率10.0%，這與Holst 等[4]的報道類似，后者手術年齡6 個月，手術死亡率9.2%。這些結果顯示了嬰兒期Ebstein 畸形治療面臨的困境，特別是需要在較早月齡手術以及手術死亡率偏高。目前尚缺乏手術治療嬰兒期Ebstein 畸形的遠期隨訪結果的相關研究。本研究數(shù)據(jù)顯示，患兒5 年、10 年的生存率均為79.1%。Oxenius 等[7]報道了一組年齡小于11.7歲的患兒，10 年生存率為85.3%，其生存預后顯著優(yōu)于本研究中嬰兒期患兒。

外科治療策略的選擇仍具有爭議。Geerdink 等[8]在一項多中心研究中指出，手術策略的選擇取決于術者的傾向和病情嚴重程度。然而對于病情嚴重程度的判斷，尚無公認的、可供參考的量化指標。雙心室修復理論上是外科治療的首選，然而Knott-Craig 等[9]報道了一組新生兒期和嬰兒期患兒的完全雙心室修復，遠期生存率為74%。作者認為，對于一些病情嚴重的患兒，如果采用其他策略，比如單心室修復，可能會有更好的效果。對于1.5 心室修復，根據(jù)歐洲先天性心臟病外科醫(yī)師協(xié)會報告的結果，使用該治療策略的比例為38%，尤其在小嬰兒期患兒有較高的死亡率[10]。本研究中，5 例（25%）患兒采用了1.5 心室修復，全部存活，然而因為樣本量和隨訪時間有限，該策略是否具有優(yōu)勢并不能明確。

關于單心室修復策略，Starnes 等[11]首先使用了右心室曠置手術（Starnes 手術）。該術式主要應用于病情嚴重的新生兒期和小嬰兒期患兒。這些患兒常因嚴重的心臟擴大、心功能衰退、紫紺而引起血流動力學不穩(wěn)定。Starnes 手術內(nèi)容包括三尖瓣補片閉合以及體肺分流手術（改良BT 分流）。曠置右心室的目的有三個[12]：（1）擴大的右心室顯著壓迫左心室，影響左心室功能；（2）擴大的右心室壓迫雙肺，影響呼吸功能，降低術后生存率；（3）如果行雙向Glenn 術，低功能或無功能的右心室仍不足以處理下腔靜脈回血量。本研究中，4 例死亡病例中，1例施行雙心室矯治術，3 例施行雙向Glenn 術。回顧死亡患兒的臨床特征，包括心胸比大（0.71～0.82）、動脈血氧飽和度低（75%～90%）、心力衰竭嚴重（3～4級），均提示患兒病情更傾向于新生兒期Ebstein 畸形的特點。對于這類患兒，直接進行雙心室矯治或以雙向Glenn 術作為一期姑息可能是不明智的，因為手術無法解除極度擴大的右心室產(chǎn)生的壓迫，也無法緩解右心室負荷，從而導致不良預后。雖然Starnes 手術在新生兒期患兒及小嬰兒期患兒中取得了良好的效果[9-11，13]，但其在全嬰兒期是否亦能夠取得良好的療效，還有待進一步研究。

針對三尖瓣的修復技術，目前已有多種術式被報道[14-17]。Cone 重建因其良好的手術效果及優(yōu)異的中長期結果，正被越來越多的中心接受和采用[18-21]。Anderson 等[20]報告了一組88 例兒童期Ebstein 畸形患兒，Cone 重建成功率98%，并具有良好的中期結果。然而關于嬰兒期Ebstein 畸形患兒接受Cone 重建的療效鮮有報道。本研究中，雙心室修復患兒中，4 例（36%）采用Cone 重建，均存活。在三尖瓣修復效果方面，Cone 重建顯著優(yōu)于其他技術。

另外，關于嬰兒期Ebstein 畸形相關心律失常的報道罕見，與大齡兒童或成人患者較常出現(xiàn)預激綜合征[22]不同，本研究組所有患兒均為竇性心律，無需術中特殊處理，僅1 例患兒在隨訪中因陣發(fā)性室上性心動過速行導管射頻消融術。

綜上所述，嬰兒期出現(xiàn)癥狀的Ebstein 畸形病情嚴重，需要更早進行外科干預。相較于大齡患兒及成人患者，近遠期生存率低。選擇合適的外科手術策略有助于改善這類患兒的生存狀況，然而其指征尚不明確，存有爭議。對于單心室治療策略，一期行雙向Glenn 術的死亡率高。Cone 重建技術修復三尖瓣的結果良好，并具有較佳的耐久性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突