付孝梅，樊立云，孫 敏

影響胸外科手術(shù)病人術(shù)后活動(dòng)能力的因素主要為病情的恢復(fù)情況、機(jī)體功能的恢復(fù)情況以及術(shù)后病人感受到的疼痛程度。通常情況下，胸外科病人術(shù)后進(jìn)行咳嗽、旋轉(zhuǎn)屈伸運(yùn)動(dòng)、功能鍛煉時(shí)，容易由于活動(dòng)性疼痛而限制相應(yīng)的行為，疼痛也被作為第五項(xiàng)生命體征，被納入臨床疾病的管理質(zhì)量評(píng)估中[1-2]。在活動(dòng)能力的評(píng)價(jià)中，通常也將疼痛作為重要的評(píng)估項(xiàng)目之一。目前臨床上常用的評(píng)價(jià)疼痛的方法主要包括主觀評(píng)價(jià)方法和客觀評(píng)價(jià)方法。主觀評(píng)價(jià)方法通常為病人對(duì)自身感受的自評(píng)工具[3]?？陀^評(píng)價(jià)方法是醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用疼痛及功能評(píng)價(jià)量表完成[4]。評(píng)估方法的準(zhǔn)確應(yīng)用，對(duì)病人疼痛感受和活動(dòng)能力的客觀評(píng)價(jià)，均有利于通過(guò)對(duì)臨床活動(dòng)性疼痛的適當(dāng)管理，提升病人的術(shù)后活動(dòng)能力，積極促進(jìn)疾病的康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2019年1-9月我院胸外科進(jìn)行手術(shù)治療的70例病人為研究對(duì)象。其中男46例，女24例；年齡18～72歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，住院時(shí)間≥24 h，行胸外科手術(shù)治療，病情平穩(wěn)，符合知情同意原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病；術(shù)后因病情變化轉(zhuǎn)至其他科室；言語(yǔ)溝通障礙。

1.2 研究工具 改良四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)分法，包括3個(gè)條目，分別為面部表情、上肢活動(dòng)、功能活動(dòng)，每個(gè)條目包括4種描述，評(píng)分范圍1～4分，總分3～12分(見表1)。

表1 改良四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)分法

1.3 方法

1.3.1 項(xiàng)目分析 條目鑒別度檢驗(yàn)方法：將70例病人的改良四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)分進(jìn)行降序排序，以前后25%的病人得分作為高低臨界值的分割點(diǎn)，前25%為高分組，后25%分為低分組，比較高分組、低分組每個(gè)條目的差異。條目同質(zhì)性檢驗(yàn)方法：以各條目得分與改良四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)分總分之間的Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)條目同質(zhì)性。

1.3.2 信度分析 采用Cronbach′s α系數(shù)檢測(cè)量表的一致性。

1.3.3 內(nèi)容效度分析 使用內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)進(jìn)行內(nèi)容效度的評(píng)價(jià)，邀請(qǐng)胸外科主任醫(yī)師3名，康復(fù)科主任醫(yī)師3名，對(duì)量表中的每一條目與相應(yīng)內(nèi)容維度的關(guān)聯(lián)性作出選擇。條目的評(píng)定采用4級(jí)評(píng)分，1=不相關(guān)，2=弱相關(guān)，3=較強(qiáng)相關(guān)，4=非常相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目分析 條目鑒別度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，高分組與低分組在改良四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)分法各條目中的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。條目同質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，條目1、條目2、條目3與改良四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)分總分均呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.568、0.662、0.654，P<0.05)。

表2 條目鑒別度檢驗(yàn)分)

2.2 信度分析結(jié)果 量表的一致性檢測(cè)顯示，Cronbach′s α系數(shù)為0.934。條目1、條目2、條目3的剩余條目的α值(IDα)分別為0.856、0.884、0.821。刪除其中一個(gè)條目后，IDα均小于Chronbach′s α系數(shù)。

2.3 內(nèi)容效度分析結(jié)果 量表各條目的條目水平的CVI(I-CVI)為1.0，計(jì)算得到量表水平的全體一致性CVI(S-CVI)=1.0(4/4)；量表水平的平均CVI=1.0。

3 討論

2007年澳大利亞維多利亞州質(zhì)量控制委員會(huì)的術(shù)后疼痛管理指南指出，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)同時(shí)運(yùn)用主觀和客觀評(píng)估工具評(píng)估術(shù)后活動(dòng)性疼痛。同年，澳大利亞及新西蘭麻醉學(xué)院的術(shù)后疼痛管理指南中均要求臨床護(hù)士借助功能活動(dòng)評(píng)分方法規(guī)范地開展術(shù)后活動(dòng)性疼痛評(píng)估。四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)估法[5]為臨床常用的客觀評(píng)價(jià)病人完成某項(xiàng)功能活動(dòng)能力的評(píng)價(jià)方法，由醫(yī)務(wù)人員觀察病人開展某項(xiàng)功能活動(dòng)的完成情況，據(jù)此對(duì)病人的功能活動(dòng)能力做出評(píng)級(jí)。該評(píng)價(jià)方法將疼痛的程度劃分為四個(gè)等級(jí)，對(duì)評(píng)估者的要求較高，在我國(guó)臨床中的應(yīng)用較為廣泛。在原有的四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)估中，Ⅰ級(jí)代表疼痛完全沒有限制功能活動(dòng)；Ⅱ級(jí)代表疼痛輕度限制功能活動(dòng)；Ⅲ級(jí)表示疼痛中度限制功能活動(dòng)；Ⅳ級(jí)表示疼痛重度限制功能活動(dòng)?？梢姡兴牡燃?jí)功能活動(dòng)評(píng)價(jià)方法僅是根據(jù)病人的功能活動(dòng)是否被限制，以及被限制的程度進(jìn)行評(píng)分，并未對(duì)病人的其他疼痛相關(guān)及行動(dòng)相關(guān)方面給予評(píng)價(jià)。為了更加客觀地評(píng)價(jià)胸外科病人術(shù)后的活動(dòng)能力，筆者將《疼痛行為量表》[6]中的部分評(píng)價(jià)項(xiàng)目與四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)估方法中的評(píng)價(jià)方法進(jìn)行整合，形成了改良后的四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)估方法。該評(píng)價(jià)方法不僅對(duì)病人術(shù)后的功能活動(dòng)指標(biāo)進(jìn)行了評(píng)價(jià)，還從病人的面部表情、上肢活動(dòng)情況進(jìn)行了評(píng)定。在改良四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)估方法的適用性分析方面從項(xiàng)目分析、信度分析、效度分析的角度分別進(jìn)行。

項(xiàng)目分析是量表或評(píng)價(jià)方法適用性評(píng)價(jià)中檢驗(yàn)鑒別度和同質(zhì)性的方法[7-8]，鑒別度檢驗(yàn)是檢驗(yàn)該評(píng)價(jià)方法對(duì)于受試人群中高分者和低分者的鑒別度，也就是評(píng)價(jià)量表對(duì)于評(píng)價(jià)指標(biāo)的鑒別能力。本研究中，改良四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)估方法在胸外科病人的術(shù)后活動(dòng)能力的評(píng)價(jià)中，高分組與低分組在各條目中的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明改良四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)分法中各條目的鑒別度良好。量表或評(píng)價(jià)方法的同質(zhì)性評(píng)價(jià)是用于評(píng)價(jià)各個(gè)條目與整體評(píng)價(jià)方法的一致性。主要通過(guò)Pearson相關(guān)系數(shù)來(lái)進(jìn)行檢驗(yàn)，POLIT等[9]認(rèn)為，Pearson相關(guān)系數(shù)能夠反映相關(guān)性的程度，0.3～0.5為低相關(guān)，0.5～0.7為中度相關(guān)，>0.7為高度相關(guān)。本研究中，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，條目1、條目2、條目3與改良四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)分總分均呈中度相關(guān)，提示改良四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)分法中各個(gè)評(píng)價(jià)條目與該評(píng)價(jià)方法的總體評(píng)價(jià)結(jié)果之間的同質(zhì)性良好。

本研究采用Cronbach′s α系數(shù)進(jìn)行改良四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)分方法的信度分析，主要用于評(píng)價(jià)各項(xiàng)目間的同質(zhì)性或內(nèi)在相關(guān)性，Cronbach′s α值越大，表明評(píng)價(jià)方法的內(nèi)部一致性越高。本研究中，Cronbach′s α系數(shù)為0.934，3個(gè)評(píng)價(jià)條目的α值分別為0.856、0.884、0.881，均小于量表的總Cronbach′s α系數(shù)值，提示刪除其中任何一個(gè)條目，均會(huì)不同程度的降低該量表的一致性。3個(gè)條目中，功能活動(dòng)的α值最小，提示刪除該條目對(duì)量表的一致性影響最大，即該條目對(duì)改良四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)分方法的貢獻(xiàn)最大。內(nèi)容效度是指一個(gè)量表實(shí)際測(cè)到的內(nèi)容與所要測(cè)量的內(nèi)容之間的吻合程度，可應(yīng)用CVI進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。量表I-CVI≥0.78，S-CVI≥0.8提示內(nèi)容效度較好。本研究中I-CVI為1.0，S-CVI為1.0，說(shuō)明改良四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)分方法對(duì)胸外科病人術(shù)后活動(dòng)能力評(píng)價(jià)的效度較高，評(píng)價(jià)的結(jié)果與病人的實(shí)際活動(dòng)能力的接近程度也較高。

綜上所述，改良四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)估方法在評(píng)估胸外科病人術(shù)后活動(dòng)能力方面具有較高的信度和效度，適用性較高，能夠彌補(bǔ)原有四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)估方法的不足，對(duì)于改善病人日常疼痛的管理方法，促進(jìn)病人術(shù)后功能恢復(fù)和臨床治療效果方面具有積極的應(yīng)用價(jià)值。然而，由于本次研究時(shí)間的限制，納入研究的病例僅為胸外科術(shù)后的病人，在其他情況下，改良后的四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)分方法的應(yīng)用價(jià)值尚未進(jìn)行開展，本研究的結(jié)論具有一定的局限性。