單增會，趙艷春，馬 超，劉光旺

腰椎間盤突出是骨科的常見病，對于臨床癥狀、椎間盤脫出、游離嚴(yán)重者介入治療往往不夠理想，因此，針對此類病人手術(shù)摘除是最有效的方式[1]。傳統(tǒng)椎間盤開放手術(shù)雖可消除神經(jīng)根或硬膜囊的壓力，但對脊柱結(jié)構(gòu)及周圍軟組織破壞較為嚴(yán)重，且對脊柱穩(wěn)定性產(chǎn)生更大的影響，因此病人術(shù)后易并發(fā)融合節(jié)段退變，產(chǎn)生相應(yīng)并發(fā)癥[2]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，椎間盤鏡、椎間孔鏡等術(shù)式已被廣泛應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)治療[3]。其中，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)勢，成為治療腰椎間盤突出的首選治療術(shù)式[4]。有研究[5-6]表明，椎間孔鏡手術(shù)效果在一定程度上與手術(shù)體位相關(guān)，因?yàn)轶w位擺放不合理導(dǎo)致手術(shù)無法順利實(shí)施，結(jié)果不僅延長手術(shù)時(shí)間，治療效果亦大打折扣，選擇合理手術(shù)體位對椎間孔鏡手術(shù)效果有著至關(guān)重要的作用。目前，俯臥和側(cè)臥位均是此類手術(shù)常見的擺放體位，已有研究對2種體位進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)俯臥位較側(cè)臥位更利于治療效果發(fā)揮，且病人預(yù)后狀況也較好[7]。近來，有學(xué)者提出改良俯臥位可能更有利于治療效果的發(fā)揮，但相關(guān)報(bào)道較少，對此，本研究現(xiàn)將改良俯臥位對比常規(guī)俯臥位探討其對行側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)病人治療效果及術(shù)后恢復(fù)的影響?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年3月至2018年9月收治的側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)病人共130例，隨機(jī)分為對照組和觀察組各65例。對照組采用常規(guī)俯臥位的側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)，觀察組采用改良俯臥位的側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)。其中對照組男35例，女30例；年齡35～68歲；病程為1～4年；病變部位：L3/4段8例，L4/5段29例，L5/S1段28例。觀察組男39例，女26例；年齡為32～67歲；病程為1～4年；病變部位：L3/4段6例，L4/5段28例，L5/S1段31例。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，均具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。

表1 2組病人一般基線資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 主訴腰痛且伴隨神經(jīng)壓迫癥狀；腰椎正、側(cè)位及過伸過屈位X線片檢查確診為腰椎間盤突出；經(jīng)保守治療后癥狀無緩解或進(jìn)行性加重；采用側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)治療；耐受俯臥位；意識、認(rèn)知狀態(tài)正常，可配合進(jìn)行治療；病人及其家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有腰椎失穩(wěn)、滑脫等影像學(xué)表現(xiàn)；既往有藥物濫用史、心理疾病史；伴有心、肝、腎、肺等重要臟器功能障礙；合并免疫、血液系統(tǒng)障礙。

1.4 方法 2組術(shù)前均行常規(guī)腰椎正側(cè)位及過伸、過屈位檢查，對疑似黃韌帶固化、骨質(zhì)增生者完善CT檢查。術(shù)前8 h開始禁食禁飲，術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。準(zhǔn)備碘海醇(椎間盤造影)、亞甲藍(lán)(椎間盤髓核染色)。病人取俯臥位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，以1%利多卡因(北京市永康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H11020558)浸潤麻醉，術(shù)中輔助咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10980025)和芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H42022076)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。將C形臂調(diào)整為斜位，根據(jù)椎間盤突出的不同部位，選取相應(yīng)的進(jìn)針角度，進(jìn)針點(diǎn)為椎間盤水平上關(guān)節(jié)突前緣，穿刺成功后注入碘海醇造影檢查，并注射亞甲藍(lán)，以助于術(shù)中辨別。隨后逐級擴(kuò)張并置入工作通道及工作套管，在內(nèi)窺鏡輔助下射頻消融突出的髓核組織，以減小神經(jīng)根壓力。對于L3/4、L4/5突出者穿刺較為簡單，而L5/S1突出者則需跨越髂嵴，所以需先行截除部分突出的骨質(zhì)。術(shù)后使用脫水劑及一些活血化瘀的藥物，待病人神志清醒、生理指標(biāo)穩(wěn)定后，開始指導(dǎo)進(jìn)行直腿抬高和腰背肌訓(xùn)練，術(shù)后2 d恢復(fù)正常者可佩戴腰圍下床活動(dòng)，2個(gè)月內(nèi)避免彎腰、負(fù)重。

1.4.1 對照組 采用傳統(tǒng)俯臥位。調(diào)整弓形體位架至手術(shù)所需高度，病人麻醉后擺放俯臥位，將其頭部輕輕放于硅膠墊上。雙上肢則自然屈曲放于頭部兩側(cè)，并以約束帶固定。胸部、腹部自然懸空，確保呼吸通暢，同時(shí)避免壓迫下肢靜脈血流通道引起低血壓。雙足墊一軟墊，踝關(guān)節(jié)自然下垂，足趾則處于懸空狀態(tài)，防止足背過伸導(dǎo)致神經(jīng)損傷。注意事項(xiàng)：女性病人擺放俯臥位時(shí)需將乳房護(hù)送至體位墊中空處避免側(cè)乳受壓，男性病人則需關(guān)注生殖器部位，避免與體位墊接觸，以免陰莖受壓水腫。

1.4.2 觀察組 采用改良俯臥位。擺放俯臥位的方式同對照組，擺放完畢后將手術(shù)床床尾下調(diào)60°左右，形成斜坡狀，然后開始手術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo) 手術(shù)指標(biāo)：研究人員統(tǒng)計(jì)并記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中C型臂透視次數(shù)及術(shù)中出血量(將血液引流至帶有刻度的容器中，前后讀取3次刻度，取均值)，計(jì)算2組各項(xiàng)均值，進(jìn)行比較分析。疼痛程度、恢復(fù)情況：(1)采用視覺模擬評分法(VAS)[8]，于2組手術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行評估。研究人員統(tǒng)一采用指導(dǎo)性語言，囑病人在0～10刻度中選取一最能表示自身疼痛程度的刻度，累計(jì)各組數(shù)據(jù)，計(jì)算均值。分值越高表示疼痛程度越高。(2)采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)[9]，于2組手術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行評估。該問卷涉及疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠干擾、性生活、社會生活、外出10個(gè)方面的情況，每方面均包含6個(gè)選項(xiàng)。每方面采用6級計(jì)分，選擇第一個(gè)選項(xiàng)得分為0分，選擇最后一個(gè)選項(xiàng)得分為5分。得分=實(shí)際得分/作答題數(shù)×5(最高可能得分)，得分越高表明病人功能障礙越嚴(yán)重。

臨床滿意度：采用我院自制的臨床滿意度調(diào)查問卷，于2組術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行評估。該問卷涉及對臨床療效、生理舒適度、行動(dòng)狀況3方面的評價(jià)，共50項(xiàng)條目，每項(xiàng)0～2分，0分表示不滿意，1分表示一般滿意，2分表示非常滿意，總分0～100分。得分≥90分表示非常滿意，≥80分表示一般滿意，<80分表示不滿意。經(jīng)檢測，問卷Cronbach′s α系數(shù)=0.859，具有良好信、效度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對照組(P<0.01)，術(shù)中C型臂透視次數(shù)少于對照組(P<0.01)，術(shù)中出血量與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 2組疼痛程度、恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月VAS、ODI評分與對照組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組疼痛程度、恢復(fù)情況比較分)

2.3 2組臨床滿意度比較 觀察組臨床滿意度90.77%高于對照組的66.15%(P<0.01)(見表3)。

表3 2組臨床滿意度比較[n；百分率(%)]

3 討論

隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，椎間孔鏡治療腰椎間盤突出已在臨床上廣泛運(yùn)用，它將開放摘除技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合，并取得了較好的治療效果[10-11]。同時(shí)，術(shù)中利用抓鉗摘除以及射頻電凝止血，可盡量減小出血、避免血液污染視野，病人在整個(gè)過程中均處于清醒狀態(tài)，若觸及其神經(jīng)根便會發(fā)生收縮反應(yīng)，術(shù)者可依此及時(shí)調(diào)整操作角度及位置，從而保障手術(shù)的相對安全[12]。

本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對照組，術(shù)中C型臂透視次數(shù)少于對照組，說明改良俯臥位應(yīng)用于行側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)可在一定程度上改善手術(shù)指標(biāo)。觀察組擺放體位時(shí)在傳統(tǒng)俯臥位基礎(chǔ)上將床尾下調(diào)約60°，形成俯臥斜坡位，這樣可充分利用重力作用，對于一些間隙較為狹窄或有手術(shù)史的病人可協(xié)助其增大椎間間隙，間隙擴(kuò)大后，術(shù)者操作便更為方便，從而可縮短手術(shù)時(shí)間，減少C型臂透視次數(shù)[13]。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1、2個(gè)月VAS、ODI評分與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明改良俯臥位不影響病人術(shù)后康復(fù)，具有一定適用性。

在本次研究中，觀察組臨床滿意度高于對照組。說明改良俯臥位應(yīng)用于行側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)可有效提高病人臨床滿意度。俯臥位下病人腹部壓力較大，對于L3/4椎間盤突出者極大可能會出現(xiàn)L4或L3受壓，加之在這種狀態(tài)下髖關(guān)節(jié)會強(qiáng)制屈曲，若術(shù)中持續(xù)采取這種體位病人可能會難以忍受，中途容易改為側(cè)臥位，因此傳統(tǒng)俯臥位下病人手術(shù)不適感較強(qiáng)，會連帶影響至其臨床滿意度[14]。至于臨床療效方面，無論是改良俯臥位或傳統(tǒng)俯臥位對病人術(shù)后康復(fù)的無明顯影響，因此，可以得出結(jié)論，提高側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)病人的臨床滿意度主要在于改善其生理舒適度[15]。改良俯臥位下，病人身體呈斜坡狀，一來可以利用重力作用擴(kuò)大椎間隙，二來通過適當(dāng)?shù)臓恳捎行П苊庾甸g相互擠壓，不會進(jìn)一步刺激突出的髓核[16]。此外，通過減少手術(shù)時(shí)間也能在此基礎(chǔ)上縮短病人保持同一體位的時(shí)間，從而提高生理舒適度。

綜上所述，改良俯臥位應(yīng)用于行側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)可有效改善手術(shù)指標(biāo)，提高病人臨床滿意度。