根因分析法在微創(chuàng)超聲骨刀清洗質量管理中的應用

劉威，姚卓婭，耿軍輝，王俊鋒，詹朦

(河南省人民醫(yī)院/鄭州大學人民醫(yī)院 消毒供應中心，河南 鄭州 450003)

在外科手術中，骨組織的切割和破碎一直是一道難題，可能會損壞脊髓等部位，導致患者術后癱瘓甚至死亡。傳統(tǒng)手動系統(tǒng)(骨鉗、骨刮匙等)的安全性較高，但去骨效率低，容易對軟組織造成鈍性機械損傷。動力系統(tǒng)(高速磨鉆等)效率高，但易卷刮、拉絲，接觸脊髓時，接觸部位瞬間被卷成“空洞”，風險極高。超聲骨刀具有組織選擇性，切骨精準，防刮卷，具有止血性能，冷切割避免局部熱損傷與機械損傷[1]，極大降低了手術風險。超聲骨刀在椎板切除中的安全性和有效性有極大提高[2]。目前，超聲骨刀被廣泛應用于脊柱外科、口腔科、整形科等領域，與內窺鏡結合后也被應用于微創(chuàng)手術中[3]。微創(chuàng)超聲骨刀價格昂貴，購置較少，需要加快周轉，其兼具動力系統(tǒng)與管腔器械的特點，給清洗帶來極大挑戰(zhàn)，一旦清洗質量不合格，極易造成感染，影響患者的生活質量及預后。根因分析法通過尋求真因加以改善，多用于不良事件分析中[4]。本研究探討根因分析法在微創(chuàng)超聲骨刀清洗質量管理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源選取2020年7—8月河南省人民醫(yī)院開展的54臺微創(chuàng)超聲骨刀手術，納入對照組。將運用根因分析法后2020年11—12月開展的61臺微創(chuàng)超聲骨刀手術納入觀察組。(1)納入標準：①醫(yī)院經過招標采購的同一品牌國產微創(chuàng)超聲骨刀；②采用高壓蒸汽滅菌方式滅菌；③使用年限≤5 a[5]；④刀頭可重復使用，使用次數≤10次。(2)排除標準：器械損壞或缺失。

1.2 清洗方法

1.2.1對照組 (1)采用體積分數為75%的乙醇擦拭、清洗、消毒手柄及手柄線。(2)采用沖洗-灌注醫(yī)用清洗劑對液流管道及液流管套依次進行浸泡、超聲清洗、漂洗、終末漂洗、煮沸消毒、干燥。(3)采用沖洗-醫(yī)用清洗劑對孔鏡刀頭進行浸泡、液面下刷洗、漂洗、終末漂洗、機械清洗、消毒干燥。(4)采用沖洗-醫(yī)用清洗劑對復用超聲刀頭進行浸泡、液面下刷洗、漂洗、終末漂洗、煮沸消毒、干燥。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立根因分析小組 由1名組長和5名組員組成，其中護士長擔任組長，5名組員包括1名腔鏡組組長，1名清洗消毒區(qū)組長，1名質檢員，2名清洗消毒崗位骨干護士。需要收集人員操作、設備設施質量、清洗流程等相關資料，核實操作步驟。采用根因分析法評估工作流程，加強人員培訓力度。

1.2.2.2分析原因、查找真因 收集2020年7—8月開展的微創(chuàng)超聲骨刀手術54臺，對其情況進行調查，發(fā)現(xiàn)主要工作環(huán)節(jié)有紕漏，進行原因分析，從人員、設備設施、法律法規(guī)、方法、環(huán)境5個維度查找真因。根因分析小組通過收集、整理資料并討論，確定微創(chuàng)超聲骨刀清洗流程未精細化、無配套專用清洗工具、人員培訓不到位為其真因。

1.2.2.3制定改進措施并實施 (1)流程細化：①采用清水擦拭手柄及手柄線兩端，沖洗手柄和手柄線中間與手柄管腔，使用醫(yī)用清洗劑海綿或軟布擦拭兩端，浸泡中間后在液面下洗滌，對手柄管腔采用醫(yī)用清洗劑灌注清洗、漂洗、終末漂洗，并采用體積分數為75%的乙醇擦拭消毒[6]；②在終末漂洗后對液流管道及液流管套增加機械清洗、消毒干燥，其他同對照組；③在液面下刷洗孔鏡刀頭后，增加壓力蒸汽槍清洗[7]，其他同對照組；④在液面下刷洗復用超聲刀頭后，增加壓力蒸汽槍清洗，終末漂洗后放置于專用密紋筐中[8]進行機械清洗、消毒干燥。(2)購置與管腔相匹配的清洗工具，由廠方人員指導工具的使用方法，按規(guī)范進行刷洗，使用后及時清洗、消毒。(3)對消毒供應中心人員進行培訓，加強人員風險意識、危機意識、應變能力，統(tǒng)籌界定各崗位職責，明確各崗位人員責任，保證及時處理微創(chuàng)超聲骨刀及清洗質量安全、有效。

1.3 評價標準

1.3.1目測法 選用10倍的光源放大鏡，觀測微創(chuàng)超聲骨刀各部件表面、螺紋縫隙、管腔內壁的清洗質量，無血漬、銹跡、焦痂或水垢為合格[9]。

1.3.2ATP生物熒光檢測 采用生物熒光檢測棒棉拭子在清洗消毒后的微創(chuàng)超聲骨刀各部件表面、螺紋縫隙涂擦，放入試管中，振蕩5 s以上，激活酶促反應，用ATP熒光儀讀數。用ATP水樣拭子對微創(chuàng)超聲骨刀部件中流出的管腔洗脫液進行采樣，再用ATP熒光儀讀數。相對光單位(relative light unit，RLU)值≤200記為合格[10]。

1.3.3清洗時間 在追溯系統(tǒng)中，清洗開始時間至消毒干燥完成時間的差值為該臺手術器械的清洗時間。

2 結果

2.1 管腔類部件清洗質量觀察組超聲骨刀手柄、液流管套、孔鏡刀頭的清洗質量合格率高于對照組(P<0.05)；觀察組液流管道的清洗質量合格率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 復用超聲刀頭清洗質量觀察組多齒片形刀頭、無齒片形刀頭、針形刀頭、舌形刀頭、鉆形刀頭的清洗合格率均高于對照組(P<0.05)；觀察組銼形刀頭的清洗合格率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組微創(chuàng)超聲骨刀復用刀頭部件清洗質量比較[n(%)]

2.3 清洗時間觀察組清洗時間[(67.83±4.20)min]較對照組[(81.56±5.79)min]短(t=14.673，P<0.05)。

3 討論

微創(chuàng)超聲骨刀具有定位精準、切骨快、風險小等優(yōu)點[11]，被廣泛應用于外科手術中。采用微創(chuàng)超聲骨刀切割骨組織時，術中出血、操作冷卻不當等引起局部過熱，對神經、組織造成熱損傷，隨之產生的焦痂會附著在管腔內壁與刀頭處。對管腔類部件的清洗流程未細化，清洗工具不符合要求，人員培訓不到位，處理時間短，一旦清洗不徹底，焦痂極易形成生物膜[12]，影響消毒劑及滅菌介質的穿透，導致醫(yī)院感染的發(fā)生。保證微創(chuàng)超聲骨刀的清洗質量與及時供應成為亟待解決的問題。

影響微創(chuàng)超聲骨刀清洗質量的因素較多。本研究借助根因分析法收集數據，運用魚骨圖進行要因查找，再對要因進行驗證，尋求真因，制定相應的措施。通過細化操作流程，將動力系統(tǒng)與管腔器械分別交由相對應的?？菩〗M處理[13]，處理過程中依據產品說明書確保在酶液中的浸泡時長[14]，促使血液、蛋白質等殘留污漬充分分解，提高手柄及手柄線清洗合格率。在手工清洗液流管道與液流管套的過程中，較長時間殘存于管腔內壁的污漬較難被去除，增加專用清洗架進行管腔灌注機械清洗流程，利用含有清洗劑的水反復高壓沖洗，有助于提高清洗質量。在清洗復用刀頭的過程中，多齒片形、銼形、鉆形刀頭的結構復雜，手術后縫隙處易存留污漬，相較于其他鉆頭的清洗難度較大。觀察組選用壓力蒸汽槍加強清洗效果，在酶液中浸泡以及液面下刷洗后，利用壓力蒸汽槍產生的蒸汽壓力，在清洗時進行沖擊，易清除存在于復用刀頭內凝固的血液、骨屑、焦痂等[15-16]。在機械清洗過程中，可選用專用密紋筐內置保護墊，也能有效避免針形鉆頭清洗時遺失及損壞。本研究中微創(chuàng)超聲骨刀部件管腔較多且長短、直徑不統(tǒng)一，對照組刷洗工具不配套造成清洗不徹底，觀察組根據需要購置并使用不同型號的刷洗工具(螺旋形、滾軸形等)以保障刷洗工具能完全去除各種管腔部件中的污漬，提高工作效率。建議加強人員培訓，掌握微創(chuàng)超聲骨刀清洗流程，預留清洗消毒器，統(tǒng)籌安排人員及時清洗，在保障清洗質量的同時加快周轉，確保手術順利開展。

綜上所述，根因分析法通過查明原因實施改進措施，在保障微創(chuàng)超聲骨刀清洗質量的同時又能縮短清洗時間，有利于及時供應設備，降低醫(yī)療成本，保證患者安全。