Micra無導(dǎo)線起搏器的臨床研究解讀

周利

摘要：經(jīng)典的靜脈起搏導(dǎo)線囊袋植入技術(shù)仍然被認(rèn)為是目前靜脈起搏技術(shù)的理論核心與技術(shù)基石，但由于導(dǎo)線及靜脈囊袋植入相關(guān)的感染、及手術(shù)期經(jīng)常發(fā)生治療風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)期手術(shù)并發(fā)癥。當(dāng)下使用的無導(dǎo)線微波起搏器有 NanostimTM（LCP）無導(dǎo)線起搏器、MicraTM（TPS）和 WiCSTM起搏系統(tǒng)。研究結(jié)果表明，與其它傳統(tǒng)人體起搏器比較，無導(dǎo)線式的起搏控制系統(tǒng)具有更好的使用安全性及良好的臨床療效。新的無導(dǎo)線治療起搏技術(shù)設(shè)計(jì)能夠?yàn)槲磥碇委熜呐K病的起搏技術(shù)提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：心房顫動(dòng);心血管病理醫(yī)學(xué);無導(dǎo)線心臟起搏器;心臟再造及同步化手術(shù)治療

從上世紀(jì)五至六十年代中期開始，人類在先進(jìn)心臟搏動(dòng)起搏技術(shù)領(lǐng)域已經(jīng)取得了杰出的技術(shù)成就。經(jīng)典的靜脈插管導(dǎo)線囊袋植入仍被認(rèn)為是當(dāng)下心臟起搏植入技術(shù)的理論核心與技術(shù)基石，但由于導(dǎo)線及靜脈囊袋植入相關(guān)的感染及手術(shù)期經(jīng)常發(fā)生治療風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)期手術(shù)并發(fā)癥，這種情況下，無導(dǎo)線植入心臟起搏器應(yīng)運(yùn)而生。初步臨床研究結(jié)果表明，與其他傳統(tǒng)人體起搏器技術(shù)相比較，無導(dǎo)線式的起搏控制系統(tǒng)可以具有更好的使用安全性及良好的臨床療效。筆者將根據(jù)無導(dǎo)線起搏器目前最新型的臨床研究進(jìn)展，做出綜述。

1 無導(dǎo)線起搏器類型、組成及工作原理

MicraTM立式小型起搏器的結(jié)構(gòu)長(zhǎng)2.59cm，寬0.66cm，重約2g，體積和LCP比更小，預(yù)期實(shí)際操作使用壽命一般來說可以長(zhǎng)達(dá)7～15年，起搏器的操作運(yùn)動(dòng)模式vvvvvvi/vvir，具有與其他立式mri搏器相容和相互兼容的巨大性能優(yōu)點(diǎn)。與一般使用p-lcpl型心臟起搏器的臨床副作用及具體操作時(shí)的原理治療方式相似。在這兩種不同類型起搏器的控制監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中，陰極都通常具有位于整個(gè)心臟起搏器的的最遠(yuǎn)端，末端包含一層含有類固醇或酯類的特殊涂層以便可用于有效減少其因刺激局部以及皮膚的發(fā)炎癥狀而引發(fā)的副反應(yīng)。除了與急性心臟和腦血管系統(tǒng)穿孔栓塞事件數(shù)的發(fā)生率相近，如急性心血管穿孔栓塞綜合并發(fā)癥、設(shè)備性心血管穿孔移位、肺栓塞等類型的并發(fā)癥發(fā)生事件相比TPS較LCP都有所下降。總體而言，tps在短中期植入安全性、手術(shù)后無并發(fā)癥及長(zhǎng)期植入臨床工作管理效能高等方面都顯出更好的效果，不過可能還需要大規(guī)模、長(zhǎng)期的植入臨床隨訪試驗(yàn)研究予以證實(shí)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)通過在左室內(nèi)心外膜的表面選擇適宜的注射位置，植入一個(gè)左室心內(nèi)膜無線核心起搏器技術(shù)能夠有效改善部分急性心力衰竭疾病患者的應(yīng)在左室內(nèi)注射血量的分?jǐn)?shù)。2016年Tjong等[1]的相關(guān)研究成果首次得到證實(shí)：一種植入式式無導(dǎo)線心臟起搏器和埋藏式無線心臟節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)除氧去顫器（icd）設(shè)備可以通過兩種設(shè)備之間的內(nèi)部無線連接而輕松實(shí)現(xiàn)對(duì)病人心臟節(jié)律性的管理。但接收系統(tǒng)可能存在以下幾點(diǎn)不足：①整個(gè)接收系統(tǒng)還需要一個(gè)導(dǎo)線電來傳輸整個(gè)系統(tǒng)。②在核磁超聲音波能量長(zhǎng)期暴露下的皮下及局部心肌壁等組織也有可能會(huì)對(duì)人產(chǎn)生一些無法準(zhǔn)確預(yù)估的不良影響。③內(nèi)部超聲聲窗振動(dòng)會(huì)因外部條件變化而產(chǎn)生較大干擾從而直接影響超聲起搏器的振動(dòng)感知與控制起搏器的使用。④，超聲波所介導(dǎo)的聲波能量信號(hào)傳遞器與傳統(tǒng)移動(dòng)電源電池比，電池效能低下，會(huì)直接導(dǎo)致電池使用壽命縮短。目前融合控制系統(tǒng)并未完全實(shí)現(xiàn)真正的心臟無導(dǎo)線自動(dòng)化，不過為今后進(jìn)一步探究研發(fā)多種無線電導(dǎo)線、多種控制裝置組合而成的多維全心室手術(shù)植入心臟起搏控制系統(tǒng)技術(shù)提供了新發(fā)展方向。

2 Micra無導(dǎo)線起搏器相關(guān)臨床研究

2.1 Micra研究

Reynolds等[2] 在2016年主要報(bào)道了一項(xiàng)多學(xué)科組合作為研究重心、預(yù)測(cè)非隨機(jī)對(duì)照組的臨床研究試驗(yàn)的早期深入臨床研究和新技術(shù)結(jié)果。長(zhǎng)期臨床研究試驗(yàn)領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)指南書的綜合推薦結(jié)果分別入選了首批10個(gè)來自6大洲19個(gè)經(jīng)濟(jì)開發(fā)發(fā)達(dá)國(guó)家56個(gè)臨床研究試驗(yàn)中心的725例長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)病患，訪期半年。這項(xiàng)技術(shù)試驗(yàn)臨床研究主要課題針對(duì)一種TPS新型植入治療模式，試驗(yàn)的5名新型植入系統(tǒng)患者治療成功率平均指數(shù)為99.2%，其中25（3.4%）名新型植入系統(tǒng)患者分別成功出現(xiàn)了28種關(guān)于心臟病和起搏機(jī)等器官的多種相關(guān)早期臨床治療并發(fā)癥。這些人把主要相關(guān)臨床治療并發(fā)癥的最低最高發(fā)生率與分別發(fā)表來自6個(gè)以前尚未正式發(fā)表具有相關(guān)臨床研究的2667例急性主動(dòng)靜脈曲張運(yùn)動(dòng)性和起搏器功能障礙病人患者對(duì)比發(fā)現(xiàn)，tps急性神經(jīng)系統(tǒng)障礙患者發(fā)現(xiàn)具有更低的主要臨床并發(fā)癥最低發(fā)生率的比例。另外術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的導(dǎo)管隨訪起搏時(shí)間閾值應(yīng)達(dá)到具有低（同時(shí)起搏導(dǎo)管電壓波動(dòng)電流閾值≤2v，脈寬0.24ms）并且起搏電壓穩(wěn)定（同時(shí)伴隨導(dǎo)管植入后起搏導(dǎo)管腔內(nèi)起搏血流電壓閾常值的數(shù)值隨時(shí)隨地增加<1.5V）的導(dǎo)管植入術(shù)后起搏導(dǎo)管電壓閾常值的數(shù)值。Micra多項(xiàng)臨床研究分析結(jié)果及其表現(xiàn)已能夠得出較好的保證產(chǎn)品使用有效性及安全性。

2.2心房顫動(dòng)無導(dǎo)線起搏研究

Reddy等[3]在對(duì)新型無導(dǎo)線核心起搏器的一項(xiàng)臨床研究中我們指出對(duì)于使用射頻靜脈消融及其他藥物注射治療初期效果不佳的急性心房顫動(dòng)疾病患者很有可能會(huì)考慮采用植入單側(cè)中心室的新型無導(dǎo)線核心起搏器。其中的vvir兩種工作控制模式可有效改善了非持續(xù)性房室心房顫動(dòng)中斷患者的線性房室導(dǎo)線傳導(dǎo)，充分達(dá)到房室頻率波動(dòng)控制的重要作用，也有效減少了房室導(dǎo)線中斷相關(guān)的臨床并發(fā)癥。Yarlagadda等[4]曾納入127名患有心房顫動(dòng)癥的患者并在接受整個(gè)房室心臟結(jié)構(gòu)的消融同時(shí)將其植入永久心臟起搏器。列作兩個(gè)組：一個(gè)無單腔導(dǎo)線血管起搏器60例手術(shù)組和一組傳統(tǒng)急性單腔血管起搏器67例手術(shù)組。前者連續(xù)發(fā)生1例嚴(yán)重不良反應(yīng)事件（心肌起搏和急性感知電極功能完全喪失），后者組連續(xù)出現(xiàn)2例（急性電極功能脫位）。無單腔組先后出現(xiàn)6例輕微臨床并發(fā)癥，傳統(tǒng)急性單腔組只在早期確診3例。上述研究結(jié)果表明，曾接受無房室導(dǎo)線結(jié)晶體消融的急性心房顫動(dòng)手術(shù)患者里，無房室導(dǎo)線中心起搏器官的植入手術(shù)是安全有效且可行的。

2.3 WiSE-CRT研究

Auricchio等[5]本文主要報(bào)道了 WiSE-CRT手術(shù)移植試驗(yàn)并經(jīng)研究獲得結(jié)果，實(shí)驗(yàn)直接納入了17例急性腎臟心力衰竭晚期成人患者，76%的受試者成功植入一個(gè)名wicstm的移植手術(shù)系統(tǒng)，進(jìn)行1個(gè)月的隨訪，有3例隨后內(nèi)部出現(xiàn)左側(cè)腎臟心包輕度嚴(yán)重壓塞，2例隨后出現(xiàn)需要自行重新安裝它并調(diào)整內(nèi)部壓力電流發(fā)生器在其擺放時(shí)的位置，另外1例隨后內(nèi)部出現(xiàn)不明具體發(fā)病原因的小型備用驅(qū)動(dòng)電池內(nèi)部電能嚴(yán)重耗竭，該7例手術(shù)移植試驗(yàn)最終因移植系統(tǒng)整體安全性功能出現(xiàn)重大問題而被迫延期終止。還有一項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)[6]就是研究人員利用一個(gè)select-lv重新開發(fā)設(shè)計(jì)了一個(gè)sewicstms的心率能量傳遞波動(dòng)植入手術(shù)系統(tǒng)，共14例納入選擇，有12例（86%）成功植入，其他相關(guān)系統(tǒng)手術(shù)臨床并發(fā)癥尚未發(fā)現(xiàn)，這12例患者心率傳遞波動(dòng)的持續(xù)時(shí)限明顯縮短，目前該系統(tǒng)手術(shù)臨床試驗(yàn)仍在歐洲手術(shù)中持續(xù)進(jìn)行。

3 無導(dǎo)線人體起搏控制技術(shù)目前的存在問題及技術(shù)爭(zhēng)議

無導(dǎo)線手術(shù)心臟起搏器的正式問世，不僅給更多心病患者以及朋友他們帶來了更加安全、并發(fā)癥更少的導(dǎo)線手術(shù)治療方式;并且給需要進(jìn)入病人手術(shù)室的外科醫(yī)生也進(jìn)一步大大減少了導(dǎo)線手術(shù)設(shè)備植入病人心臟室的難度，提高了導(dǎo)線心臟手術(shù)植入病人手術(shù)室的成功率。但目前[2]已經(jīng)成功應(yīng)用進(jìn)入相關(guān)臨床遠(yuǎn)期治療的幾款新型無導(dǎo)線式心臟起搏器，有可能同時(shí)存在以下一些技術(shù)問題，還需要進(jìn)一步進(jìn)行研究加以解決改善;目前我們需要通過收集更多試驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)，通過分析來用以驗(yàn)證無導(dǎo)線式心臟起搏器安全性及近期應(yīng)用有效性。

3.1僅適用于單心室起搏

新型無導(dǎo)線起搏心室同步起搏器最大的技術(shù)性缺點(diǎn)和局限性之處[7]就在于其目前技術(shù)只能廣泛性地適用于單瓣瓣房房心室起搏心房同步起搏，暫無雙瓣或單瓣心肺室起搏心房同步起搏器的控制運(yùn)動(dòng)裝置，起搏器的運(yùn)動(dòng)控制模式比較單一（vvr/vvir），這樣一來有可能還會(huì)造成導(dǎo)致正常雙瓣房室同步起搏運(yùn)動(dòng)失調(diào)、心房同步的非正常使用生理性雙瓣心室心房起搏器的次數(shù)急劇增加。目前[6]的兩款無線電或磁導(dǎo)線式的除顫起搏器都暫時(shí)尚無完全具有無線除顫系統(tǒng)的功能，所謂的wicstm無線除顫中心系統(tǒng)實(shí)質(zhì)上也只不過是一種利用傳統(tǒng)的電導(dǎo)線式起搏器與單一除顫中心室內(nèi)的導(dǎo)線進(jìn)行起搏的有機(jī)結(jié)合。

3.2手術(shù)并發(fā)癥及安全性

試驗(yàn)相繼記錄并分析了無導(dǎo)線起搏器可能發(fā)生的圍手術(shù)期并發(fā)癥[8]。對(duì)并發(fā)癥和操作者經(jīng)驗(yàn)的一個(gè)亞組分析表明，SADEs率至少有望隨著操作者植入經(jīng)驗(yàn)不斷增加而有所減少，以上嚴(yán)重的并發(fā)癥都有可能與植入手術(shù)中的操作者的植入經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)聯(lián)。2017年Chan[3]等進(jìn)行的一項(xiàng)長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在LSP起搏器電閾植入后，少數(shù)典型患者可能發(fā)生了同時(shí)起搏器電閾的峰值明顯升高的異常情況。roberts等[3]2017年報(bào)告了一項(xiàng)關(guān)于 MicroTM新型無線電磁波導(dǎo)線技術(shù)植入心臟起搏器的前瞻臨床研究前瞻非生物化學(xué)研究對(duì)照前瞻臨床研究試驗(yàn)早期治療指南研究結(jié)果，試驗(yàn)病例來自20個(gè)歐洲成員國(guó)家96個(gè)臨床研究試驗(yàn)中心的795例前瞻臨床試驗(yàn)患者，1個(gè)月的隨訪，其中針對(duì)心臟瓣的植入率和手術(shù)治療成功率數(shù)據(jù)估計(jì)分別為99.6%（792/795），12例（1.5%）臨床患者分別出現(xiàn)了13個(gè)嚴(yán)重類似的臨床治療并發(fā)癥，嚴(yán)重的臨床相關(guān)并發(fā)癥包括左右肺部以及心包膜內(nèi)瓣膜移位壓塞1例（1.5%）、起搏器內(nèi)部瓣膜移位1例（1.5%）和其他肺部瓣膜感染以及細(xì)菌侵入所致的膿毒癥1例（1.5%）。這次研究雖然出現(xiàn)了幾種不同可能的臨床并發(fā)癥，例如急性心包膜腔積液、裝置瓣膜脫落、感染，不過按照總體情況發(fā)生的概率相對(duì)較低。不過Tjong[4]等比較研究了無電極導(dǎo)線單腔起搏器與使用傳統(tǒng)導(dǎo)線單腔起搏器之間的不同手術(shù)早期并發(fā)癥，得出了與以往臨床研究中的不同點(diǎn)：使用傳統(tǒng)的有電極或無導(dǎo)線使用單腔呼吸起搏器患者手術(shù)早期臨床并發(fā)癥的總發(fā)生率平均為4.1%，但較傳統(tǒng)無電極導(dǎo)線單腔起搏器晚期4.8%的發(fā)生率稍高;此類并發(fā)癥主要表現(xiàn)集中在裝置血栓脫落、遠(yuǎn)期心臟血管穿孔，但遠(yuǎn)期心臟并發(fā)癥目前國(guó)內(nèi)暫無發(fā)現(xiàn)相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。就算有無使用導(dǎo)線血管起搏器進(jìn)行心臟血管穿孔術(shù)的發(fā)生率似乎比其他傳統(tǒng)血管起搏器高，上述這些差異很有可能與做手術(shù)者大腦學(xué)習(xí)能力曲線不同有關(guān)。仍然我們需要通過更多的長(zhǎng)期臨床醫(yī)學(xué)試驗(yàn)結(jié)果來進(jìn)行證實(shí)究竟使用無導(dǎo)線血管起搏器在臨床并發(fā)癥和感知控制功能等上是否能夠優(yōu)于其他傳統(tǒng)血管起搏器。

3.3電池效能及裝置取出問題

近期由于超聲波所介導(dǎo)的系統(tǒng)能量快速傳遞處于起搏點(diǎn)使系統(tǒng)工作效能較差[9]，會(huì)直接導(dǎo)致動(dòng)力電池使用壽命不理想。Tcp因更小的電池體積積等因素從而使得遙測(cè)電池容量更少（120mah）。無導(dǎo)線無氧起搏器降低電池能源耗竭率的問題，是目前仍然存在沒有有效措施解決的一種困境。另外[10]現(xiàn)在用于拔除傳統(tǒng)無導(dǎo)線心臟起搏器的技術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)尚處充分，儀器一旦發(fā)生自動(dòng)裝置上的脫落，它所造成的生命危害嚴(yán)重程度已經(jīng)遠(yuǎn)超過拔除傳統(tǒng)心臟起搏器在無導(dǎo)線上的脫落。況且起搏器外部的其他心肌運(yùn)動(dòng)組織也可能會(huì)對(duì)其后的取出操作形成考驗(yàn)[10]。究竟是否能在一個(gè)右室內(nèi)同時(shí)放置植入多少電子設(shè)備;以及這些設(shè)備之間是否也有可能同時(shí)存在相互影響也一直沒有明確答案。因無導(dǎo)線心臟起搏器成本貴，高額售價(jià)，使其在大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家或者基本醫(yī)保醫(yī)療體系不發(fā)達(dá)國(guó)家中不能很好的推廣應(yīng)用。

4 無導(dǎo)線起搏技術(shù)的未來展望

雖然目前無導(dǎo)線心臟起搏器僅限于一種單腔心臟起搏[11]，還存在大量心臟瓣膜穿孔、裝置瓣膜脫落等諸多弊端，目前尚且還缺乏大規(guī)模遠(yuǎn)期隨訪實(shí)驗(yàn)觀察臨床研究。無導(dǎo)線電極起搏植入技術(shù)不僅避免了與與電極植入相關(guān)的各種并發(fā)癥同時(shí)出現(xiàn)，且電極植入手術(shù)成功率高、過程簡(jiǎn)單、裝置小巧而更容易被患者所接受，所以其技術(shù)具有良好的發(fā)展前景。隨著利用無導(dǎo)線臨床起搏治療技術(shù)的不斷迅猛發(fā)展，起搏臨床治療有望逐步發(fā)展覆蓋到多個(gè)病室內(nèi)和多床分組臨床起搏治療系統(tǒng)，新一代利用無導(dǎo)線臨床起搏治療技術(shù)的臨床適應(yīng)性驗(yàn)證及臨床應(yīng)用領(lǐng)域范圍進(jìn)一步不斷擴(kuò)大，更好的廣泛應(yīng)用于手術(shù)當(dāng)中。

參考文獻(xiàn)：

[1]Li Yuqiu， Chen Keping， Dai Yan， et al. Clinical application of leadless pacemaker in real world： Analysis of 3-year follow-up results [J]. Chinese Journal of Arrhythmia， 2019， 23（2）.

[2]Niu Yunqian， Ke Yufan， YI Minci. A prospective study on clinical application of Micra pacemaker [J]. Chinese Journal of Geriatric Medicine， 2020， 39（07）：787-790.

[3]Li Yanguang， Shan Zhaoliang， Wang Yutang. Research progress of leadless cardiac pacing [J]. Chinese Journal of Cardiac Pacing and Electrophysiology， 2016， 030（003）：189-193.

[4]Zhou Chun， Jiang Hong， Zhang Shulong， et al. Clinical research and application progress of intravenous leadless pacing technology [J]. Chinese Journal of Cardiac Pacing and Electrocardiology， 2018， 032（006）：577-580.

[5]Li Qiaoyuan， Zhang Yu， Guo Chengjun， et al [J]. Chinese Journal of Cardiac Pacing and Electrophysiology， 2019， 033（003）：224-228.

[6]金怡，江茜，虞彩霞，任艷云.Micra無導(dǎo)線起搏器閾值管理的動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)及散點(diǎn)圖特征[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2021，35（3）：230-233.

[7]牛云茜，柯于梵，易敏慈.Micra?無導(dǎo)線起搏器臨床應(yīng)用的前瞻性研究[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2020， 39（7）：787-790.

[8]白劍，藍(lán)榮芳，徐偉等.無導(dǎo)線起搏器在起搏裝置感染移除術(shù)后患者中的初步臨床應(yīng)用[J].中華心律失常學(xué)雜志，2021， 25（1）：56-60.

[9]李巧元，郭成軍，方冬平等.心室無導(dǎo)線起搏器植入部位的初步探討[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志2019， 33（3）224-228.

[10]梁靜，趙迎新，史冬梅等.無導(dǎo)線起搏器臨床應(yīng)用的可行性和安全性初探[J].中華心血管病雜志，2020， 48（10）：866-870.

[11]梁靜，史冬梅，趙迎新等.無導(dǎo)線起搏器臨床應(yīng)用的初步探討及隨訪結(jié)果分析[J].心肺血管病雜志，2020， 39（12）1440-1443，1456.