陸鈺原，李黎靖，彭 婧，夏仲元

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院中醫(yī)外科，北京 100029)

近年來，隨著甲狀腺癌等甲狀腺疾病的手術(shù)大量增加，術(shù)后聲音異常發(fā)生率也相應(yīng)上升。國(guó)內(nèi)報(bào)道，由于術(shù)中喉返神經(jīng)損傷而致聲音嘶啞的發(fā)生率為4.6%～29.73%。此外，由于術(shù)后局部水腫、血腫及患者心理因素等非喉返神經(jīng)損傷引起的術(shù)后聲音異常也常有發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)運(yùn)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療效果不顯著，仍以術(shù)中預(yù)防為主?？陀^嗓音檢測(cè)也不能完全反映患者聲音異常的嚴(yán)重程度以及對(duì)生活質(zhì)量的影響。中醫(yī)藥治療對(duì)聲音改善具有積極作用。臨床實(shí)踐表明，甲狀腺術(shù)后聲音異常以瘀阻喉竅證與氣陰兩虛證最為常見，且二證復(fù)雜纏綿，故由此提出從“瘀”從“虛”論治的觀點(diǎn)。

1 聲音異常之古今論辨

甲狀腺術(shù)后聲音異常表現(xiàn)為聲音嘶啞、音調(diào)降低、發(fā)音疲勞、音量減小、失聲、咽痛、進(jìn)食飲水嗆咳等，喉鏡檢查多有一側(cè)聲帶麻痹。據(jù)其臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)“喉喑”“喑啞”范疇。明代王肯堂《雜病證治準(zhǔn)繩》曰：“喉喑但喉中聲嘶，而舌本則能轉(zhuǎn)運(yùn)言語(yǔ)也。”

古代論治喉喑有“金實(shí)不鳴”與“金破不鳴”之說。前者為實(shí)證，多歸因于熱阻喉竅，為咽部炎癥，以清熱利咽為常法；后者為虛證，多屬陰虛失養(yǎng)，以養(yǎng)陰利咽為主。如《尤氏喉科》概括其為“其癥雖繁，大要總歸于火”?！峨s病源流犀燭》亦曰：“蓋聲啞者，莫不由于肺熱?！爆F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于此病的認(rèn)識(shí)較古人更為豐富，常從風(fēng)熱痰瘀、肺腎陰虛、肺脾氣虛、痰濕阻滯、氣血瘀滯等證候分而辨之。

聲音的正常與否和咽喉、氣管、局部神經(jīng)肌肉都有關(guān)聯(lián)。古代中醫(yī)所指的“喉喑”“喑啞”疾病多為現(xiàn)代的慢性咽炎、喉炎、聲帶結(jié)節(jié)導(dǎo)致的聲音嘶啞。而甲狀腺手術(shù)損傷引起的聲音異常是臨床新問題，古代醫(yī)家限于當(dāng)時(shí)醫(yī)療狀況而缺乏相關(guān)認(rèn)識(shí)，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于此病的診療方法也各有不同，如有臨床研究報(bào)道用益氣、逐瘀法治療，但大樣本臨床研究少見，缺乏共識(shí)。筆者認(rèn)為，本病的診治分為風(fēng)熱痰擾、氣陰兩虛、氣郁阻滯、瘀阻喉竅四證，在辨證論治的基礎(chǔ)上更應(yīng)重視辨病論治和分期論治。甲狀腺術(shù)后初期局部炎癥、水腫導(dǎo)致的聲音異常，常屬風(fēng)熱痰擾之證，多在術(shù)后1周左右恢復(fù)；而喉返神經(jīng)損傷、局部環(huán)杓關(guān)節(jié)受損等則是術(shù)后聲音沙啞的主要原因，其病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢，辨證多屬瘀和虛。

2 喉竅經(jīng)脈瘀滯、肺脾氣陰兩虛為主要病機(jī)

喉竅局部經(jīng)脈瘀滯是甲狀腺術(shù)后聲音異常的主要病機(jī)之一。癭病的基本病機(jī)為氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)，甲狀腺位于頸前十二經(jīng)脈循行交匯之處，手術(shù)直接損傷經(jīng)脈，氣血津液阻滯于喉間，瘀阻喉竅，一方面阻滯經(jīng)脈暢通之路，另一方面阻礙新血生成，經(jīng)脈失養(yǎng)，致聲門開闔失司。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，甲狀腺術(shù)后無論是聲帶麻痹、環(huán)杓關(guān)節(jié)錯(cuò)位，還是術(shù)中出血或縫合后不可見的毛細(xì)血管損傷以及電凝刀止血等，均可使手術(shù)區(qū)域循環(huán)障礙，致瘀阻喉竅。

聲音的發(fā)出不僅與發(fā)聲器官和局部神經(jīng)、肌肉有關(guān)，還與臟腑功能有著密切關(guān)系。甲狀腺術(shù)后聲音異常日久不愈，與肺脾兩臟關(guān)系最為密切?！度数S直指方》:“肺為聲音之門。”干祖望在此基礎(chǔ)上提出“脾為聲音之本”。脾胃者，氣血生化之源，中焦元?dú)獾媒t土旺而金生，則聲音之門得開。喉屬肺系，是呼吸之門戶，聲由氣出，肺氣不足，中氣虧虛，形成的氣流對(duì)聲帶的沖擊減小，影響聲門開闔。肺為嬌臟，朝百脈，喜潤(rùn)而惡燥，又為治節(jié)之主，調(diào)節(jié)一身水液代謝。肺氣虛則津液不能上乘，無法榮養(yǎng)喉竅，術(shù)中亡血傷津使得津液不能速生。手術(shù)耗傷氣血，加之病程日久傷陰，以致氣陰兩虛、聲道失養(yǎng)。疾病因素與手術(shù)相兼為患，導(dǎo)致肺脾氣陰兩虛的病機(jī)。既往研究表明，甲狀腺癌術(shù)后患者以氣陰兩虛證最為常見，約占53.8%。

少數(shù)患者的聲音異常還與情緒、心理因素有關(guān)。宋代《仁齋直指方·卷八·聲音方論》曰:“心為聲音之主。”干祖望提出“聲帶屬肝，得肺氣而能震顫”。心失所主，肝氣郁滯，聲門經(jīng)氣不舒則導(dǎo)致發(fā)聲改變，表現(xiàn)為緊張時(shí)發(fā)音困難或加重，而各項(xiàng)檢查并無異常，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的“心因性發(fā)音障礙”。特別是女性患者，擔(dān)心術(shù)后的恢復(fù)及皮膚瘢痕等，容易緊張焦慮影響發(fā)聲。有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌術(shù)后女性患者，即使無喉返神經(jīng)損傷及喉上神經(jīng)損傷，嗓音主客觀評(píng)價(jià)也可異常。

3 從瘀從虛辨治詳析

3.1 瘀阻喉竅證治方藥 證候表現(xiàn)為聲音嘶啞，伴有頸部不適，傷口疼痛或瘢痕增生，胸痛，憋悶，口干不欲飲，咽喉部異物感，舌質(zhì)黯，舌下絡(luò)脈可見迂曲，脈澀或滑。術(shù)后初期和后期均可見。輔助檢查往往可見聲帶色紅腫脹、黏膜下充血、聲帶麻痹或未見明顯異常。治法以活血祛瘀、通竅利咽為主。選用會(huì)厭逐瘀湯合啟膈散加減。

《靈樞·憂恚無言》：“喉嚨者，氣之所以上下者也；會(huì)厭者，音聲之戶也?！睍?huì)厭逐瘀湯是治療喉喑氣滯血瘀證的代表方，由桃仁、紅花、甘草、桔梗、生地黃、當(dāng)歸、玄參、柴胡、枳殼、赤芍組成，有養(yǎng)血活血、調(diào)理氣機(jī)升降之效。方中當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花活血祛瘀，枳殼、柴胡疏肝理氣，氣行則血行，血行則瘀去，玄參、桔梗滋陰利咽?，F(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用此方治療多種咽喉部疾病，如喉喑、喉咳、喉痹、吞咽神經(jīng)麻痹、慢乳蛾。啟膈散出自《醫(yī)學(xué)心悟》，為“治療痰氣瘀滯胸膈之癥，通噎膈，開關(guān)之劑”，臨床上常用于食管癌、食管反流癥、梅核氣等引起的咽下梗塞，食入即吐等癥。甲狀腺術(shù)后聲音沙啞部分屬于氣機(jī)升降異常，可伴有咽喉梗阻、呃逆、進(jìn)食飲水嗆咳等癥，選用本方治療有“異病同治”之理。啟膈散原方由沙參、甘草、茯苓、川貝母、丹參、郁金、砂仁殼、荷葉蒂、杵頭糠組成，具有解郁消瘀、化痰降逆、潤(rùn)燥和胃之效。方中沙參甘潤(rùn)微寒，養(yǎng)胃陰生津液，與茯苓相配固護(hù)中焦之津液，切合“燥”之病機(jī)；丹參、郁金化瘀解郁，佐以貝母化痰散結(jié)；砂仁殼、荷葉蒂、杵頭糠皆為中空之品，取類比象，通利氣機(jī)并祛邪氣。若無胃脘不適等癥，宜去荷葉、杵頭糠等。臨證時(shí)應(yīng)依據(jù)患者的不同情況隨證加減，辨證為血瘀氣滯痰凝者，多以二方合用加減化裁，或加入升降散以增強(qiáng)祛瘀散結(jié)之效。據(jù)證可加木蝴蝶、蟬蛻等開音專藥。木蝴蝶除能清肺利咽外，還能疏肝和胃，因術(shù)后初期患者常因心理壓力大，伴有情志不舒、胃脘不適等癥狀；蟬蛻開音，解痙止痛，可緩解術(shù)后傷口疼痛。亦可配合僵蠶、姜黃等品，僵蠶既有化痰軟堅(jiān)散結(jié)之效，又有祛風(fēng)止痛的作用；而姜黃有活血通絡(luò)之功，對(duì)緩解甲狀腺術(shù)后肩頸部疼痛甚為適用。另對(duì)病程日久、瘀滯嚴(yán)重者，加三棱、莪術(shù)、地龍、蜂房等破積逐瘀藥物。

3.2 氣陰兩虛證治方藥 證候表現(xiàn)為聲音嘶啞，說話后加重，聲低而弱，懶言，胸悶氣短，形體消瘦，口干咽燥，心悸失眠，舌淡或舌尖紅，少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)?；颊卟〕涕L(zhǎng)，多見于疾病的中后期。輔助檢查多表現(xiàn)為發(fā)聲時(shí)聲帶閉合不全，有間隙，或聲帶肥厚色微紅。治法以益氣養(yǎng)陰為主，方選補(bǔ)中益氣湯合百合固金湯加減。

藥用黨參、麥冬、百合、沙參、玄參、桔梗、浙貝母、黃芪、當(dāng)歸、白芍等。方中玄參、麥冬、沙參、白芍、百合等甘寒生津液。當(dāng)歸甘溫，養(yǎng)血和血，配伍諸甘寒之品使其溫運(yùn)得通而不涼遏氣機(jī)。黃芪、當(dāng)歸相配，一以補(bǔ)氣，一以養(yǎng)血，相輔相成。甘草、桔梗利咽開音，出自張仲景《金匱要略》“少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯；不瘥者，與桔梗湯”。桔梗藥性平和，利咽和引藥上行?！侗静萸笳妗吩?“桔梗開宣肺氣之藥，可為諸藥舟楫”。浙貝母、玄參散結(jié)而除虛熱，玄參咸寒，咸以軟堅(jiān)。古方中治療聲音沙啞常用百合，如《景岳全書·卷六十》百合丸(百合、訶子、杏仁、薏米)治肺燥失音不語(yǔ)。百合甘寒養(yǎng)肺之體，肺朝百脈，主治節(jié)，則一身水液代謝歸于正途。諸藥合用，益氣養(yǎng)陰散結(jié)，使陽(yáng)生陰長(zhǎng)，則疾病向愈。臨床常加青果、木蝴蝶、蟬蛻、桔梗等利咽開音之品。氣虛之證重者，治療宜益氣健脾為主，加用太子參、西洋參等藥物。肺金不斂者用訶子、烏梅，二者作為對(duì)藥配合使用?！饵S帝素問宣明論方》中記載訶子方(訶子、桔梗、甘草)治療失音不能言語(yǔ)。訶子酸澀降斂，收攝肺氣以利咽開音，配烏梅斂肺生津利咽。

4 驗(yàn)案舉隅

案1 甲狀腺術(shù)后聲音沙啞瘀阻喉竅案

李某，男，60歲，2020年12月16日初診。主訴：甲狀腺術(shù)后聲音嘶啞半個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者半個(gè)月前因左甲狀腺乳頭狀癌行左側(cè)甲狀腺腺葉和峽部切除及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后即出現(xiàn)嚴(yán)重聲音嘶啞。就診時(shí)聲音嘶啞低弱，飲水嗆咳，頸部不適，疼痛，口干咽燥，痰多，氣短懶言，大便干結(jié)，舌暗苔白膩，脈沉澀。中醫(yī)辨為喉竅痰瘀阻滯證，以祛瘀化痰、利咽開音為治則，方用會(huì)厭逐瘀湯合升降散加減。處方：麥冬、桔梗、生黃芪、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、玄參、姜黃各15 g，炒僵蠶、法半夏、炒苦杏仁各10 g，蟬蛻、木蝴蝶各5 g，炙甘草3 g，14劑。

2020年12月30日二診。訴聲音嘶啞有所減輕，飲水仍嗆咳，余癥明顯好轉(zhuǎn)。守法守方，原方再進(jìn)14劑。

2021年1月14日三診。訴聲音嘶啞及嗆咳改善，音量提高，說話較多時(shí)及午后聲音嘶啞較為明顯，痰少，舌苔轉(zhuǎn)為薄白。處方：原方去法半夏、苦杏仁，加黨參15 g，烏梅12 g，五味子6 g。再進(jìn)14劑。

按 本案患者甲狀腺術(shù)后時(shí)間較短，聲音嘶啞嚴(yán)重，其頸部傷口周圍刺痛、憋悶、脈沉澀等，屬瘀阻經(jīng)絡(luò)之象；同時(shí)痰多，口干咽燥，大便干結(jié)，苔膩，提示兼有痰火內(nèi)蘊(yùn)。故以會(huì)厭逐瘀湯合升降散加減。方中桃仁、姜黃、赤芍、當(dāng)歸活血祛瘀，通利喉竅以開音，且姜黃可緩解氣滯血瘀引起的頸部疼痛。僵蠶化痰散結(jié)，止痙止痛，幫助緩解術(shù)后聲音嘶啞、喉部發(fā)緊、嗆咳。桔梗、杏仁相配，升降氣機(jī)。玄參、麥冬養(yǎng)陰利咽。佐利咽開音之木蝴蝶、蟬蛻以取清輕之象。二診聲音嘶啞癥狀減輕，效不更方。三診以午后聲音嘶啞為主癥，是陰虛之象。易方為生脈飲加減，鞏固正氣兼以祛邪散滯。

案2 甲狀腺術(shù)后心因性聲音異常肝郁兼氣陰兩虛案

秦某，女，51歲，2017年9月27日初診。主訴：甲狀腺術(shù)后伴聲音嘶啞、緊張時(shí)發(fā)聲困難4個(gè)月余。現(xiàn)病史：約4個(gè)月前因結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)音困難，緊張時(shí)不能發(fā)聲，聲音沙啞，影響與人正常交流。電子喉鏡檢查無聲帶活動(dòng)不良和聲帶麻痹，診斷為“心因性發(fā)音障礙”。多處診療，效果不佳。就診時(shí)發(fā)聲困難，言語(yǔ)不連貫，吞咽不利、頸部憋悶，時(shí)有耳鳴，善驚易恐，呃逆，口干咽干。舌紅少津苔白，脈細(xì)滑。中醫(yī)辨為氣郁竅閉、陰虛失養(yǎng)證，以滋陰養(yǎng)血、利竅開音為治則。先用玄麥甘桔湯加減，處方：百合、白芍各20 g，玄參、麥冬、沙參、玉竹、當(dāng)歸各15 g，菊花、枳椇子、青果、桔梗、山茱萸各12 g，蟬蛻、僵蠶各10 g，木蝴蝶、川芎、甘草各6 g。14劑。并輔助心理安慰等治療。

2017年10月12日二診。訴頸部憋悶，聲音嘶啞略有好轉(zhuǎn)，口干好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑，陰虛諸證改善，但精神緊張時(shí)發(fā)聲障礙無明顯變化，原方加黃芪、郁金各15 g。14劑。

2017年10月26日三診。訴失眠焦慮，夜夢(mèng)多，心煩，仍言語(yǔ)不通暢，耳鳴，胸悶，舌紅苔白，脈浮弦。辨證為肝氣郁結(jié)兼心氣不足證，治以疏肝開郁安神、利咽開音，以柴胡加龍骨牡蠣湯合啟膈散加減：浮小麥30 g，龍骨、牡蠣、白芍、郁金、百合各20 g，丹參、沙參、當(dāng)歸、大棗、玄參、麥冬各15 g，浙貝母、山茱萸、桔梗各12 g，柴胡、石菖蒲、蟬蛻各10 g，砂仁、遠(yuǎn)志各6 g，甘草3 g。后以益氣養(yǎng)陰之法善后調(diào)理，經(jīng)2個(gè)月治療，患者發(fā)聲正常流利。

按 甲狀腺術(shù)后心音性發(fā)音障礙相對(duì)少見，與患者的性格和心理密切相關(guān)。患者術(shù)后因緊張焦慮等致發(fā)聲障礙，輔助檢查未見異常，故考慮患者為心因性發(fā)音障礙。患者緊張、情緒波動(dòng)時(shí)癥狀加重，吞咽不利，頸部憋悶，時(shí)有耳鳴，為氣機(jī)郁滯于上焦之故；同時(shí)從口干咽干，舌紅少津，脈細(xì)滑等判斷其兼有陰虛征象。故初期以養(yǎng)陰并利咽開音為法，處百合固金湯合桔梗甘草湯加減。麥冬入心經(jīng)以養(yǎng)心陰，玄參、沙參、玉竹養(yǎng)肺陰清虛熱；蟬蛻、菊花、木蝴蝶質(zhì)地輕而走上，達(dá)病所以治標(biāo)開音；青果酸斂生津，枳椇子解毒疏絡(luò)，散局部瘀滯。后考慮患者病程較長(zhǎng)且兼有肝氣郁滯諸證，故調(diào)整治法為理氣解郁開竅。主方取柴胡加龍骨牡蠣湯合啟膈散，以丹參、郁金、貝母等開郁散結(jié)，伍以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血疏肝，石菖蒲、遠(yuǎn)志與甘麥大棗湯合用，交通心腎以改善患者睡眠情況，佐以牛膝以達(dá)肝腎同補(bǔ)、滋水涵木之功。

5 結(jié)語(yǔ)

聲音異常雖可參考古代“喉喑”論治，但因甲狀腺疾病本為氣滯、痰凝、血瘀所生，且術(shù)后局部經(jīng)脈損傷，病久耗傷氣血，不同于傳統(tǒng)“喉喑”，故臨床在論治甲狀腺術(shù)后聲音異常時(shí)，以祛瘀化痰、益氣養(yǎng)陰為常法，佐以利咽開音藥。從瘀從虛論治甲狀腺術(shù)后聲音異常，整體辨證重在分虛實(shí)，局部辨病重在調(diào)瘀滯?；鏊幣c補(bǔ)虛藥隨證化裁，應(yīng)用于由于喉返神經(jīng)損傷等引起的聲音嘶啞患者效果明顯。