王 玉，唐 巍

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，安徽 合肥 230012)

單側(cè)空間忽略(unilateral spatial neglect, USN)是發(fā)生于腦卒中后常見的一種認(rèn)知功能障礙，患者無法對(duì)來自大腦損傷半球?qū)?cè)空間刺激產(chǎn)生正確反應(yīng)，導(dǎo)致其本體感覺、平衡功能等出現(xiàn)不同程度障礙，影響運(yùn)動(dòng)能力和日常生活能力恢復(fù)。及時(shí)篩查和治療USN對(duì)患者的遠(yuǎn)期康復(fù)具有重要意義，但目前國(guó)內(nèi)臨床對(duì)USN研究較少，尚缺乏確切診斷標(biāo)準(zhǔn)及系統(tǒng)性治療方案。筆者以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理念，探討USN診療策略的優(yōu)化，為臨床提供參考。

1 審查內(nèi)外，診斷評(píng)定結(jié)合

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦為“元神之府”。《荀子》有言：“不見其事，而見其功，夫是之謂神?！鄙裾撸删弑娎?、應(yīng)萬事、統(tǒng)周身?！肚f子·天地》曾記載：“物成生理謂之形?！惫市握?，當(dāng)為人體有形之物。神為形之主，形為神之器，神欲行其功，須以形為用，神消則形不可活，形滅則神無以附，故形與神俱，方可御經(jīng)絡(luò)、達(dá)肢骸、系臟腑而氣血行。腦卒中后，虛則腦髓失養(yǎng)，實(shí)則竅閉神匿，故神機(jī)失用，形失神導(dǎo)，故致USN。USN的中醫(yī)病機(jī)為形神失合，神機(jī)難達(dá)周身，形體無以為束，神行悖離。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，USN與大腦皮質(zhì)損傷有關(guān)，尤其是頂葉下葉的損害。皮質(zhì)感覺加工通路受損，導(dǎo)致注意覺醒缺陷，但具體作用機(jī)制尚不完全明確。USN臨床癥狀具有異質(zhì)性特點(diǎn)，表現(xiàn)為視覺、近體空間觸覺及空間表象上的障礙。部分USN患者臨床癥狀不夠典型，在腦卒中診斷中往往被醫(yī)務(wù)人員忽視。因此，借助現(xiàn)代康復(fù)功能性評(píng)定量表對(duì)患者進(jìn)行較為全面的評(píng)估，及時(shí)篩查USN，對(duì)腦卒中患者的遠(yuǎn)期康復(fù)具有重要指導(dǎo)意義。

1.1 行為注意障礙測(cè)評(píng)(behavioral inattention test, BIT) BIT量表以其較高的組內(nèi)信度和結(jié)構(gòu)效度，被廣泛應(yīng)用于臨床中。該量表由一般檢查項(xiàng)目和行為學(xué)項(xiàng)目構(gòu)成，一般檢查項(xiàng)目包括文字刪除(40分)、線條刪除(36分)、星形刪除(54分)、人物和圖形臨摹(4分)、直線二等分(9分)、自由畫(3分)，共146分，低于129分為異常；行為學(xué)檢查項(xiàng)目?jī)?nèi)容涵蓋看圖畫、讀菜單、打電話、讀報(bào)紙、硬幣分類、抄寫、鐘表課題、地圖課題、撲克課題，每項(xiàng)9分，共81分，低于67分為異常。該量表總分為227分，得分越低，表明忽略程度越重。此量表具有全面評(píng)估、定量評(píng)定的優(yōu)點(diǎn)，可快速判斷患者有無USN。

1.2 凱瑟林-波哥量表(Catherine Bergego Scale, CBS) BIT量表只可反映患者對(duì)個(gè)體周圍空間的忽略，具有一定的局限性。為彌補(bǔ)其不足，在臨床評(píng)定中可聯(lián)用CBS。CBS通過觀察患者在10種日常生活活動(dòng)(如穿衣、修飾、進(jìn)食、移動(dòng))中表現(xiàn)篩查USN，涵蓋個(gè)體忽略、個(gè)體周圍、個(gè)體外圍忽略的項(xiàng)目，具有良好的內(nèi)部評(píng)級(jí)重復(fù)性和靈敏度，還可反映USN的嚴(yán)重程度，是目前用于評(píng)定USN中較廣泛的量表之一?？偡譃?0分，0～9分表示輕度忽略，10～20分表示中度忽略，21～30分表示重度忽略。

2 標(biāo)本兼治，針刺康復(fù)并用

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，早期介入針刺和康復(fù)治療，一方面強(qiáng)化患側(cè)肢體的感覺刺激，提高受損神經(jīng)結(jié)構(gòu)興奮性，另一方面調(diào)控相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞再生、神經(jīng)軸突發(fā)芽、閾值改變，加強(qiáng)皮質(zhì)功能區(qū)之間的協(xié)調(diào)和代償作用，進(jìn)而下傳至相應(yīng)效應(yīng)器，促進(jìn)USN的恢復(fù)。通過建立新的神經(jīng)環(huán)路網(wǎng)絡(luò)，恢復(fù)中樞神經(jīng)感覺性輸入和運(yùn)動(dòng)性輸出的密切關(guān)系，實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)的功能重組。另外，針刺療法有醒腦調(diào)神、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血、平衡陰陽之功。但目前臨床缺乏治療USN的系統(tǒng)性方案，本研究根據(jù)腦卒中臨床分期，制定如下針刺聯(lián)合康復(fù)方案以供參考。

2.1 軟癱期 此期患者臟腑陰陽失調(diào)，氣機(jī)逆亂，痰濁壅遏，上擾清竅，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，氣不御形，可采用頭皮針結(jié)合體針療法。此期相當(dāng)于Brunnstrom Ⅰ～Ⅱ期，患者處于弛緩階段，康復(fù)治療多以神經(jīng)促通技術(shù)和無創(chuàng)性腦刺激(noninvasive brain stimulation, NIBS)等物理治療為主。

2.1.1 針刺療法 頭皮針主要選取病側(cè)頂顳前斜線(前頂穴至懸厘穴)、頂顳后斜線(百會(huì)穴到曲鬢穴)、額中線(神庭穴向下1寸)，采用三段接力刺法。額、頂葉與認(rèn)知功能(如注意、記憶、思維)關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)，USN的發(fā)生與額、頂葉腹側(cè)通路和背側(cè)通路有關(guān)。針刺頂顳前斜線、頂顳后斜線可緩解對(duì)側(cè)肢體中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和感覺障礙，改善USN，進(jìn)而提高認(rèn)知功能。體針選穴，主要以督脈(百會(huì)、水溝)、足少陽經(jīng)(風(fēng)池、懸鐘、陽陵泉、光明)、足陽明經(jīng)(足三里、豐隆)、手厥陰經(jīng)(內(nèi)關(guān)、曲澤)為主，平補(bǔ)平瀉，以增加感覺輸入和誘發(fā)患側(cè)肌張力。USN病位在腦，百會(huì)、水溝為督脈之要穴，可醒腦開竅、調(diào)神導(dǎo)氣，竅閉通啟，則神得氣達(dá)，形得氣御；內(nèi)關(guān)、曲澤二穴可寧心安神，神者，藏于心，心腦同治，神自安其宅；《玉龍經(jīng)》言：“痰多宜向豐隆尋”，故配穴豐隆，取其豁痰開竅之力，使清竅暢、神氣達(dá)，內(nèi)清而外平。

2.1.2 康復(fù)療法 急性期患者大腦患側(cè)皮質(zhì)呈抑制狀態(tài)，功能依賴性神經(jīng)回路受損，表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，各種反射、隨意運(yùn)動(dòng)均減弱或消失。利用各種神經(jīng)促通技術(shù)給予患者忽略側(cè)物理刺激，引導(dǎo)其注意力轉(zhuǎn)移至忽略側(cè)空間?？汞d攣體位擺放、偏癱肢體被動(dòng)活動(dòng)、Bobath技術(shù)(如患側(cè)翻身訓(xùn)練)、Rood技術(shù)等的綜合實(shí)施，可增強(qiáng)患側(cè)淺感覺、本體感覺輸入；增強(qiáng)兩側(cè)半球間皮質(zhì)去抑制化，使患側(cè)半球興奮；通過共同享用健側(cè)大腦半球正常運(yùn)動(dòng)指令傳入，實(shí)現(xiàn)患側(cè)腦功能重組，從而有效改善忽略的癥狀，促進(jìn)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)和感覺功能的恢復(fù)。

NIBS可改變皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)新的軸突末梢發(fā)芽和突觸恢復(fù)，從而改善認(rèn)知功能。其包括經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS)、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)。tDCS是將陰陽電極片放置于頭皮，通過其恒定的微弱的極化直流電作用于大腦皮質(zhì)，從而起到調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)作用的一種較為先進(jìn)的物理因子治療方法。陰極刺激可降低被刺激半球皮質(zhì)興奮性，陽極刺激可增強(qiáng)被刺激半球皮質(zhì)興奮性。刺激模式可選用未受損側(cè)陰極刺激的單一模式，降低未受損半球的興奮性，也可選用雙重刺激模式，將陰極電極放置于未受損側(cè)，陽極電極放置于損傷側(cè)大腦區(qū)域，進(jìn)而有效抑制兩側(cè)半球間競(jìng)爭(zhēng)失衡。刺激部位多選用后頂葉。有研究表明，刺激右側(cè)后頂葉可明顯增強(qiáng)右側(cè)腦區(qū)顳上回、頂上小葉、額中回、楔前葉及小腦前葉的興奮性，顯著改善左右側(cè)半球興奮性失衡狀態(tài)。常用的tDCS刺激強(qiáng)度為1～2 mA，刺激時(shí)間為每周5次，每次30 min。rTMS是通過磁信號(hào)無衰減地透過顱骨對(duì)神經(jīng)進(jìn)行刺激的一種非侵入性神經(jīng)電生理刺激技術(shù)。通過高低不同頻率來促進(jìn)大腦雙側(cè)半球交互性抑制的恢復(fù)，維持大腦興奮與抑制平衡。健、患側(cè)大腦半球后頂葉皮質(zhì)區(qū)域是當(dāng)前臨床使用rTMS治療腦卒中USN常用的刺激部位，主要刺激頻率為0.5～1 Hz和10 Hz。

2.2 痙攣期和恢復(fù)期 痙攣期患者，痰隨瘀滯，瘀因痰阻，痰瘀互結(jié)，壅遏氣機(jī)，血不得行，故氣血皆虛，形不得氣充，體不得血濡，可見上肢陰經(jīng)拘急、陽經(jīng)弛緩，下肢陰經(jīng)弛緩、陽經(jīng)拘急，針刺以足三陰和手陽明經(jīng)為主。此期相當(dāng)于Brunnstrom Ⅱ～Ⅲ期，在前期治療基礎(chǔ)上加以視覺掃描訓(xùn)練(visual scanning training, VST)、鏡像療法、棱鏡適應(yīng)技術(shù)(prismatic adaptation, PA)、虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality, VR)技術(shù)等。這些以患者主動(dòng)活動(dòng)為基礎(chǔ)的治療技術(shù)在改善USN的同時(shí)，可有效提高患者的運(yùn)動(dòng)能力和日常生活能力。恢復(fù)期相當(dāng)于Brunnstrom Ⅳ～Ⅴ期，針刺康復(fù)療法同痙攣期。

2.2.1 針刺療法 頭皮針療法同軟癱期，多取頭部感覺區(qū)和運(yùn)動(dòng)區(qū)。體針療法多以足少陰經(jīng)穴位(如照海、復(fù)溜)、足厥陰經(jīng)穴位(如太沖)、足太陰經(jīng)穴位(如三陰交、陰陵泉)、手陽明經(jīng)穴位(如合谷、曲池)為主，以拮抗痙攣模式，發(fā)揮中樞雙向調(diào)節(jié)作用。手法上采用瀉法。主穴選足三陰經(jīng)、手陽明經(jīng)穴位，諸經(jīng)并重，以陰為主，以達(dá)陰中求陽之功，配以太沖、合谷等穴，使肝氣條達(dá)以順升降之機(jī)，氣機(jī)暢則痰濁自化、瘀邪自消。諸穴同用，可使陰陽和而形神安。

2.2.2 康復(fù)療法 VST由不同的標(biāo)準(zhǔn)程序訓(xùn)練任務(wù)組成，如視覺訓(xùn)練搜索、數(shù)字檢測(cè)、圖形復(fù)制、圖片探索、閱讀和寫作，使患者對(duì)大腦損傷對(duì)側(cè)空間的探索性行為得到系統(tǒng)性的視覺強(qiáng)化和語言強(qiáng)化。鏡像治療最初用于治療截肢手術(shù)后患肢痛，現(xiàn)也用于USN治療。該技術(shù)利用放在兩側(cè)肢體正中矢狀面間的鏡子，誘使患者產(chǎn)生兩側(cè)肢體同步運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)覺，喚起前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)與視覺區(qū)域的聯(lián)系，激活鏡像神經(jīng)細(xì)胞，提高對(duì)患側(cè)軀體的注意力和自我意識(shí)。VR技術(shù)具有超強(qiáng)的仿真系統(tǒng)和感知系統(tǒng)等，現(xiàn)已成為評(píng)估和治療USN的有效工具。其可以讓USN患者以安全可控的方式與真實(shí)相似的環(huán)境互動(dòng)，具有存在性、多感知性和交互性的特征。VR改善患者遠(yuǎn)空間忽略較快，而改善近空間忽略較慢。PA通過重復(fù)指向視覺目標(biāo)，誘發(fā)空間本體感覺轉(zhuǎn)變，作用于背側(cè)通路以促進(jìn)視覺運(yùn)動(dòng)控制，從而激活大腦控制意識(shí)、空間注意的雙側(cè)網(wǎng)絡(luò)，抵消USN產(chǎn)生的病理性空間偏移。

2.3 后遺癥期

2.3.1 針刺療法 隨著病程進(jìn)展，USN患者進(jìn)入腦卒中后遺癥期，雖邪實(shí)漸去，然邪久居臟腑經(jīng)絡(luò)，精血耗傷，故形得失養(yǎng)，魂神失安。故此期針刺選穴主要以足陽明經(jīng)穴(如足三里、解溪、髀關(guān))為主，輔以太溪、關(guān)元、氣海諸穴?！稑?biāo)幽賦》曰：“氣盛血多者，陽明之位。”胃者，氣血生化之源，其經(jīng)上注巔頂，下達(dá)周身，以其后天滋補(bǔ)先天，氣血足則津液充，腦髓得以濡養(yǎng)，神機(jī)當(dāng)可從安。太溪為腎脈氣血所注之所，肝腎同源，故取穴太溪，可達(dá)肝腎并補(bǔ)、氣血共生之效。關(guān)元為陰陽元?dú)饨粫?huì)之舍，氣海為人之元?dú)馐忌兀瑑裳ê嫌?，陽氣得升，元?dú)獾眉{，升降相宜，正氣得復(fù)，邪氣得驅(qū)，故形實(shí)而神安。

2.3.2 康復(fù)療法 利用代償性功能訓(xùn)練加強(qiáng)殘存和已有功能恢復(fù)，采取有針對(duì)性的家庭環(huán)境改造和職業(yè)技能訓(xùn)練，幫助患者適應(yīng)日常生活和工作。醫(yī)務(wù)人員和家屬要注意觀察患者心理狀況，積極予以疏導(dǎo)，使患者主動(dòng)交流并積極治療，實(shí)現(xiàn)全面康復(fù)。

3 結(jié)語

將中醫(yī)基礎(chǔ)理論和現(xiàn)代康復(fù)理念結(jié)合應(yīng)用于腦卒中后USN的診療，對(duì)提高臨床診斷率和療效具有積極意義。USN恢復(fù)是個(gè)循序漸進(jìn)的過程，應(yīng)以中醫(yī)辨證論治理論為綱要，分期治療，形成系統(tǒng)性治療方案。在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下，關(guān)注疾病帶來的生理、心理及社會(huì)參與方面的功能障礙，并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式觀點(diǎn)相契合。但USN治療臨床報(bào)道較少，同時(shí)對(duì)于上述治療手段的介入時(shí)間、治療劑量、治療時(shí)間等多種參數(shù)尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此難以精準(zhǔn)、完善地從中西醫(yī)角度認(rèn)識(shí)和治療該病。今后將以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，深入開展腦卒中后USN的實(shí)驗(yàn)研究，探索適宜治療的新技術(shù)和治療參數(shù)等，以期為臨床治療提供新的思路與方法。