劉 洋，鄭彩霞

(1.淮北市中醫(yī)醫(yī)院肺病科，安徽 淮北 235000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 合肥 230031)

肺心病雖以咳喘等標(biāo)實(shí)發(fā)作為主，但本質(zhì)屬虛、寒，西醫(yī)之解痙平喘、利尿治療雖短期效捷，但長期使用會(huì)導(dǎo)致患者心肺陽氣虧虛，病情反復(fù)發(fā)作。韓明向教授為全國第二批及第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科肺病學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，擅長治療呼吸系統(tǒng)疾病。韓明向認(rèn)為，“濕勝”是產(chǎn)生痰飲的根源，而濕性黏滯重濁，陽氣又為濕邪所郁遏，耗傷陽氣致“陽微”，導(dǎo)致陽氣不足，氣不化水，水濕停聚，上逆心肺誘發(fā)咳喘。其基于“濕勝則陽微”理論提出肺喜溫而惡寒,用溫法治療慢性咳喘收效甚佳?，F(xiàn)從“濕勝則陽微”理論探討“溫陽化濕法”治療肺心病的機(jī)制，以期為肺心病的治療提供新思路。

1 “濕勝則陽微”理論探析

《溫?zé)嵴摗费?“且吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也……通陽不在溫，而在利小便?！睗駷殛幮埃K陽傷陽，化濕則可通陽護(hù)陽，治療當(dāng)以淡滲之品通陽利濕，使?jié)袢リ枏?fù)則病易愈?！皾袷㈥栁ⅰ币环矫媸怯捎跐裥氨旧頌殛幮?，容易困厄、耗傷陽氣；另一方面是由于治療濕邪之藥物多為寒涼淡滲之耗傷陽氣之品，此所謂“因藥致病”。脾為生痰之源，脾陽虛者，本多痰濕,通陽不在溫補(bǔ)而在祛濕，通陽的方法在于疏利氣機(jī)、利小便使邪有出路，多以通利小便達(dá)到機(jī)體陽氣通達(dá)的目的。但肺心病屬于陰寒類、寒濕類疾患，且患者多為寒濕體質(zhì)，葉天士在《臨證指南醫(yī)案·濕》病案中非常重視體質(zhì)在濕邪治療中的地位，亦有不少治療寒濕的病案，常選苓姜術(shù)桂湯、術(shù)附湯等溫陽除濕，三仁湯、三香湯、五苓散等利濕宣氣，補(bǔ)中益氣湯調(diào)理脾胃。因此，臨證中不可拘泥于“不在溫，利小便”，因“痰飲”總屬陽虛陰盛、本虛標(biāo)實(shí)之候，應(yīng)適當(dāng)選用溫藥以溫化痰飲?！皾駝賱t陽微”揭示了陽虛質(zhì)與濕邪的關(guān)系，即陽氣不振易生濕邪。濕邪內(nèi)生，易困阻陽氣，其本質(zhì)上是水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物。肺通調(diào)水道，脾氣散精主運(yùn)化，而陽氣虧虛易致脾陽不振、運(yùn)化失常,從而導(dǎo)致濕邪內(nèi)生。此處的“陽”多指肺脾腎三臟的陽氣，肺行水、脾制水、腎主水，三臟共同參與水液代謝過程，若陽氣受損，不能行水，則水濕停聚。濕為陰邪易傷陽氣，濕勝則陽微，“濕勝”和“陽微”是相對的；“陽化氣”功能不足，陽氣失于溫煦推動(dòng)無力，水液代謝失常，導(dǎo)致“陰成形”太過，形成水飲、痰濁等病理產(chǎn)物。韓明向認(rèn)為陽虛易生濕邪，治療陽虛濕盛,往往助陽與化濕同施，選用麻黃、附子、干姜、細(xì)辛、白術(shù)以溫經(jīng)散寒、健脾助陽化濕。肺心病患者多由肺脾腎三臟氣化失調(diào)，痰飲水濕內(nèi)停，陽氣郁遏，“濕勝陽微”所致。濕邪留戀，氣化郁阻，豬苓、滑石等利水消腫之藥多為寒涼之性，易致濕邪冰伏，酌加溫補(bǔ)陽氣之干姜、白術(shù)、附子，使陰寒濕濁之邪得以溫化，小便氣化，陽氣得復(fù)。

2 “通陽不在溫，而在利小便”當(dāng)靈活運(yùn)用

濕邪黏滯、重濁，易留滯于三焦，影響陽氣正常輸布，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，治宜宣上、寬中、利下，如三仁湯、甘露消毒丹?！巴枴奔葱枤?，用于濕阻氣機(jī)、陽郁不伸之證，與“溫陽”不同，“通陽”適用于濕阻證，其目的在于“通”，“不在溫”是溫通之意，并非不用溫性藥。通陽是宣發(fā)氣機(jī)、通津液，對于陽氣不化而陰邪壅滯者，可酌加附子、干姜、蒼術(shù)等溫通之品溫通陽氣，使氣機(jī)調(diào)暢，小便通利，濕濁外泄，陽氣自無阻遏而外達(dá)。《濕熱病篇》言：“濕中少陰之陽，宜人參、白術(shù)、附子、茯苓、益智等味?！蓖趺嫌⒄J(rèn)為：“此濕邪為寒濕也，即濕邪累及陽氣之證。”濕邪重濁難消，“通陽不在溫，而在利小便”當(dāng)根據(jù)患者不同的表現(xiàn)，選用溫藥溫補(bǔ)陽氣以治本。同時(shí)，輔以利小便、攻逐水飲的方藥溫化飲邪以達(dá)到標(biāo)本兼顧。故治當(dāng)扶陽燥濕，用人參、附子補(bǔ)脾腎陽，茯苓、白術(shù)健脾燥濕。因此，對于肺心病之陰寒類、寒濕類慢性咳喘疾病，韓明向多用溫潤之品治療。臨證不可拘泥于“不在溫，利小便”，當(dāng)觀其脈證，知犯何逆，選用溫藥通陽者，不可不知。

3 濕勝陽虛是肺心病發(fā)病關(guān)鍵

3.1 溫陽化濕運(yùn)脾陽 肺心病患者常伴有咳嗽、咳痰、氣喘胸悶等癥狀，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。韓明向認(rèn)為其病機(jī)關(guān)鍵為陽虛陰盛，津液不歸正化，痰飲內(nèi)伏為患，故多以宣肺散寒、溫肺化痰為主，以溫辨治。濕盛陽困，氣化偏阻，則可見“面浮跗腫，足肢清冷，便溏數(shù)解不暢，脈濡細(xì)”，其因?yàn)槠㈥柌蛔悴荒軠仞B(yǎng)，當(dāng)以溫陽化濕為法，方用苓桂術(shù)甘湯加減。濕為陰邪，其勢流下，以甘淡滲濕之品可使?jié)裥皬男”闩懦觯瑵袢t三焦氣機(jī)宣展，陽氣通暢。又以桂枝、白術(shù)、白豆蔻、附子等性溫之品，“太陰濕土，得陽始運(yùn)”，則陽得以通，脾陽得運(yùn)，陰寒自消。韓明向以溫藥治療慢性咳喘類疾病，多以四子溫肺湯(白芥子、黃荊子、葶藶子、蘇子、麻黃、杏仁、白豆蔻、白術(shù)、茯苓、桂枝、干姜等)、附子理中丸、苓桂術(shù)甘湯化裁，與張仲景之“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”相符。

3.2 太陰同治化濕濁，三焦同治助宣通 脾虛易生痰濕藏于肺，則肺苦氣逆，三焦決瀆不行，水氣泛溢，發(fā)為腫、滿、喘。韓明向認(rèn)為，肺心病之本在脾，標(biāo)在肺，脾為太陰濕土?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“肺為手太陰之脈，是動(dòng)則病肺脹滿，膨之而喘咳。”治宜兩太陰同治，用附子、白術(shù)、白豆蔻等溫脾陽，脾陽一振則濕濁、陰寒自消，再以桑白皮、葶藶子、防己等祛濕利水藥使水濕從小便而出，桑白皮、葶藶子歸肺經(jīng)，既可通水之下源，又得以行水之上源，可調(diào)暢肺氣，肺氣一行，則水濕下輸膀胱而出，喘平腫消。肺心病之面浮足腫、喘息脹滿多為脾陽虧虛，傳樞失靈，氣化阻滯不行而釀生痰濁之象，乃屬手太陰肺之治節(jié)不利，足太陰脾之清氣不升而壅滯，從而導(dǎo)致肺、脾二臟之氣結(jié)不行，發(fā)為脹滿。因此，韓明向指出肺心病非“見脹治脹”，當(dāng)從兩太陰論治，以溫陽化濕、行氣祛痰為治療法則。其認(rèn)為對于濕邪偏盛為主，正氣尚可者，又當(dāng)“先治濕，后治本”，對于濕邪日久，脾腎陽氣衰微者，以補(bǔ)火助陽，溫運(yùn)中焦。濕邪從三焦論治是溫病學(xué)派治濕邪的一大特點(diǎn)，韓明向結(jié)合溫病治法在臨證中對濕阻上焦者加杏仁、白豆蔻等開宣肺氣，以滑石、通草通利膀胱；對于脾陽不運(yùn)、濕阻中焦者，用理中丸、六君子湯溫中燥濕、健脾利濕；對于濕熱充斥下焦，腹脹滿，二便不利者，以通為法，選用五苓散、大黃、厚樸、大腹皮等導(dǎo)濁外出。

3.3 脾腎同治，益火補(bǔ)土培元陽 肺之呼吸不利,除肺本臟之氣逆亂，可涉及脾、腎陽氣氣化不足。腎為陽氣之根本，腎陽虛則神疲乏力，面浮跗腫、喘息氣短為脾腎陽虛、濕阻四肢之象，當(dāng)以益火補(bǔ)土法培補(bǔ)腎之元陽。韓明向常在方中加附子、肉桂、鹿角霜等溫助腎陽，又佐茯苓、白術(shù)等溫脾陽，脾腎同治以圖固本培元。腎陽恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)氣的產(chǎn)生、運(yùn)動(dòng)和氣化，使面目、肢體浮腫盡退。治療當(dāng)以扶陽為主，通過加強(qiáng)機(jī)體“陽化氣”功能，使機(jī)體陽氣處于亢奮狀態(tài)，以溫散“陰成形”的痰濕濁邪之物。《金匱要略》中所論述治療痰飲的方藥均為溫陽利水之品，可見肺心病其病理屬性為“濕勝陽虛”已確鑿無疑。由此可見，陽化氣不及，“陽微”導(dǎo)致“濕勝”太過，形成痰濁、濕阻，“濕勝則陽微”是肺心病形成的重要因素。腎為氣之根，腎陽乃先天之陽，脾陽乃后天之陽，兩者相輔相成，故在疾病的治療中應(yīng)培補(bǔ)先天腎陽，溫運(yùn)后天脾陽，使人體陽氣的功能恢復(fù)。溫法在肺系疾病中應(yīng)用廣泛且療效確切，《金匱方衍義》曰:“痰飲由水停也,得寒則聚,得溫則行,況水從乎氣。溫藥具有宣發(fā)陽氣、通調(diào)水道之功能。”

韓明向根據(jù)長期的臨床實(shí)踐，指出胸脅脹滿、心悸目眩、小便不利、水腫、舌苔白滑為肺心病的辨證要點(diǎn)。其基于肺喜溫而惡寒的理論，確立溫陽化濕法為基本治法。

4 臨證驗(yàn)案

劉某，男，72歲。因“反復(fù)胸悶氣喘8年，加重伴雙下肢水腫5 d”于2019年3月15日就診。西醫(yī)診斷為肺心病?？滔掳Y見咳嗽，痰白清稀量多，稍動(dòng)則喘，午后低熱，惡風(fēng)，頭汗出，背部發(fā)冷，脘腹脹滿，面部及下肢浮腫，小便清長，肢體沉重，口唇青紫，舌淡苔白，脈浮。中醫(yī)診斷為肺脹(脾腎陽虛、寒痰阻肺證)，法當(dāng)健運(yùn)脾陽、溫化寒痰，兼以利水消腫。處方：黃芪30 g，茯苓24 g，葶藶子、大棗各15 g，防己、白術(shù)、澤瀉各12 g，白芥子、黃荊子、蘇子、杏仁、桂枝各10 g，白豆蔻8 g，干姜6 g。7劑，水煎服。

2019年3月23日二診：體溫正常，頭汗止，水腫消除，喘息已平，咳嗽，痰量亦少，仍感背冷，四肢不溫，舌象、脈象同前。此為腎督陽衰，風(fēng)冷外襲。上方去杏仁、黃荊子、白豆蔻、葶藶子，加制附子(先煎)15 g、鹿角霜10 g。7劑，水煎服。

2019年5月2日三診：諸癥減輕，背冷明顯好轉(zhuǎn)，四肢稍溫，舌象、脈象同前。繼守上方10劑。

2019年5月13日四診：藥后諸癥悉減，囑服用腎氣丸、參苓白術(shù)丸調(diào)理。隨訪1年，未見急性加重。

按 本案患者咳嗽，痰白清稀，脘腹脹滿，面部及下肢浮腫，小便清長，舌淡苔白，脈浮，皆呈現(xiàn)出一派寒濕之象，辨為肺腎陽虛、寒痰阻肺證。治法為溫陽化飲、健脾補(bǔ)腎，采用四子溫肺湯加減。方中黃荊子性溫，祛風(fēng)解表、止咳平喘，與蘇子、白芥子合用可外散風(fēng)寒、內(nèi)蠲痰飲。患者惡風(fēng)，易汗出，脈浮，實(shí)為表虛，由于表虛陽氣不足，濕郁體表而不去，故身重浮腫。此種表虛不可發(fā)汗，當(dāng)以益氣固表、健中補(bǔ)胃而外實(shí)于表，故以黃芪、大棗補(bǔ)表氣之虛?；颊咚疂駜?nèi)停周身浮腫，選用防己通十二經(jīng)，外宣內(nèi)達(dá)，上行下出，以治腫脹。低熱、惡風(fēng)、頭汗出為濕阻上焦之象，以杏仁、白豆蔻開宣肺氣、宣發(fā)郁熱，葶藶子、澤瀉瀉肺利水消腫以通水之下源。該方集溫化、溫補(bǔ)、利濕于一體，補(bǔ)消結(jié)合，藥合病機(jī)。二診時(shí)，患者咳、痰、喘皆減輕，仍有背冷，四肢不溫。韓明向認(rèn)為，此為腎督陽虛太甚之故，加入附子以溫養(yǎng)下元，配伍血肉有情之品鹿角霜引諸藥直入腎督。三診時(shí)，患者諸證皆減，背冷明顯減輕，四肢末端稍溫，守上方以鞏固療效，使陽氣得復(fù)、痰飲得化、氣機(jī)得降、諸癥得除。

5 小結(jié)

韓明向認(rèn)為：肺心病多屬陰寒類、寒濕類之慢性咳喘疾患，治療時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)陽氣，即使?jié)裥盎療?，用清涼藥也?yīng)慎重，以免寒涼過度，重傷陽氣，造成陽氣衰亡之險(xiǎn)；陽虛痰飲內(nèi)伏，外寒引動(dòng)內(nèi)飲為其病機(jī)特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)以溫立法，辨證論治。臨證時(shí)要緊扣其“冷、淡、青、稀、白”的證候特點(diǎn)，治療當(dāng)以溫陽化濕為法，隨證選用溫藥通陽，振奮脾陽、固本培元乃祛除痰濕之關(guān)鍵。通過宣通和溫補(bǔ)陽氣，溫化人體陰翳，以此達(dá)到陰陽調(diào)和，恢復(fù)臟腑功能，有效改善咳喘癥狀。