楊祎琳 楊明仲

（云南省第六強(qiáng)制隔離戒毒所，云南芒市 678400）

肺結(jié)核是一種傳染性極強(qiáng)的疾病，尤其戒毒場(chǎng)所性質(zhì)較為特殊，給我所的肺結(jié)核防治工作帶來了極大的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)，為加強(qiáng)我所結(jié)核病防治并規(guī)范開展結(jié)核病治療，杜絕所內(nèi)交叉感染，保障場(chǎng)所持續(xù)安全穩(wěn)定，全方位落實(shí)結(jié)核病防治策略及措施，結(jié)合我所實(shí)際，以我所醫(yī)院的防治方法以及防治過程為基礎(chǔ)，進(jìn)行了如下研究。

1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2020年6月—2021年7月，為云南省某強(qiáng)制隔離戒毒所的207例肺結(jié)核戒毒人員。

2 結(jié)核病的基本概況

2.1 概述

（1）肺結(jié)核是結(jié)核分歧桿菌感染了肺部所引起的呼吸系統(tǒng)傳染性疾病。（2）在我國，肺結(jié)核其發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)排全國第二，屬于乙類法定報(bào)告?zhèn)魅拘约膊?。?）HIV感染者、糖尿病患者、免疫力低下者易感。（4）一般患該疾病者預(yù)后良好，大部分患病者可治愈。

2.2 疾病定義

結(jié)核病是由于結(jié)核桿菌感染了機(jī)體所引起的一種慢性傳染性疾病，可累及全身多個(gè)臟器；其中以肺結(jié)核尤為常見。這是一種由結(jié)核分歧桿菌感染了肺部所引起的呼吸系統(tǒng)傳染病，病灶主要發(fā)生于肺部等部位，排菌病人是主要的傳染源。除少部分可急性發(fā)病外，臨床上多表現(xiàn)為慢性發(fā)病過程。

2.3 疾病類型

結(jié)核?。òǚ谓Y(jié)核）分類法對(duì)其診斷、治療和預(yù)防起到至關(guān)重要的作用。目前，我國施行《結(jié)核病分類（WS196-2017）》標(biāo)準(zhǔn)，其分為結(jié)核分歧桿菌潛伏性感染者、活動(dòng)性的結(jié)核病及非活動(dòng)性的結(jié)核病。

肺結(jié)核可分為以下三大類：

（1）結(jié)核分歧桿菌潛伏性感染者：人體內(nèi)（氣管、肺組織、胸膜和支氣管）感染了結(jié)核分歧桿菌，但實(shí)際上沒有發(fā)生結(jié)核病的臨床表現(xiàn)，沒有臨床檢驗(yàn)學(xué)或者醫(yī)學(xué)影像學(xué)方面活動(dòng)期存在結(jié)核的真證據(jù)。（2）活動(dòng)性肺結(jié)核：具有肺結(jié)核相關(guān)的臨床癥狀和體征，結(jié)核分歧桿菌病理學(xué)、影像學(xué)、病原學(xué)等檢查有活動(dòng)性肺結(jié)核的證據(jù)，這類肺結(jié)核具有較強(qiáng)的傳染性，我所少部分的學(xué)員處于該階段，為我所重點(diǎn)加強(qiáng)防護(hù)的階段。（3）非活動(dòng)性肺：無活動(dòng)期肺結(jié)核相關(guān)臨床癥狀和體征，檢驗(yàn)學(xué)檢查陰性，影像學(xué)檢查符合一種或多種表現(xiàn)，并排除他因所導(dǎo)致的肺部影像改變，故可診斷為非活動(dòng)性肺結(jié)核。

2.4 傳播途徑

肺結(jié)核的主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫傳播。

在肺結(jié)核患者咳痰、咳嗽、打噴嚏、唱歌、交談時(shí)，可能把含有結(jié)核分歧桿菌的微滴從呼吸道散播至空氣中，并可在空氣中停留數(shù)小時(shí)，若被他人不慎吸入則可引起感染。

注：肺結(jié)核的最主要傳染源為痰中帶菌的肺結(jié)核強(qiáng)戒學(xué)員，因此，結(jié)核分歧桿菌潛伏性感染者、非活動(dòng)期肺結(jié)核強(qiáng)戒學(xué)員一般不具有傳染性，而活動(dòng)性肺結(jié)核患者通常具有很強(qiáng)的傳染性。

2.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

（1）感到乏力、近期體重下降、不明原因發(fā)熱。（2）發(fā)生咳痰，X射線胸片、胸部CT示肺部浸潤性改變。（3）痰培養(yǎng)結(jié)核桿菌結(jié)果陽性。（4）痰液涂片抗酸染色陽性。（5）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。

3 肺結(jié)核的篩查及管理

綜上所述，從肺結(jié)核的分類、傳播途徑、病因及診斷等方面上，我們對(duì)肺結(jié)核進(jìn)行相對(duì)的篩查及管理以更好地防治肺結(jié)核。

3.1 肺結(jié)核的篩查

（1）對(duì)新入所的學(xué)員進(jìn)行仔細(xì)地詢問以及進(jìn)行所內(nèi)的初步檢查（胸部DR），如有自訴患有肺結(jié)核、有相關(guān)臨床癥狀以及胸部DR顯示患有肺結(jié)核可能的學(xué)員，立即帶往所外社會(huì)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的胸部CT檢查，并進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查（痰檢、痰DNA、血常規(guī)、肝腎功）。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立馬與管理大隊(duì)溝通并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)的醫(yī)學(xué)隔離及常規(guī)隔離，如：佩戴醫(yī)用口罩、定期大范圍消毒、進(jìn)行單獨(dú)樓層管理等。（2）所內(nèi)日常定期體檢、醫(yī)學(xué)觀察、重點(diǎn)學(xué)員篩查，做到不漏診，不延誤患病學(xué)員的管控以及治療。（3）對(duì)已確診的肺結(jié)核學(xué)員定期進(jìn)行痰檢、血常規(guī)、肝腎功、胸部CT等相關(guān)復(fù)查，掌握了解患病學(xué)員的身體狀況以及病情的發(fā)展過程，并和大隊(duì)管理警察進(jìn)行及時(shí)有效地溝通，對(duì)不同階段、類型的結(jié)核病學(xué)員進(jìn)行適當(dāng)?shù)母綦x調(diào)整，做到使病情不反復(fù)，更好地在結(jié)核病的防治上避免所內(nèi)的交叉感染。

3.2 肺結(jié)核的治療[5]

（1）主要就是化學(xué)藥物治療，常用的藥物有利福平、鏈霉素、異煙肼、乙胺丁醇和吡嗪酰晦、氨硫脲。

（2）治療結(jié)核的五個(gè)原則：患者有不排菌和排菌之別，臨床上分為初治和復(fù)治，結(jié)核菌有處于休眠靜止期及繁殖生長期之分。合理的劑量、科學(xué)的用藥方法，足夠的療程，且要規(guī)律、早期用藥，才能達(dá)到治愈。缺少哪一個(gè)環(huán)節(jié)都可能導(dǎo)致治療失敗。1）早期：特別要做到早診斷、早治療、早期治療以免破壞組織，造成修復(fù)的困難，一旦確診后立即用藥，早期治療可利于病變吸收消散及時(shí)。如不及時(shí)治療會(huì)造成疾病的不愈，既有延誤病情的可能，還有造成所內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，不利于維持戒毒場(chǎng)所的安全穩(wěn)定。2）聯(lián)合：一般聯(lián)合應(yīng)用二種或二種以上的抗結(jié)核藥物以保證療效和防止產(chǎn)生耐藥性，減少藥物的毒副作用，無論初治還是復(fù)治患者均要聯(lián)合用藥、臨床上治療失敗的原因通常是由于單一的用藥造成治療上的困難導(dǎo)致病情得不到有效的治療和控制。這既可避免和延緩耐藥性的產(chǎn)生，又能提高殺菌效果。從而使化學(xué)藥物治療方案取得最好的療效。并能縮短治療過程，減少不必要的經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)。3）適量：要想達(dá)到治療目的，就要適當(dāng)用藥，幾乎所有的抗結(jié)核藥物都有對(duì)人體的毒副作用，如劑量不足，血液的藥物濃度過低，達(dá)不到殺菌、抗菌的目的、易產(chǎn)生耐藥性，劑量過大，則血液的藥物濃度過高，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、特別對(duì)肝肺產(chǎn)生毒副反應(yīng)，故用藥應(yīng)恰到好處。4）規(guī)律：我所醫(yī)院通常在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下規(guī)律監(jiān)督服藥，因?yàn)榻Y(jié)核菌是一種分裂周期長，生長繁殖緩慢殺滅困難大的頑固性細(xì)菌。在治療上必須做到規(guī)律用藥，如果用藥不當(dāng)，癥狀緩解就停用，必然導(dǎo)致耐藥的發(fā)生，造成治療失敗。為避免日后治療更加困難，我所醫(yī)務(wù)人員對(duì)規(guī)律用藥做到了一絲不茍。5）全程：所謂的全程用藥就是醫(yī)生根據(jù)患者的病情判定化學(xué)藥物方案，目前我所主要采用短期的強(qiáng)化治療，一般由醫(yī)院的?？漆t(yī)生與我所醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員全程監(jiān)督指導(dǎo)，療程通常在6-8個(gè)月?？菇Y(jié)核的化學(xué)藥物治療對(duì)結(jié)核病的病情發(fā)展控制起到?jīng)Q定性的作用，合理的化學(xué)藥物治療可使大部分患者病灶基本全部滅菌、痊愈。

4 后續(xù)病情發(fā)展過程

預(yù)后：如表1所示，我所肺結(jié)核治愈率較高，肺結(jié)核戒毒學(xué)員遵循醫(yī)囑，合理規(guī)范用藥后，一般預(yù)后良好，大多數(shù)可治愈。癥狀通常在治療2～3周后開始消退。

4.1 預(yù)防并發(fā)癥

（1）積極及時(shí)地治療，避免導(dǎo)致永久性肺損傷；（2）避免感染傳播到其他臟器，如：腸、肝等重要臟器；（3）抗結(jié)核病藥物可能帶來不良反應(yīng)，如肝功能異常、視力變化、橙色或棕色淚眼或尿液、皮疹、末梢神經(jīng)麻木、痛風(fēng)發(fā)作等特殊情況。遇到不可避免的特殊情況，我所醫(yī)院會(huì)及時(shí)與社會(huì)醫(yī)院的?？漆t(yī)生取得聯(lián)系，對(duì)出現(xiàn)此類情況的患病學(xué)員進(jìn)行合理的對(duì)癥支持治療，降低感染、惡化，避免演變成散播性疾病，保證戒毒場(chǎng)所的安全穩(wěn)定。

4.2 日常生活的管理

（1）我所醫(yī)院定期排查分類肺結(jié)核戒毒學(xué)員。

1）結(jié)核桿菌潛伏者沒有傳染性，所以日常生活無特殊注意事項(xiàng)；2）對(duì)于活動(dòng)性肺結(jié)核學(xué)員，需要盡量避免與他人接觸；3）對(duì)于非活動(dòng)性肺結(jié)核學(xué)員，日常做好與未患病學(xué)員及警察職工的防護(hù)措施。

（2）與大隊(duì)進(jìn)行有效溝通，并且定期對(duì)患病學(xué)員開展相關(guān)的學(xué)習(xí)教育講座。1）肺結(jié)核戒毒學(xué)員在咳嗽、打噴嚏時(shí)，應(yīng)相互避讓、遮掩口鼻；2）不隨地吐痰，要將痰液吐在痰盂缸里并進(jìn)行每日消殺；3）盡量使患病學(xué)員不與過多人員接觸，避免發(fā)生所內(nèi)交叉感染。

（3）鑒于肺結(jié)核屬于乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静?，我所醫(yī)院與所外醫(yī)院及時(shí)對(duì)接做好肺結(jié)核戒毒學(xué)員的病例報(bào)告、轉(zhuǎn)診、登記和管理工作。

5 討論

因肺結(jié)核是一種傳染性較強(qiáng)的疾病，故我所收治患有結(jié)核的強(qiáng)戒人員也會(huì)引起警察職工及一般的強(qiáng)戒人員的恐慌，但據(jù)調(diào)查研究后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過1年多以來的治療管控，我所目前能做到相應(yīng)的診療以及管理措施，及時(shí)與所外醫(yī)院溝通，嚴(yán)格實(shí)行結(jié)核病的管控制度，做到日常防護(hù)、消殺、隔離、治療及善后，并定期對(duì)警察職工進(jìn)行相關(guān)體檢，保障警察職工的身體健康與生命安全。目前我所存在的肺結(jié)核得到了有效的控制，確保了無所內(nèi)交叉感染及職業(yè)暴露，有效維護(hù)好我所的場(chǎng)所安全穩(wěn)定。但是由于戒毒人員自身身體素質(zhì)、個(gè)體差異較為明顯，臨床表現(xiàn)也不盡相同，加之戒毒場(chǎng)所特殊的環(huán)境，故戒毒人員的肺結(jié)核防治任務(wù)依舊十分艱巨。