田家祥,孫俊英,滿孝旭,張冬冬,吳敬紅

髖臼方形區(qū)位置深且骨質(zhì)較薄，當(dāng)髖臼骨折累及方形區(qū)時，復(fù)位和固定均較為困難[1-2]。目前，可采用鋼絲環(huán)扎聯(lián)合鋼板、骨盆長螺釘、重建鋼板和恥骨附壁鋼板等內(nèi)固定物[3]治療，盡管臨床療效較滿意，但需要術(shù)者具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗和精湛的手術(shù)技巧，因此限制了髖臼方形區(qū)骨折手術(shù)的開展。為了克服這些問題，孫俊英教授設(shè)計了一種新型內(nèi)固定器，即髖臼骨折復(fù)位內(nèi)固定器(AFRIF，專利號：ZL200810024632.6)用于治療髖臼方形區(qū)骨折。生物力學(xué)實驗[4]表明，采用AFRIF治療髖臼方形區(qū)骨折可為骨折端提供滿意的穩(wěn)定性。2011年 8 月～2015年5月，我們采用AFRIF治療24例髖臼方形區(qū)骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組24例，男15例，女9例，年齡31～82(61.5±9.2)歲。均為股骨頭中心性脫位，其中5例伴髖臼頂內(nèi)側(cè)骨折。受傷原因：摔傷10例，交通事故傷6例，高處墜落傷8例。根據(jù)Letournel分類系統(tǒng)(髖臼骨折類型)[5-6]和骨盆正位、閉孔斜位和髂骨斜位X線片以及CT檢查進(jìn)行骨折分型：前柱骨折4例，前柱+后半橫形骨折3例，雙柱骨折11例，T形骨折6例。傷后至手術(shù)時間2～11(5.2±2.3) d。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。AFRIF組件示意圖及實物照片見圖1。

圖1 AFRIF 組件 A.整體示意；B.實物照片 a.髂骨鋼板；b.固定螺栓；c.棘爪；d.棘齒；e.方形區(qū)鋼板；f.連接棒(龍骨)

1.2 治療方法全身麻醉下手術(shù)。患者健側(cè)臥位。根據(jù)髖臼骨折的類型和主刀醫(yī)師手術(shù)的熟練程度確定手術(shù)入路：5例采用限制性髂腹股溝入路，19例采用限制性髂腹股溝入路聯(lián)合后入路。髖臼方形區(qū)骨折按照Zha et al[4]描述的手術(shù)操作方法進(jìn)行固定，其他骨折采用重建鋼板固定。術(shù)后給予抗生素 2 d預(yù)防感染以及低分子量肝素 3 周預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第1天鼓勵患者坐起，并行患髖被動功能鍛煉和股四頭肌主動等長收縮鍛煉；術(shù)后2～6周鼓勵患者在助行器輔助下部分負(fù)重行走，7～12周在拐杖輔助下部分負(fù)重行走，12 周后根據(jù)患者的耐受情況逐漸完全負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價① 出血量(術(shù)中出血量+切口引流量)，手術(shù)時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用Matta標(biāo)準(zhǔn)評估骨折復(fù)位質(zhì)量及影像學(xué)結(jié)果優(yōu)良率：解剖復(fù)位即髖臼方形區(qū)移位0～1 mm；復(fù)位不良即移位 2～3 mm；復(fù)位差即移位>3 mm。③ 采用改良Merle D′Aubigné-Postel評分評估臨床療效：優(yōu)18分，良15～17分，可13～14分,差<13分。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間24～60(45.7±13.0)個月。手術(shù)時間105～210(110.3±30.8)min；出血量300～1 500(950.6±348.6)ml。切口均一期愈合，術(shù)后無股骨頭再脫位、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。骨折均愈合，時間3～5(4.3±0.8)個月。術(shù)后3 d采用Matta 標(biāo)準(zhǔn)評估骨折復(fù)位質(zhì)量：解剖復(fù)位17例，復(fù)位不良5例，復(fù)位差2例。末次隨訪時，改良Merle D′Aubigné-Postel評分為10～18(16.9±2.0)分，其中優(yōu)15例，良6例，可2例，差1例，臨床療效優(yōu)良率為21/24；采用Matta 標(biāo)準(zhǔn)評估影像學(xué)結(jié)果：優(yōu)14例，良6例，可2例，差2例，優(yōu)良率20/24。

典型病例見圖2～6。

圖2 患者，男，61歲，左髖臼方形區(qū)骨折(雙柱骨折)，采用切開復(fù)位AFRIF治療 A～C.分別為術(shù)前正位、髂骨斜位X線片及CT，顯示左髖臼骨折累及方形區(qū)，股骨頭中心性脫位;D、E.術(shù)后3 d X線片及CT，顯示左髖臼方形區(qū)骨折解剖復(fù)位；F～I(xiàn).分別為術(shù)后36個月正位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片及CT，顯示左髖臼方形區(qū)骨折骨性愈合，內(nèi)固定無移位 圖3 患者，女，65歲，右髖臼方形區(qū)骨折(雙柱骨折)，采用切開復(fù)位AFRIF治療 A、B.術(shù)前正位、髂骨斜位X線片，顯示右髖臼骨折累及方形區(qū)，股骨頭中心性脫位；C～E.分別為術(shù)后3 d正位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片，顯示右髖臼方形區(qū)骨折解剖復(fù)位；F～H.分別為術(shù)后48個月正位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片，顯示右髖臼方形區(qū)骨折骨性愈合，內(nèi)固定無移位

3 討論

3.1 髖臼方形區(qū)骨折的治療髖臼方形區(qū)骨折治療難度較大，對于手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)及醫(yī)療條件要求也較高。研究[6]顯示，髖臼方形區(qū)骨折采用傳統(tǒng)鋼板或螺釘固定無法滿足骨折端的穩(wěn)定性要求，且螺釘穿透關(guān)節(jié)面的風(fēng)險較高，可導(dǎo)致固定失敗和功能障礙。Farid et al(2010年)采用鋼絲環(huán)扎聯(lián)合鋼板固定治療5例髖臼方形區(qū)骨折，患者均獲得滿意的臨床療效，但是病例數(shù)較少，其結(jié)論的可靠性有待進(jìn)一步驗證。Sen et al[7]通過髂股入路采用T形鋼板緊貼骨折面治療髖臼方形區(qū)骨折,可達(dá)到解剖復(fù)位。雖然使用這兩種固定技術(shù)均可避免螺釘穿透關(guān)節(jié)面，但對于髖臼方形區(qū)粉碎骨折均無法完全固定所有骨折塊，易發(fā)生骨折塊再移位。另外，環(huán)扎鋼絲或鈦纜必須穿過坐骨大切跡進(jìn)入真骨盆，則增加了坐骨神經(jīng)或臀上血管損傷的風(fēng)險。本研究中，我們采用AFRIF治療髖臼方形區(qū)骨折,手術(shù)時間105～210(110.3±30.8)min，出血量300～1 500(950.6±348.6)ml。切口均一期愈合，術(shù)后無股骨頭再脫位、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。骨折均愈合，時間3～5(4.3±0.8)個月。術(shù)后3 d采用Matta 標(biāo)準(zhǔn)評估骨折復(fù)位質(zhì)量：解剖復(fù)位17例，復(fù)位不良5例，復(fù)位差2例。末次隨訪時，采用改良 Merle D′Aubigné-Postel評分評價的臨床療效優(yōu)良率為21/24；采用Matta 標(biāo)準(zhǔn)評估的影像學(xué)優(yōu)良率為20/24。

3.2 AFRIF治療髖臼方形區(qū)骨折的優(yōu)點AFRIF 治療髖臼方形區(qū)骨折，操作方便且安全，可獲得滿意的骨折復(fù)位及臨床效果，具有以下優(yōu)點：① 術(shù)中無需額外對內(nèi)固定物進(jìn)行預(yù)彎操作，極大地簡化了手術(shù)程序。② 能在固定時幫助維持復(fù)位，可預(yù)防骨折在后續(xù)固定過程中發(fā)生再移位。③ 髖臼方形區(qū)鋼板可固定粉碎性骨折塊并維持其穩(wěn)定，可有效預(yù)防股骨頭再脫位,因此，AFRIF可能特別適用于重度粉碎性髖臼方形區(qū)骨折的治療。④ 髖臼方形區(qū)鋼板固定不使用螺釘，因此無螺釘穿透關(guān)節(jié)面的風(fēng)險。⑤ 傳統(tǒng)髖臼方形區(qū)骨折的治療一般采用髂腹股溝入路或Stoppa入路，增加了血管損傷風(fēng)險，另外，由于手術(shù)視野中存在許多關(guān)鍵的神經(jīng)血管等解剖結(jié)構(gòu)而需要較長的學(xué)習(xí)曲線。采用AFRIF 治療可通過髂腹股溝入路3個窗口中的外側(cè)2個窗口來完成，這種有限切口和暴露可減少神經(jīng)血管損傷風(fēng)險，縮短手術(shù)時間和減少出血量。

圖4 患者，女，58歲，右髖臼方形區(qū)骨折(雙柱骨折)，采用切開復(fù)位AFRIF治療 A.術(shù)前X線片，顯示右髖臼骨折累及方形區(qū)，股骨頭中心性脫位；B.術(shù)后3 d X線片，顯示右髖臼方形區(qū)骨折解剖復(fù)位；C.術(shù)后24個月X線片，顯示右髖臼方形區(qū)骨折骨性愈合，內(nèi)固定無移位 圖5 患者，男，59歲，左髖臼方形區(qū)骨折(雙柱骨折)，采用切開復(fù)位AFRIF治療 A.術(shù)前X線片，顯示左髖臼骨折累及方形區(qū)，股骨頭中心性脫位；B.術(shù)后3 d X線片，顯示左髖臼方形區(qū)骨折解剖復(fù)位；C.術(shù)后24個月X線片，顯示左髖臼方形區(qū)骨折骨性愈合，內(nèi)固定無移位 圖6 患者，女，44歲，左髖臼方形區(qū)骨折(雙柱骨折)，采用切開復(fù)位AFRIF治療 A.術(shù)前斜位X線片，顯示左髖臼骨折累及方形區(qū)；B.術(shù)后3 d X線片，顯示左髖臼方形區(qū)骨折解剖復(fù)位；C.術(shù)后24個月X線片，顯示左髖臼方形區(qū)骨折骨性愈合，內(nèi)固定無移位

綜上所述，采用AFRIF治療髖臼方形區(qū)骨折患者，手術(shù)操作相對簡單、安全且省時，可預(yù)防股骨頭再脫位、維持解剖復(fù)位，為骨折愈合提供條件，尤其適用于髖臼方形區(qū)嚴(yán)重粉碎性骨折。