數(shù)據(jù)分析在困難公務(wù)員醫(yī)療政策執(zhí)行方面的應(yīng)用

呂靜

摘要：近些年來我國政府針對家庭困難公務(wù)員給予一系列優(yōu)待政策及扶持措施，進而保障政府困難公務(wù)人員在生活中的基本需求。本文首先探討了數(shù)據(jù)分析在困難公務(wù)員醫(yī)療政策執(zhí)行中的審計背景和目標(biāo)，再對當(dāng)前背景下家庭生活困難公務(wù)員的醫(yī)療補助程序及流程進行論述。最后結(jié)合實際情況，探討了數(shù)據(jù)分析在困難公務(wù)員醫(yī)療補助政策執(zhí)行中的應(yīng)用，希望借此為完善我國困難公務(wù)員醫(yī)療補助政策及相關(guān)措施提供些許參考。

關(guān)鍵詞：數(shù)據(jù)分析;困難公務(wù)員;醫(yī)療政策;執(zhí)行

一、審計背景和目標(biāo)

2014年，為保障我市家庭生活困難公務(wù)員醫(yī)療待遇水平，市人社局出臺了《**市家庭生活困難公務(wù)員醫(yī)療補助辦法》，對家庭生活困難公務(wù)員進行醫(yī)療補助，即在一年內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)1000元以上的，住院費用醫(yī)保結(jié)算自負(fù)部分補助80%，門診醫(yī)療費用補助75%，藥店購藥費用在3500元以內(nèi)的給予70%補助。適用對象為參加**市公務(wù)員醫(yī)療補助保險的機關(guān)，及財政全額撥款事業(yè)單位等單位的在職及退休人員。

通過對醫(yī)保基金中困難公務(wù)員補助資金支出的審計，促使醫(yī)保管理部門提升醫(yī)?；鹬С龅墓芾硭?，加強醫(yī)保部門的審核把關(guān)力度，保障參保人員合理、均等的享受醫(yī)?；?，封堵基金使用的漏洞。

二、家庭生活困難公務(wù)員醫(yī)療補助程序

年度內(nèi)，家庭生活困難公務(wù)員向醫(yī)保部門提交：（1）住院費用支出、門診、購藥等發(fā)票;（2）門診病歷、外購處方;（3）困難補助申請表;（4）單位出具的困難證明。上述材料經(jīng)人社局相關(guān)管理部門審核后，補助資金發(fā)放至困難公務(wù)員的個人銀行卡（如圖1所示）。

三、數(shù)據(jù)分析流程和具體思路

從上述困難公務(wù)員醫(yī)療補助發(fā)放流程圖分析，一是行政事業(yè)單位相較于企業(yè)，對公章加蓋的管理不是那么嚴(yán)格，單位困難證明造假可能性極高;二是外購處方藥發(fā)票不需要通過稅務(wù)部門取得，相較于一般購物發(fā)票，容易取得。因此，審計應(yīng)重點關(guān)注單位困難證明的真實性和外購藥發(fā)票的真實性，以及是否為處方藥、是否超過3500元的報銷限額等。在審計掌握相關(guān)醫(yī)保政策基礎(chǔ)上，了解并確定審計所需要的數(shù)據(jù)種類，進而利用計算機查詢是否存在不規(guī)范問題。

四、數(shù)據(jù)分析在困難公務(wù)員醫(yī)療補助政策執(zhí)行情況方面的應(yīng)用

（一）數(shù)據(jù)采集

一是通過工會，獲取我市機關(guān)事業(yè)單位困難職工數(shù)據(jù)，主要有納入全國工會系統(tǒng)的平臺困難職工名單、審計年度市總工會大病職工救助實名制表，以及兩節(jié)困難職工慰問表等;二是通過市人社局的金保工程，獲取困難公務(wù)員醫(yī)療補助資金審核發(fā)放數(shù)據(jù)。并導(dǎo)入SQL2008數(shù)據(jù)庫中。

1.平臺困難職工名單。關(guān)鍵字段：姓名、工作單位、身份證號碼、手機號碼、家庭住址、困難類別、編號、健康狀況、工作狀態(tài)、本人月平均收入、家庭年度總收入、致困原因等字段。

2.年度市總工會大病職工救助實名制表。關(guān)鍵字段：年度、職工姓名、單位、身份證號碼、自費情況、擬救助金額和致困原因等字段。

3.兩節(jié)困難職工慰問表。關(guān)鍵字段：年度、職工姓名、單位、身份證號碼、慰問金等字段。

4.困難公務(wù)員醫(yī)療補助資金審核發(fā)放數(shù)據(jù)。關(guān)鍵字段：姓名、個人編號、身份證號碼、單位名稱、單位編號、報銷日、總費用、起付線、住院費用、門診費用、藥店費用、報銷費用、經(jīng)辦人等字段。

由于醫(yī)生處方為手工填制，即使取得藥店出售藥品數(shù)據(jù)，也難以進行數(shù)據(jù)的分析處理，對此，審計只能采取抽樣方法，檢查檔案資料，以確定相關(guān)問題。

（二）數(shù)據(jù)清理、整合

1.整合工會困難職工數(shù)據(jù)，形成目標(biāo)數(shù)據(jù)表，即將從工會取得的平臺困難職工名單、審計年度市總工會大病職工救助實名制表和兩節(jié)困難職工慰問表等，整合為一張表“工會困難職工數(shù)據(jù)表”，僅保留共同的有效字段：姓名、工作單位、身份證號碼等。

Select? 姓名、工作單位、身份證號碼? into 各個單位困難職工表from 平臺困難職工名單? union

select 職工姓名、單位、身份證號碼 from 市總工會大病職工救助實名制表? union

select 職工姓名、單位、身份證號碼 from 兩節(jié)困難職工慰問表

2.市人社局導(dǎo)出的困難公務(wù)員醫(yī)療補助資金審核發(fā)放數(shù)據(jù)，其字段名為AAC001、AAC003等英文名，按數(shù)據(jù)字典將英文名修改為上述的中文名。

（三）數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)處理模型：

困難公務(wù)員醫(yī)療補助數(shù)據(jù)處理模型如下（如圖2所示）：

1.非困難職工享受困難公務(wù)員醫(yī)療補助

審計思路：通過對工會困難職工數(shù)據(jù)與困難公務(wù)員醫(yī)療補助資金審核發(fā)放數(shù)據(jù)的比對，篩選出非困難職工享受該項補助資金的疑點數(shù)據(jù)，進一步核實，以得出審計結(jié)論。

SQL查詢語句：select a.個人編號，a.姓名，a.單位編號，a.單位名稱，a.身份證號碼，a.總費用，a.起付線，a.住院費用，a.門診費用，a.藥店費用，a.報銷費用小計，a.報銷日，b.姓名 as 困難職工姓名，b.工作單位，b.身份證號碼 as 困難職工身份證 from 困難公務(wù)員醫(yī)療補助數(shù)據(jù) a left join 工會困難職工數(shù)據(jù) b on a.身份證號碼=b.身份證號碼 where b.身份證號碼 is null

2.享受困難公務(wù)員醫(yī)療補助人員所屬單位分析

審計思路：通過對“困難公務(wù)員醫(yī)療補助資金審核發(fā)放數(shù)據(jù)”中享受該專項補助資金人員所在單位、該單位人員數(shù)、享受金額的分析，揭示專項資金管理中各個單位出具困難證明的隨意性。

SQL查詢語句：select 單位編號，單位名稱，count（*） as 報銷人次，SUM（報銷費用小計） as 報銷額 from 困難公務(wù)員醫(yī)療補助數(shù)據(jù) group by 單位編號，單位名稱 order by SUM（報銷費用小計） desc

3.超額度報銷外購藥品費用

審計思路：根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定的外購藥品報銷限額，從“困難公務(wù)員醫(yī)療補助資金審核發(fā)放數(shù)據(jù)”表中篩選出超出報銷金額的疑點數(shù)據(jù)，進一步核實，以得出審計結(jié)論。

SQL查詢語句：select * from困難公務(wù)員醫(yī)療補助數(shù)據(jù) where 身份證號碼 in （select 身份證號碼 from 困難公務(wù)員醫(yī)療補助數(shù)據(jù) where year（報銷日）=2018 group by 身份證號碼 having sum（cast（藥店費用 as money））>3500） and year（報銷日）=2018 order by 身份證號碼

五、審計成效

①2017—2018年家庭困難人員1135人報銷1771.8萬元，經(jīng)與市總工會困難職工登記系統(tǒng)檔案比對，真正家庭困難職工只有44名，占兩年總報銷人數(shù)的3.87%，報銷總金額157.46萬元，占總數(shù)的8.9%，非困難職工1091人報銷醫(yī)療補助費用1614.34萬元，損失金額占比91.1%。

②2013—2018年10月，市人社局共報銷137人報銷449次計197.87萬元，全部為非家庭困難職工;市行政機關(guān)事業(yè)單位享受困難公務(wù)員醫(yī)療費用前十單位的有：市人民醫(yī)院、市公安局、市人社局等，共865人2072次報銷金額1728.3萬元。

③2017—2018年總計有97人外購藥品超過規(guī)定的限額，超限額報銷55.71萬元，其中：2018年12人18.3萬元、2017年67人37.41萬元。

六、幾點思考

第一，吃透政策，編譯嚴(yán)謹(jǐn)。社保醫(yī)療各項政策繁多，要及時學(xué)習(xí)新政策，這是審計評價問題的標(biāo)準(zhǔn)。把政策與計算機語言緊密結(jié)合起來，提高審計質(zhì)量。

第二，把握環(huán)節(jié)，注重實效。審計人員應(yīng)充分了解被審計單位各個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，發(fā)揮審計獲取相關(guān)數(shù)據(jù)的優(yōu)勢，利用計算機實現(xiàn)審計目標(biāo)和重點，形成審計成果。

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