納布啡聯(lián)合右美托咪定用于無(wú)痛超聲支氣管鏡檢查的價(jià)值研究

周海燕　潘建紅　陳念平　宋鋮

[關(guān)鍵詞] 納布啡;右美托咪定;無(wú)痛超聲支氣管鏡;不良反應(yīng)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R969.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）23-0116-04

Study on the value of nalbuphine combined with dexmedetomidine in painless ultrasound bronchoscopy

ZHOU Haiyan? ?PAN Jianhong? ?CHEN Nianping? ?SONG Cheng

Department of Anesthesiology， Affiliated Hospital of Shaoxing College of Arts and Sciences， Shaoxing? ?312000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of nalbuphine combined with dexmedetomidine for painless ultrasound bronchoscopy. Methods A total of 80 patients undergoing painless ultrasound bronchoscopy in our hospital from June 2018 to June 2020 were selected and grouped by double-blind random sampling， with 40 cases in each group. The control group adopted fentanyl anesthesia. The observation group adopted nalbuphine + dexmedetomidine anesthesia. The HR，MAP，Ramsay scores，2% lidocaine flushing volume， intraoperative coughing> three times， awake time， and adverse reactions were compared between the two groups at different time periods. Results The HR of the observation group at T1， T2， and T3 was [（93.62±6.62） times/min， （85.62±4.16） times/min，（82.64±3.16） times/min]， the MAP at T1， T2，and T3 was [（112.62±7.16） mmHg， （85.21±4.69） mmHg， （83.26±2.64） mmHg]， which were not significantly different from those of the control group（P>0.05）. There was no significant difference in Ramsay score between the observation group [（1.41±0.25） points， （1.33±0.20） points] and the control group[（1.38±0.26） points， （1.31±0.22） points] at T2 and T3（P>0.05）. The HR [（73.26±2.16） times/min， （78.26±3.61） times/min]，MAP[（81.26±1.34）mmHg， （83.26±3.66）mmHg] of the observation group at T4 and T5 were lower than those of the control group. The Ramsay scores [（1.22±0.16） points， （1.24±0.13）points] of the observation group at T4 and T5 were lower than those of the control group[（1.49±0.62）points， （1.55±0.46）points]（P<0.05）. The incidence of coughing>3 times （2.50%） and the incidence of adverse reactions （2.50%） in the observation group were lower than those of the control group （17.50%， 20.00%）. The 2% lidocaine flushing volume （15.26±1.62）mL of the observation group was lower than （25.69±3.62）mL of the control group， and the awake time of the observation group （12.26±1.66）min was shorter than （21.38±4.14） min of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Nabuphine combined with dexmedetomidine used in painless ultrasound bronchoscopy can maintain stable HR and MAP， reduce 2% lidocaine flushing volume and adverse reactions， and shorten the patient′s awake time. It is worth learning.

[Key words] Nalbuphine; Dexmedetomidine; Painless ultrasound bronchoscopy; Adverse reactions

支氣管鏡檢查是目前臨床診斷、治療呼吸系統(tǒng)疾病的一種常用方法，將支氣管鏡經(jīng)鼻或口置入下呼吸道，經(jīng)過(guò)聲門(mén)進(jìn)入氣管、支氣管直至遠(yuǎn)端，仔細(xì)觀察氣管、支氣管病變情況，根據(jù)病變情況給予針對(duì)性檢查和治療[1-2]。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，無(wú)痛超聲支氣管鏡被逐漸應(yīng)用于臨床，但支氣管鏡檢查畢竟是一種侵入性檢查技術(shù)，檢查過(guò)程中容易引發(fā)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為血壓升高、惡心嘔吐、心率加快等，不利于檢查順利開(kāi)展[3]。故尋求一種有效、安全的麻醉方法是當(dāng)前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容?；诖?，本研究選取本院2018年6月至2020年6月80例無(wú)痛超聲支氣管鏡檢查患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年6月至2020年6月80例無(wú)痛超聲支氣管鏡檢查患者，本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本項(xiàng)研究，以雙盲隨機(jī)抽樣法分組，每組各40例。觀察組男24例，女16例;年齡26～76歲，平均（51.62±4.44）歲;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例、Ⅱ級(jí)16例;體重56～87 kg，平均（71.52±6.94）kg;疾病類(lèi)型：肺炎6例、支氣管擴(kuò)張并發(fā)感染12例、慢性阻塞性肺疾病9例、肺占位9例、肺結(jié)核4例。對(duì)照組男26例，女14例;年齡28～74歲，平均（51.59±4.41）歲;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例、Ⅱ級(jí)14例;體重58～85 kg，平均（71.56±6.91）kg;疾病類(lèi)型：肺炎8例、支氣管擴(kuò)張并發(fā)感染11例、慢性阻塞性肺疾病7例、肺占位6例、肺結(jié)核8例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18周歲;②ASA分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí);③病歷資料齊全、完整;④無(wú)器質(zhì)性病變;⑤均已簽署相關(guān)知情同意書(shū)[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者;②合并重度貧血、營(yíng)養(yǎng)不良者;③合并血液、免疫系統(tǒng)疾病者;④近期存在重大手術(shù)史、創(chuàng)傷史;⑤研究未開(kāi)展前接受過(guò)鎮(zhèn)靜藥物治療者;⑥合并帕金森、癲癇等疾病者;⑦存在認(rèn)知、心理、精神障礙者;⑧處于哺乳期、妊娠期女性[5]。

1.2 方法

入室后密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SPO2）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心電圖（ECG）等。給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量控制在3 L/min，開(kāi)放上肢外周靜脈通路，準(zhǔn)備好多巴胺、羥胺、吸引器、麻醉機(jī)、喉罩、插管器械等?；颊呷胧液蠼o予5%鹽酸利多卡因（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043676，規(guī)格：5 mL：0.1 g×5支）噴喉，注射0.02 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071，規(guī)格：5 mL：5 mg）、1.5 mg/kg 2%鹽酸利多卡因。觀察組：給予1.2 mg/kg納布啡（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127，規(guī)格：2 mL：20 mg），緩慢靜脈推注，0.5 μg/kg鹽酸右美托咪定（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183390，規(guī)格：2 mL：200μg），緩慢靜脈滴注，而后以0.3 μg/（kg·h）持續(xù)泵注。對(duì)照組：給予1.5 μg/kg芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113508，規(guī)格：2 mL：0.1 mg），緩慢靜脈推注，在1 min內(nèi)完成推注。給予1 μg/kg右美托咪定，負(fù)荷劑量，靜脈滴注，而后以0.3 μg/（kg·h）持續(xù)泵注。根據(jù)嗆咳反應(yīng)，給予2%利多卡因經(jīng)過(guò)纖支鏡沖洗表面麻醉。如果SPO2低于90%，應(yīng)及時(shí)提下頜，緩解舌后墜，如果無(wú)法緩解，則應(yīng)將纖維支氣管鏡退回到主支氣管的部位，實(shí)施面罩正壓通氣，直至SPO2在95%以上。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較HR、MAP、Ramsay評(píng)分：統(tǒng)計(jì)時(shí)間段為T(mén)1（術(shù)前）、T2（誘導(dǎo)后）、T3（纖支鏡過(guò)聲門(mén)）、T4（超聲小探頭掃描檢查）、T5（術(shù)畢）。Ramsay評(píng)分，1分代表躁動(dòng)不安、焦慮。2分代表安靜、存在定向力。3分代表對(duì)指令存在反應(yīng)。4分代表對(duì)大聲聽(tīng)覺(jué)刺激計(jì)輕扣眉間刺激反應(yīng)敏捷。5分代表對(duì)大聲聽(tīng)覺(jué)刺激計(jì)輕扣眉間刺激反應(yīng)遲鈍。6分代表無(wú)任何反應(yīng)，嗜睡[6]。②比較2%利多卡因沖洗量、術(shù)中嗆咳>3次發(fā)生率、清醒時(shí)間。其中2%利多卡因沖洗量以術(shù)中2%利多卡因的使用量為主。嗆咳是指吞咽時(shí)發(fā)生誤吸，吸入的液體或食物刺激呼吸道而引發(fā)的嗆咳現(xiàn)象，統(tǒng)計(jì)此現(xiàn)象發(fā)生頻率。清醒標(biāo)準(zhǔn)：患者睜眼，同時(shí)可以正確回答自己年齡、性別、床號(hào)、工作單位以及家庭住址等個(gè)人信息。③不良反應(yīng)發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)惡心嘔吐、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，配對(duì)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)計(jì)量資料（HR、MAP、Ramsay評(píng)分、2%利多卡因沖洗量、清醒時(shí)間）以（x±s）表示，檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料（術(shù)中嗆咳>3次發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率）以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HR、MAP比較

T1、T2、T3兩組HR、MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組T4、T5時(shí)HR、MAP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1～2。

2.2 兩組患者Ramsay評(píng)分比較

T2、T3時(shí)兩組Ramsay評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組T4、T5 Ramsay評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者2%利多卡因沖洗量、清醒時(shí)間比較

觀察組2%利多卡因沖洗量低于對(duì)照組，清醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者術(shù)中嗆咳>3次發(fā)生率比較

觀察組1例術(shù)中嗆咳>3次，占2.50%（1/40）;對(duì)照組7例術(shù)中嗆咳>3次，占17.50%（7/40）。觀察組術(shù)中嗆咳>3次發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（χ2=5.000，P=0.025）。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率（2.50%）低于對(duì)照組（20.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

傳統(tǒng)支氣管鏡檢查下采用清醒鎮(zhèn)靜、表面麻醉，患者普遍存在劇烈嗆咳、躁動(dòng)不配合、患者知曉等情況，單純給予利多卡因表面麻醉，現(xiàn)已無(wú)法滿(mǎn)足患者需求[7-8]。尤其是當(dāng)前無(wú)痛超聲支氣管鏡的開(kāi)展，醫(yī)生需要聯(lián)合虛擬導(dǎo)航、超聲小探頭，幫助內(nèi)鏡操作者精確、快速的進(jìn)入到各個(gè)支氣管分支，利用超聲探頭進(jìn)入到目標(biāo)區(qū)域中展開(kāi)超聲掃描，是目前臨床明確診斷肺部、支氣管、氣管疾病的有效方法[9-10]。無(wú)痛超聲纖維支氣管鏡檢查中反復(fù)定位等操作，延長(zhǎng)檢查時(shí)間，對(duì)麻醉醫(yī)生提出更高的挑戰(zhàn)。但即便是無(wú)痛超聲纖維支氣管鏡檢查，患者會(huì)因?yàn)殡y受、恐懼等不愿意接受檢查，不利于檢查順利進(jìn)行，影響檢查的準(zhǔn)確性[11-12]。無(wú)痛超聲纖維支氣管鏡檢查麻醉不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致血壓降低、呼吸抑制、氣道保護(hù)性反射、保持患者呼吸道通暢等，因此無(wú)痛超聲纖維支氣管鏡麻醉不僅要滿(mǎn)足手術(shù)需求，還要避免由于呼吸抑制而引發(fā)缺氧危及到患者生命安全[13-14]。

納布啡屬于K受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)于作用于u阿片受體，一般在靜脈注射2～3 min就會(huì)起效，30 min內(nèi)出現(xiàn)最大效應(yīng)峰值，對(duì)于內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果顯著，且鎮(zhèn)痛效果可以維持2～4 h[15-16]。右美托咪定屬于α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有較高的選擇性，具有解交感、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、睡眠、抗焦慮、催眠、降低心肌耗氧量、減慢心率、增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性等作用，同時(shí)具有無(wú)明顯呼吸抑制、降血壓、降心率等特點(diǎn)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中[17-18]。右美托咪定的半衰期在2 h，效價(jià)比相當(dāng)于可樂(lè)定的3倍，鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)于自然睡醒，容易被喚醒，循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性較強(qiáng)，避免鎮(zhèn)靜過(guò)度等情況發(fā)生[19-20]。但需要注意的是，右美托咪定的心率以及血壓會(huì)受到藥物給藥速度及劑量等因素的影響，大劑量快速輸注右美托咪定，會(huì)導(dǎo)致α1受體興奮，具體表現(xiàn)為心率加快、血壓升高等，故使用右美托咪定時(shí)，應(yīng)緩慢泵注，避免心率以及血壓驟降。無(wú)痛超聲支氣管鏡檢查中給予納布啡+右美托咪定，可提高患者對(duì)于纖維支氣管鏡的耐受力，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高檢查的安全性和舒適度。本研究示，觀察組T1、T2、T3 HR、MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T2、T3時(shí)兩組Ramsay評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組T4、T5組HR、MAP均比對(duì)照組低，Ramsay評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)中嗆咳>3次發(fā)生率（2.50%）、不良反應(yīng)發(fā)生率（2.50%）低于對(duì)照組（17.50%、20.00%），觀察組清醒時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），表明納布啡+右美托咪定在無(wú)痛超聲支氣管鏡檢查可取得理想的麻醉效果。

綜上所述，無(wú)痛超聲支氣管鏡檢查患者采用納布啡聯(lián)合右美托咪定麻醉，可維持心率、血壓等生命體征穩(wěn)定，降低嗆咳次數(shù)，且不良反應(yīng)較少，臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值均較高。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 魏勝全，王惠霞，呂天樂(lè)，等.右美托咪定聯(lián)合支氣管鏡和NPPV治療慢阻肺劇烈躁動(dòng)型肺性腦病臨床觀察[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2018，29（12）：1521-1523.

[2] 朱斌斌，吳祥，林佳佳，等.鹽酸羥考酮聯(lián)合鹽酸右美托咪定在無(wú)痛超聲支氣管鏡檢查的應(yīng)用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019，38（6）：69-71.

[3] 高燕，王忠蘭.咪達(dá)唑侖與右美托咪定應(yīng)用于兒童支氣管鏡術(shù)的鎮(zhèn)靜效果探討[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2019，47（8）：981-983.

[4] 劉穎，謝美云，于素卿.運(yùn)用Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)評(píng)價(jià)不同麻醉方法對(duì)支氣管鏡檢查患者影響[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志，2018，7（4）：228-230，239.

[5] 易明亮，尹泓，趙聰，等.不同劑量腎上腺素靜脈泵注對(duì)全麻纖維支氣管鏡檢查患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2018，39（9）：55-58.

[6] 周民，許秋平，劉艷，等.右美托咪定聯(lián)合丙泊酚在無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查麻醉中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2019，21（12）：1871-1873.

[7] 徐姍姍，王大奇，于穎群，等.鹽酸羥考酮聯(lián)合右美托咪定在無(wú)痛支氣管鏡檢查中的療效觀察[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào)，2018，34（1）：85-86，97.

[8] 孫雯，喬蕊，盧婧，等.右美托咪定在高齡患者纖維支氣管鏡檢查中效果[J].臨床軍醫(yī)雜志，2017，45（11）：1145-1148.

[9] Madan K，Mittal S，Gupta N，et al. The cricothyroid versus spray-as-you-go method for topical anesthesia during flexible bronchoscopy：The CRISP randomized clinical trial[J]. Respiration，2019，98（5）：1-7.

[10] 宗華，哈斯艷·吐?tīng)栠d，趙陽(yáng)，等.氣管插管于喉罩通氣在成年男性患者無(wú)痛超聲支氣管鏡檢查中的應(yīng)用比較[J].新疆醫(yī)學(xué)，2018（5）：513-516.

[11] 張鵬，石薈.超聲支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)進(jìn)展[J].國(guó)際呼吸雜志，2018，038（1）：60-63.

[12] 於橋，陳春.鹽酸納布啡的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017， 14（28）：38-41.

[13] 張珣，李志文，趙壯，等.納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國(guó)婦幼保健，2017，32（3）：198-199.

[14] Murgu S，Laxmanan B，Stoy S，et al. Evaluation of safety and short-term outcomes of therapeutic rigid bronchoscopy using total intravenous anesthesia and spontaneous assisted ventilation[J]. Respiration，2019，99（3）：1-9.

[15] 王穎，紀(jì)懷珠，歐陽(yáng)碧山.不同劑量右美托咪定用于高血壓患者行纖維支氣管鏡清醒氣管插管的效果比較[J].中國(guó)新藥雜志，2018，27（17）：99-103.

[16] 黃文鋒.右美托咪定復(fù)合小劑量丙泊酚用于無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查的有效性及安全性[J].山西醫(yī)藥雜志，2019，48（2）：152-154.

[17] 馮康平，鄔子林，張春艷，等.右美托咪定用于老年患者纖維支氣管鏡氣管插管劑量的探討[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2017，38（4）：293-296.

[18] 施正元，馬宏達(dá).咪達(dá)唑侖與右美托咪定聯(lián)合芬太尼應(yīng)用于無(wú)痛支氣管鏡檢查的效果分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2018，26（z1）：31-33.

[19] Mondal P，Dalal P，Sathiyadevan N，et al. Flexible bronchoscopy under bronchoscopist-administered moderate sedation versus general anesthesia： A comparative study in children[J]. Pediatric Allergy Immunology & Pulmonology，2018，31（3）：166-173.

[20] 劉詩(shī)文.不同劑量右美托咪定對(duì)纖維支氣管鏡檢查患者麻醉時(shí)丙泊酚半數(shù)有效靶濃度的影響[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2018，13（1）：93-95.

（收稿日期：2021-02-03）