常建苗，王 靜，劉曉娟

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，張家口 075000)

宮頸癌為女性常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居生殖系統(tǒng)腫瘤之首。宮頸癌根治術(shù)最初于19世紀(jì)90年代由Wertheim描述，20世紀(jì)50年代由Meigs重新推廣[1]。盡管放療是一種治療宮頸癌的方法，但是手術(shù)切除腫瘤可降低正常組織放射治療相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)于早期宮頸癌，手術(shù)一直是治療早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。經(jīng)腹根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是早期宮頸癌治療的首選方案，這被全世界的婦科腫瘤醫(yī)生廣泛認(rèn)可并且執(zhí)行，直到微創(chuàng)理論的提出。多項(xiàng)研究證實(shí)[2-4]，腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的切除范圍，包括宮旁組織、陰道切除長(zhǎng)度及淋巴結(jié)切除數(shù)等，能達(dá)到開腹手術(shù)的切除標(biāo)準(zhǔn)，并且與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有并發(fā)癥少、出血少，住院時(shí)間更少及花費(fèi)更少等優(yōu)點(diǎn)。

2020年NCCN[5]指南提出，宮頸癌FIGO分期為早期(Ⅰa2～Ⅱa2)患者的手術(shù)路入方式由腹腔鏡或經(jīng)腹改為經(jīng)腹廣泛子宮+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，這一修改引起了廣泛關(guān)注。本研究通過(guò)研究影響Ⅰa2、Ⅰb1及Ⅰb2期宮頸癌患者的復(fù)發(fā)因素，比較兩種手術(shù)路入方式對(duì)早期宮頸癌患者的預(yù)后影響，為臨床工作提供更加可靠的依據(jù)。

1 病例資料

1.1 一般資料 回顧分析2015年1月至2018年12月于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院行手術(shù)治療的Ⅰa2～Ⅰb2期宮頸癌病例171例，其中失訪8例。163例病例中，根據(jù)婦科檢查、影像學(xué)檢查及病理資料，按照2018年FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)重新進(jìn)行分期。根據(jù)手術(shù)方式不同分為開腹手術(shù)組及腹腔鏡組，開腹手術(shù)組70例，腹腔鏡組患者93例。患者年齡29～65歲，中位年齡50.23歲，隨訪中位時(shí)間為31.72個(gè)月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)宮頸癌Ⅰa2～Ⅰb2期(2018年FIGO分期)，行標(biāo)準(zhǔn)的宮頸癌根治術(shù)；(2)術(shù)后病理報(bào)告及影像學(xué)檢查全面；(3)有完整的病歷及隨訪資料；(4)術(shù)后按標(biāo)準(zhǔn)行輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)哺乳期和妊娠期宮頸癌；(2)有其他器官腫瘤病史；(3)術(shù)前已接受其他治療方法，如放化療或內(nèi)分泌治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件,定量資料不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)；定性資料用%表示，采用卡方檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 開腹手術(shù)組與腹腔鏡組的一般情況 開腹手術(shù)組及腹腔鏡組患者的年齡、隨訪時(shí)間、FIGO分期、病理類型、深肌層浸潤(rùn)、脈管癌栓、復(fù)發(fā)情況等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 開腹手術(shù)組及腹腔鏡組患者的一般資料

2.2 影響患者復(fù)發(fā)率的單因素分析 截至隨訪日期2020年1月，復(fù)發(fā)患者共54例，復(fù)發(fā)率為33.12%，其中腹腔鏡組34例(36.56%)，開腹手術(shù)組20例(28.57%)。病理類型、脈管癌栓及手術(shù)方式等均不是影響Ⅰa2期患者復(fù)發(fā)的因素。對(duì)于Ⅰb1期患者，深肌層浸潤(rùn)的22例患者中，10例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為45.45%，而無(wú)深肌層浸潤(rùn)患者的復(fù)發(fā)率20.59%(7/34)，深肌層浸潤(rùn)為患者復(fù)發(fā)的高危因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。脈管癌栓、深肌層浸潤(rùn)以及腹腔鏡手術(shù)是影響Ⅰb2期患者復(fù)發(fā)的因素。見表2。

表2 影響早期宮頸癌患者復(fù)發(fā)率的單因素分析

2.3 影響Ⅰb2期宮頸癌患者復(fù)發(fā)率的多因素分析 將Ⅰb2期患者中經(jīng)單因素分析后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入logistic回歸模式進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，手術(shù)方式及深肌層浸潤(rùn)是影響患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值分別為3.693及4.481，P<0.05)(表3)。

表3 影響Ⅰb2期宮頸癌患者復(fù)發(fā)率的多因素分析

3 討 論

2018年NCCN指南中手術(shù)方式的更改主要依據(jù)2018年Melamed等[6]及Ramirez等[7]的研究結(jié)果。兩項(xiàng)研究均表明，接受微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)患者與開腹相比，總生存期短。Cusimano等[8]回顧了2006～2017年行根治性子宮切除術(shù)的病例，微創(chuàng)手術(shù)組的5年無(wú)進(jìn)展生存期及總生存期更差。NCCN指南更改的原因可能是行微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，總生存率較低。

但是隨著宮頸癌新分期的提出，由原2009年的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)改為2018年臨床-影響-病理分期，尤其對(duì)于Ib期宮頸癌患者，新分期指出Ⅰb1為浸潤(rùn)深度≥5.0mm而癌灶最大徑線<2.0cm的浸潤(rùn)癌，Ⅰb2癌灶最大徑線≥2.0cm而小于4.0cm的浸潤(rùn)癌，癌灶直徑>4.0cm的浸潤(rùn)癌為Ⅰb3。Melamed等、Ramirez等[6-7]研究中分期均按2009年的FIGO分期。Melamed等[6]研究中，在腫瘤最大直徑<2cm的亞組中，無(wú)法準(zhǔn)確估計(jì)微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)生存期的優(yōu)劣性。Ramirez等[7]的結(jié)果并不能推廣到“低風(fēng)險(xiǎn)”宮頸癌患者(腫瘤大小<2cm；無(wú)淋巴血管浸潤(rùn)；浸潤(rùn)深度<10mm；無(wú)淋巴結(jié)浸潤(rùn))，不能評(píng)估兩種手術(shù)入路的腫瘤預(yù)后。但是在Uppal等[9]研究中，術(shù)前錐切的患者及最終病理學(xué)上沒(méi)有可見腫瘤的患者有較低的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。Kong等[10]評(píng)估了128例接受微創(chuàng)根治術(shù)的宮頸癌患者，其中接受經(jīng)陰道內(nèi)陰道斷端切開的患者和接受腹腔鏡下陰道斷端切開的患者比較，腹腔轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，表明CO2氣腹下腹腔內(nèi)切開陰道斷端，可能增加轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后，這可能與腹腔鏡手術(shù)時(shí)病灶中腫瘤細(xì)胞進(jìn)入腹腔有關(guān)。而對(duì)于Ⅰa2患者，并無(wú)肉眼可見腫瘤，腹腔鏡手術(shù)能夠減少腫瘤暴露于腹腔，為接受微創(chuàng)手術(shù)提供可能。對(duì)于新分期下的宮頸癌患者，尚需要更詳細(xì)的研究，為比較早期宮頸癌患者接受微創(chuàng)手術(shù)尋找可能性。

本文中，對(duì)于新分期中的Ⅰb2期患者，腹腔鏡手術(shù)為影響其復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而對(duì)于Ⅰa1期及Ⅰb1期患者的復(fù)發(fā)率無(wú)影響。所以新分期的提出可能使宮頸癌患者的分期更加詳細(xì)準(zhǔn)確，需要更多的Ⅰ類證據(jù)及前瞻性多中心的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)來(lái)確定Ⅰa2及Ⅰb1期宮頸癌患者接受腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的無(wú)病生存期及總生存期的優(yōu)劣性。

對(duì)于宮頸癌手術(shù)路入方式，NCCN指南的改變可能使大多數(shù)患者失去了接受微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)的可能，這可能會(huì)對(duì)婦科腫瘤工作者的手術(shù)技能提升訓(xùn)練和隨后熟練掌握該手術(shù)特有的技能產(chǎn)生重大影響，而失去了微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥少、出血少，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。全面否定早期(Ⅰa2～Ⅱa1)宮頸癌患者的微創(chuàng)手術(shù)，可能是我們所有人的損失。隨著宮頸癌新分期的提出，對(duì)于Ⅰa2至Ⅰb1期宮頸癌患者，尚需要足夠有力的、前瞻性的、評(píng)估生存結(jié)果的隨機(jī)試驗(yàn)，來(lái)進(jìn)一步評(píng)估解腹腔鏡手術(shù)的利弊。在未來(lái)，需要逐漸修改微創(chuàng)技術(shù)并證明其與開腹手術(shù)的等效性，并且對(duì)微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)新和進(jìn)一步研究。