唐曉彤，孫麗洲，許葉濤

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，南京 210029)

由于人工流產(chǎn)及其他宮腔操作發(fā)生率逐年增加，孕早中期超聲提示胎盤前置狀態(tài)的孕婦逐年增加，高達(dá)10%～20%。2020年《中華婦產(chǎn)科雜志》[1]發(fā)表指南認(rèn)為應(yīng)在孕28周后診斷前置胎盤，而妊娠早中期B超提示胎盤前置狀態(tài)的病例，絕大多數(shù)可隨著孕周增長(zhǎng)和子宮下段的拉長(zhǎng)移行至正常位置，此現(xiàn)象為“胎盤遷移”[2-3]，但有0.5%～1%的胎盤前置狀態(tài)在孕晚期成為前置胎盤。根據(jù)上述臨床現(xiàn)象，本研究采用回顧性研究探討胎盤遷移的相關(guān)影響因素及其對(duì)胎盤前置狀態(tài)孕婦妊娠轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2019年1月至2020年12月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院建卡并常規(guī)產(chǎn)檢分娩且孕早中期超聲提示胎盤前置狀態(tài)的444例孕婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本院建卡并定期產(chǎn)檢；(2)孕17～21周產(chǎn)科B超提示胎盤前置狀態(tài)；(3)孕期定期B超隨訪監(jiān)測(cè)胎盤情況：孕28周前，每4周隨訪胎兒超聲1次，孕28周后，每2周隨訪胎兒超聲1次；(4)于本院分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未在本院建卡或未定期產(chǎn)檢；(2)雙胎妊娠；(3)因胎兒結(jié)構(gòu)畸形、母體因素等情況在孕中期行醫(yī)源性引產(chǎn)。

1.2 檢查方法和分組

1.2.1 檢查方法 采取彩色多普勒超聲儀，受檢孕婦取平臥位，暴露腹部至恥骨聯(lián)合，獲得相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)切面后分別測(cè)量胎兒及胎盤相關(guān)指標(biāo)。適當(dāng)充盈膀胱，使膀胱容量控制在50～150mL，在恥骨聯(lián)合上方縱向及橫向掃查，充分顯示胎盤下緣及宮頸內(nèi)口，觀察并測(cè)量胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的距離，以及胎盤覆蓋區(qū)域。對(duì)于胎盤位置顯示不清的病例，行進(jìn)一步陰道超聲檢查，孕婦排空膀胱后取截石位，行陰道超聲檢查，清晰顯示宮頸內(nèi)口，仔細(xì)觀察宮頸內(nèi)口與胎盤下緣的關(guān)系并測(cè)量?jī)烧叩木嚯x，直至胎盤邊緣距宮頸口>20mm或終止妊娠[4]。

1.2.2 分組 根據(jù)孕期產(chǎn)科超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的結(jié)果，將孕期產(chǎn)科超聲提示胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口距離大于20mm，即胎盤移行至正常位置的病例歸為胎盤遷移組，共376例，而終止妊娠前超聲提示前置胎盤的病例歸為胎盤未遷移組，共68例。

1.3 觀察指標(biāo) 收集納入孕婦的一般情況(年齡、BMI、孕產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)情況、受孕方式、妊娠合并癥)，孕期定期B超隨訪結(jié)果(胎盤與宮頸口的關(guān)系、有無(wú)胎盤植入征象、胎盤形狀、胎盤附著于宮壁的位置)，胎盤遷移組內(nèi)相關(guān)指標(biāo)(超聲提示邊緣性前置胎盤移行至正常位置的孕周，與宮壁的關(guān)系及平均胎盤遷移速度)，胎盤前置狀態(tài)患者的妊娠結(jié)局(終止妊娠的方式、子宮下段形成情況、終止妊娠的孕周)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦的一般情況比較 胎盤遷移組、胎盤未遷移組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次和流產(chǎn)次數(shù)、疤痕子宮比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。兩組的BMI、受孕方式、妊娠期合并癥(HDCP、GDM、甲狀腺功能異常)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦的一般情況比較

2.2 兩組產(chǎn)科超聲相關(guān)因素比較 相較于胎盤未遷移組，胎盤遷移組中胎盤附著于前壁的比例明顯增高，而胎盤粘連或胎盤植入的比例明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014,P=0.000)。在胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系上，趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示胎盤遷移的發(fā)生率隨著胎盤與宮頸距離的縮短逐漸減少，呈正向線性關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。兩組間在其他方面(胎盤形態(tài))差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組產(chǎn)科超聲胎盤相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 影響胎盤遷移的多因素分析 本研究為控制混雜因素的影響，進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，非疤痕子宮(OR=4.228，95%CI為2.161～8.270)與胎盤遷移呈正相關(guān)，而相較于胎盤附著于前壁，胎盤無(wú)植入或粘連，胎盤附著于后壁、胎盤植入或粘連可明顯降低胎盤遷移的幾率(OR=0.466，95%CI為0.231～0.863;OR=0.041，95%CI為0.019～0.089)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明是否為疤痕子宮、胎盤附著于宮壁的情況、胎盤是否存在粘連或植入是影響胎盤遷移的主要因素。見(jiàn)表3。

表3 影響胎盤遷移的logistic回歸

2.4 胎盤附著位置與胎盤遷移的關(guān)系 進(jìn)一步研究胎盤遷移組中首次診斷為邊緣性前置胎盤病例中前壁組(47例)和后壁組(105例)胎盤遷移至正常位置的孕周和平均速度。[V=Δd/Δt，Δd=最后一次B超提示胎盤與宮頸的距離-首次診斷為前置胎盤狀態(tài)時(shí)宮頸與胎盤的距離，Δt=末次B超隨訪時(shí)孕周-首次B超提示前置胎盤狀態(tài)孕周]。結(jié)果提示前壁組胎盤遷移速度集中波動(dòng)于3.37(2.775,4.260)mm/周，后壁組胎盤遷移速度集中在2.330(1.820,3.130)mm/周，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.475,P=0.000)。前壁組中胎盤移行至正常的平均孕周早于后壁組近2周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。見(jiàn)表4。

表4 胎盤附著位置與孕周的關(guān)系

2.5 兩組妊娠結(jié)局比較 胎盤遷移組中行剖宮產(chǎn)者156例，剖宮產(chǎn)的原因包括引產(chǎn)失敗32例(20.5%)、胎位異常17例(10.9%)、疤痕子宮49例(31.4%)、妊娠并發(fā)癥12例(7.7%)、巨大兒12例(7.7%)、臍帶繞頸5例(3.2%)、前置血管14例(9.0%)、胎兒宮內(nèi)窘迫13例(8.3%)、社會(huì)因素2例(1.3%)。胎盤未遷移組中行剖宮產(chǎn)的病例均是因前置胎盤行剖宮產(chǎn)終止妊娠，其中17例(25%)因產(chǎn)前出血行急診剖宮產(chǎn)，51例(75%)根據(jù)母兒情況行擇期剖宮產(chǎn)。胎盤遷移組中足月產(chǎn)比例明顯高于胎盤未遷移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。見(jiàn)表5。

表5 2組妊娠轉(zhuǎn)歸情況

本研究統(tǒng)計(jì)產(chǎn)時(shí)及手術(shù)記錄中對(duì)子宮下段形成情況的描述，并將兩組的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較。結(jié)果顯示，25%的胎盤未遷移病例術(shù)中子宮下段未形成，明顯高于于胎盤遷移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，同時(shí)將子宮下段形成情況行趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)，結(jié)果表明胎盤遷移的發(fā)生率與子宮下段形成情況呈正向線性相關(guān)(Linearχ2=186.033,P=0.000)。

3 結(jié) 果

目前解釋胎盤遷移現(xiàn)象的假說(shuō)主要有兩種[5]：(1)胎盤營(yíng)養(yǎng)性或動(dòng)態(tài)胎盤形成:由于子宮下段血供不足，胎盤邊緣缺血性萎縮，其他部位胎盤繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育并向血管更為豐富的區(qū)域移行。(2)子宮下段形成：妊娠晚期胎盤面積與宮壁面積的比例逐漸減少至1/3～1/4[6]。隨著妊娠中晚期子宮下段的形成拉長(zhǎng)，宮頸內(nèi)口與胎盤下緣間的距離不斷增加，在超聲影像上表現(xiàn)為妊娠中期附著于子宮下緣的胎盤隨著孕周的增長(zhǎng)不斷上移至正常位置。

近些年，關(guān)于胎盤遷移影響因素的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)諸多。Predanic等[7]回顧性分析163例妊娠28周經(jīng)陰道超聲診斷前置胎盤的臨床資料，發(fā)現(xiàn)相較于胎盤未遷移的案例，胎盤遷移組中前壁前置胎盤的比例明顯高于后壁前置胎盤，且胎盤遷移的成功與胎盤距宮頸內(nèi)口的距離呈正相關(guān)，而胎盤粘連或植入與胎盤遷移成功率呈反比。Oppenheimer等[8]分析完全性前置胎盤病例中與胎盤遷移相關(guān)的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)完全性前置胎盤邊緣橫跨宮頸內(nèi)口>20mm，胎盤遷移發(fā)生率極低。其原因存在兩點(diǎn)：(1)胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口面積增大改善胎盤邊緣血供，胎盤邊緣萎縮不明顯；(2)子宮下段伸展拉長(zhǎng)只能減少胎盤覆蓋內(nèi)口的程度，并不能增加胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的距離。此外，疤痕子宮[9-10]、孕產(chǎn)史的增加[11]等也在不同程度上影響胎盤遷移的成功率。

上述研究多采取單因素分析，研究不同因素與胎盤遷移的關(guān)聯(lián)性。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，胎盤遷移組與胎盤未遷移組的年齡、孕產(chǎn)史(孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù))、是否為疤痕子宮、胎盤附著位置、胎盤植入或粘連、胎盤與宮頸口的關(guān)系比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相較于胎盤遷移組，胎盤未遷移組中孕、產(chǎn)次及流產(chǎn)次數(shù)明顯增多，疤痕子宮比例升高，上述因素可導(dǎo)致子宮蛻膜組織的缺失，引發(fā)胎盤粘連，甚至胎盤植入，降低胎盤遷移的成功率[12]。此外，本文采用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)驗(yàn)證胎盤遷移的成功率與胎盤邊緣距宮頸距離呈線性關(guān)系，即首次診斷胎盤前置狀態(tài)時(shí)，胎盤距宮頸內(nèi)口距離越近，發(fā)生胎盤遷移的成功率越低。

根據(jù)單因素分析的結(jié)果，本研究采用logistic回歸分析影響胎盤遷移因素中的主次關(guān)系。結(jié)果顯示，胎盤位于前壁、無(wú)胎盤植入或粘連、非疤痕子宮是提高胎盤遷移成功率的主要因素。因此在首次診斷胎盤前置狀態(tài)時(shí)，應(yīng)行超聲評(píng)估胎盤本身情況：胎盤附著位置、胎盤植入評(píng)分[13-14]以及胎盤與宮頸內(nèi)口的準(zhǔn)確測(cè)量(在患者無(wú)明顯陰道出血或病情穩(wěn)定的情況下，建議經(jīng)陰道B超測(cè)量胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系)，同時(shí)結(jié)合患者的病史，如是否為疤痕子宮、孕產(chǎn)次及流產(chǎn)次數(shù)，綜合評(píng)估并合理預(yù)測(cè)胎盤遷移發(fā)生的幾率。

本文基于胎盤附著宮壁的位置可影響胎盤遷移的成功率的結(jié)論，進(jìn)一步探討胎盤遷移組中胎盤附著宮壁的不同與胎盤遷移至正常位置時(shí)孕周的關(guān)系。本研究篩選出胎盤遷移組中邊緣性前置胎盤的病例共152例，根據(jù)附著宮壁不同，將其劃分為前壁組和后壁組。通過(guò)比較兩組間胎盤遷移至正常位置的平均孕周和胎盤遷移速度，發(fā)現(xiàn)前壁組的孕周早于后壁組近2周，且2組中胎盤遷移至正常位置的平均孕周波動(dòng)于妊娠28周前后，此現(xiàn)象與Ghourab等研究相符，妊娠28～32周及32～36周是胎盤遷移的最佳時(shí)期[15]。若孕婦在妊娠28周后仍表現(xiàn)為前置胎盤，則其發(fā)生胎盤遷移的幾率逐漸減小，即為持續(xù)性前置胎盤(persistent placenta previa,PPP)幾率增大[16]。胎盤遷移速度方面，前壁組中的速度快于后壁組近1mm/周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述結(jié)論相符。

本文基于胎盤遷移機(jī)制中子宮下段形成假說(shuō)，篩選出胎盤遷移組和胎盤未遷移組中行剖宮產(chǎn)的案例，統(tǒng)計(jì)術(shù)中子宮下段形成情況。結(jié)果顯示，胎盤遷移組中子宮下段良好的比例明顯高于胎盤未遷移組，提示子宮下段的形成情況與胎盤遷移的發(fā)生相關(guān)。而在胎盤未發(fā)生遷移行剖宮產(chǎn)終止妊娠案例中，由于產(chǎn)前出血所導(dǎo)致的急診剖宮產(chǎn)率明顯升高，導(dǎo)致胎盤未遷移組中分娩孕周低于36周的產(chǎn)婦明顯增加，表明在孕晚期超聲仍提示前置胎盤的患者，建議應(yīng)增加門診隨訪的頻率或提前收治入院以減少母兒轉(zhuǎn)歸不良的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究目的旨在對(duì)于孕早中期超聲提示胎盤前置狀態(tài)的孕婦進(jìn)行上述因素的評(píng)估，客觀準(zhǔn)確預(yù)測(cè)其胎盤遷移發(fā)生的幾率，為臨床上指導(dǎo)其門診隨訪頻率、加強(qiáng)對(duì)此類孕婦的密切關(guān)注，以避免圍產(chǎn)期因前置胎盤所導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，降低母兒轉(zhuǎn)歸不良的風(fēng)險(xiǎn)。由于本研究為回顧性研究，雖然目前結(jié)果已有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是數(shù)據(jù)量仍偏少，且本研究中關(guān)于胎盤與宮頸內(nèi)口的測(cè)量多采用經(jīng)腹超聲檢查，由于受腸管、腹壁脂肪等多混雜因素的影響，測(cè)量的數(shù)據(jù)可存在一定的偏倚，本文基于此研究結(jié)論，將在未來(lái)采取前瞻性研究，進(jìn)一步改善和豐富研究成果。