病案首頁ICD編碼質(zhì)量控制及改進(jìn)措施

楊玉營

國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）是實現(xiàn)國內(nèi)外衛(wèi)生信息的方式，可獲取醫(yī)療、研究、教學(xué)所需的病案資料，是開取醫(yī)院管理信息的鑰匙，也是相關(guān)疾病分組的依據(jù)。編碼質(zhì)量是由編碼員的自身素質(zhì)及水平來決定的[1]。隨著醫(yī)院的擴(kuò)建，就診患者的增多，給病案科從事編碼工作的人員增加了很大的工作量[2]。由于部分醫(yī)院對編碼質(zhì)量要求不嚴(yán)格，其質(zhì)量存在下降的風(fēng)險。若加強(qiáng)編碼質(zhì)量的質(zhì)控，成立質(zhì)控小組，對組員進(jìn)行有關(guān)編碼培訓(xùn)，制定相關(guān)的制度，定期檢查，可減少編碼錯誤率[3]?；诖耍恼戮凸P者所在醫(yī)院病案首頁ICD編碼質(zhì)量控制效果進(jìn)行分析，以期為日后繼續(xù)開展精細(xì)化質(zhì)控提供參考依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 一般資料

研究對象為2018年5月—2019年4月的病歷樣本，所有的均納入編碼質(zhì)控環(huán)節(jié)病案，均來自臨床專家病案內(nèi)的質(zhì)量評價的病歷。兼顧各科室及旗下的各學(xué)科專業(yè)組，每個組包含5冊及以上，首選病歷樣本主要為疑難危重病歷，其中85%必須為當(dāng)月死亡病歷，非手術(shù)科室住院天數(shù)需在15～40 d，具有診斷性操作或治療性的出院病例。手術(shù)科室病歷選擇則住院時間≥7 d，且住院期間進(jìn)行了相關(guān)手術(shù)治療；納入質(zhì)量評價的病案數(shù)量不低于當(dāng)月編目病案總數(shù)的5%，評價出院病案不低于400人次。

1.2 方法

（1）選取病案管理室的1名工作人員，負(fù)責(zé)全部編碼質(zhì)量的評價工作，該人員從事編碼工作超過8年，具有資深編碼資格，且既往工作認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)。對存在異議的編碼需通過科室副主任、科室助理、資深編碼員、評價者等共同商議來判定。（2）評價編碼質(zhì)量從編碼總數(shù)、編碼個體、編碼順序3個角度來考慮，如詢問編碼是否可反映患者的臨床實際情況？細(xì)節(jié)是否做到位？疾病是否按照相關(guān)分類選擇正確的主要診斷，并將第2版ICD-10第一卷、第三卷、2011版ICD-9-CM-3以及第2版《病案信息學(xué)》中疾病與手術(shù)操作分類章節(jié)內(nèi)容作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。需將原始病案內(nèi)容作為評價基礎(chǔ)，將病案重新編碼，并對比病案首頁管理系統(tǒng)中已錄入的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題，判為錯誤，評價者對有異議的編碼經(jīng)科室討論后重新評價。（3）錯誤類型包括2種：①主要診斷錯誤；②其他編碼錯誤，當(dāng)病案主要診斷選擇錯誤伴有其他診斷錯誤，需分別計入主要診斷錯誤率計算的分子及其他診斷錯誤率計算的分子；當(dāng)一份病案有2種及以上的錯誤類型，根據(jù)類型的不同，分別將這些錯誤類型計入相應(yīng)的指標(biāo)分子，若一份病案出現(xiàn)多處同類錯誤，則該類錯誤只計1次。（4）每月進(jìn)行1次培訓(xùn)，科室主要針對編碼安全進(jìn)行培訓(xùn)，所有員工必須參會，根據(jù)當(dāng)月病案首頁編碼質(zhì)量進(jìn)行匯報，對有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行講解，糾正所有錯誤案例，并總結(jié)培訓(xùn)相關(guān)編碼規(guī)則，以qq、PPT或微信群發(fā)形式發(fā)送到小組群里，供科室內(nèi)部學(xué)習(xí)錯誤案例。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）編碼組工作情況；（2）納入質(zhì)量控制的病案情況；（3）編碼質(zhì)控結(jié)果分析；（4）編碼錯誤具體類型分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

研究所得計量資料表示為（±s），采用t檢驗，計數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗，數(shù)據(jù)傳入SPSS 24.0軟件并進(jìn)行統(tǒng)計分析，若P＜0.05則提示相關(guān)數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 編目工作匯報

本研究中，經(jīng)匯總，編目組共有5名固定組員，都具備編碼資質(zhì)證書；＜2年的只有2名，編碼年限3名超過5年，大部分工作人員則從事編碼工作年限1～4年不等；每月出院人數(shù)為1 800～2 400人次，人均日編碼量55～70冊。

2.2 納入質(zhì)控病案情況

2018年5月—2019年4月期間，完成出院病案首頁編碼質(zhì)控評價共2 312人次，依據(jù)每2個月進(jìn)行統(tǒng)計間隔，質(zhì)控樣本數(shù)據(jù)：356～436人次，平均406人次，質(zhì)控率：5.1%～6.2%，平均質(zhì)控率為（5.8±0.4）%；對12個月質(zhì)控數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，總體錯誤率為10.71%，其他編碼錯誤率為8.54%，主要診斷錯誤率為2.77%，根據(jù)統(tǒng)計間隔分析，總體錯誤率隨著時間變化趨勢平緩，基線9.95%～終末10.71%，χ2檢 驗 顯 示，χ2=0.488，P=0.485＞0.05；趨勢變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義；主要診斷錯誤率基線2.70%～終末2.77%，經(jīng)χ2檢 驗，χ2=0.061，P=0.805＞0.05，主要診斷錯誤與總體錯誤率呈負(fù)相關(guān)，其他編碼錯誤率與整體錯誤率呈正相關(guān)，如表1所示。

表1 住院病案首頁編碼質(zhì)控結(jié)果

2.3 其他編碼錯誤分析

統(tǒng)計后分析顯示，主要手術(shù)/操作錯誤率為1.32%，其他診斷錯誤率為5.38%，其他手術(shù)/操作錯誤率為2.23%，經(jīng)檢驗，其他手術(shù)/操作錯誤率顯著低于其他診斷錯誤率，如表2所示。

表2 其他編碼錯誤分析表

2.4 編碼錯誤具體類型分析

對質(zhì)控期間中編碼錯誤類型進(jìn)行分析，64份主要診斷錯誤病案中，腫瘤部位編碼與病理結(jié)果不符占23.44%（15/64），其次是主要診斷選擇錯誤，占21.88%（14/64）。

3 討論

編碼原則掌握不熟練，出現(xiàn)編碼錯誤主要是在主要診斷選擇上，主要診斷是醫(yī)療實踐中，選擇對健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)費(fèi)用最多，投入醫(yī)療精力最多，住院時間最長以及病情最危急的診斷作為主診斷[4-5]。實際應(yīng)用中，有些患者存在多種疾病，轉(zhuǎn)科、合并癥等會導(dǎo)致編碼選擇錯誤。因此，提高診斷編碼治療是提高整體編碼水平的關(guān)鍵[6]。

本研究結(jié)果顯示，總體編碼錯誤率為10.71%，主要診斷錯誤率2.77%（64/2 312），其他編碼錯誤率為8.56%（198/2 312），總體編碼錯誤率主要受主要診斷之外其他編碼錯誤的影響，因此，提高整體編碼水平的關(guān)鍵就是提高其他診斷編碼的力量。因此，醫(yī)院需加強(qiáng)對其他診斷編碼的培訓(xùn)和監(jiān)控力度[7]。經(jīng)過12個月來的研究，通過對每2個月的編碼水平分析，每月開展編碼質(zhì)控并不會提高編碼水平，可能和以下幾個方面的原因有關(guān)：（1）根據(jù)基線時的主要診斷錯誤率分別為2.77%，比較低，那么提升的空間較小[8]。（2）其他診斷的編碼錯誤率并沒有多大變化，可能和本研究所納入病例均為疑難重癥比例大有關(guān)，患者住院時間長，疾病復(fù)雜程度高，或經(jīng)過轉(zhuǎn)科有關(guān)[9]。（3）共有編碼人員5名，編碼時限、缺乏經(jīng)驗、人員不足，管理人員或質(zhì)控人員兼職編碼，影響編碼質(zhì)量。本次研究所在的醫(yī)院病例復(fù)雜，工作負(fù)荷重，科研需求量多，也是不易改變的因素，影響編碼質(zhì)量[10]。（4）編碼年限低于2年的占40%，可見其工作經(jīng)驗不足，卻要承擔(dān)強(qiáng)度較大的編目工作，很難保證編碼質(zhì)量，僅靠每月1次的培訓(xùn)和質(zhì)控會，對改善編碼的效果不大，在疑難危重癥比例較大、整體編碼水平較高的情況下，想要短時間內(nèi)提高編碼質(zhì)量較為苦難，需長期探索質(zhì)控措施[11]。

經(jīng)過12個月的編碼質(zhì)控，編碼質(zhì)量保持平穩(wěn)，雖然未提高，但也沒有出現(xiàn)質(zhì)量下滑現(xiàn)象，說明將質(zhì)控應(yīng)用在編碼工作中，可維持較高水平的編碼質(zhì)量，對培養(yǎng)新人、杜絕低級錯誤、強(qiáng)化編碼標(biāo)準(zhǔn)也有積極的作用[12]。有相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國疾病診斷的總體編碼錯誤率高于10%，國外的疾病診斷編碼中位正確率、手術(shù)/操作正確率以及編碼總體中位正確率分別為80.3%、84.2%以及83.2%，國外的上述相關(guān)編碼質(zhì)量評價的正確率不如我國高，從上述數(shù)據(jù)得知，我國某院的編碼質(zhì)量在全世界范圍內(nèi)處于較高水平[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，主要診斷編碼錯誤的主要原因之一就是未按病理報告編碼，如腫瘤部位編碼常與病理結(jié)果不相符，可能術(shù)前疾病的判斷和術(shù)后病理證實存在一定的差異，這是主要診斷編碼中較多出現(xiàn)的錯誤類型[14-15]。因此，有很多疾病的病理診斷，編碼錯誤率較高的為腫瘤方面的，可能由于病理報告遲歸補(bǔ)錄脫離了原始病案，也可能編碼員不夠細(xì)心，因此，需要對編碼員進(jìn)行腫瘤系列專題編碼培訓(xùn)。

綜上所述，本院編碼質(zhì)量保持較高水準(zhǔn)，還未出現(xiàn)下滑現(xiàn)象，為了進(jìn)一步提高編碼質(zhì)量，需提高編碼人員的認(rèn)知度，同時需結(jié)合專題質(zhì)控及其他編碼提升編碼質(zhì)量。