潘佳 馬汝嬋
【摘要】目的:分析Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清宮前兩種預(yù)處理方法的安全性、有效性及患者滿意度。方法:回顧分析鹽城市婦幼保健院2019年12月至2021年02月42例I 型瘢痕妊娠的治療方案。25例采用藥流聯(lián)合清宮術(shù)(藥流組);17例采用子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)(介入組)。結(jié)果:所有患者均獲得了良好的治療效果,術(shù)中出血均在可控范圍內(nèi)。藥流組1例因清宮時(shí)瘢痕部位活動性出血補(bǔ)充行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)。兩組患者的術(shù)前評估指標(biāo)對比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)。兩組患者的瘢痕厚度、術(shù)后隨訪指標(biāo)對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P>0. 05)。藥流組住院日更短,出院費(fèi)用更低,患者滿意度更高。結(jié)論:早期診斷的Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠,采用米非司酮配伍米索前列醇作為清宮前預(yù)處理方案,可以讓患者更大獲益。
【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;預(yù)處理;清宮
剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指妊娠12 周之前,胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位的一種異位妊娠 。CSP的發(fā)病率為 1∶2216~1∶1800[2]。近些年來,隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)率的居高不下,同時(shí)國家的生育政策也全面放開,CSP的發(fā)生率逐年升高。CSP若得不到早發(fā)現(xiàn)、早診斷,而盲目地行人工流產(chǎn)術(shù),容易發(fā)生難以控制的大出血、子宮破裂、失血性休克等嚴(yán)重的后果,嚴(yán)重威脅女性生殖健康,甚至危及生命。因此,CSP的早期發(fā)現(xiàn)、合理治療引起越來越多的婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生的重視。本文就本院收治的42例Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷與治療進(jìn)行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇鹽城市婦幼保健院2019年12月至2021年02月經(jīng)腔內(nèi)三維超聲診斷,必要時(shí)聯(lián)合磁共振明確診斷為I 型瘢痕妊娠的患者共42例為研究對象。根據(jù)清宮前選擇的預(yù)處理方案不同,分為兩組:藥流組(25例)、介入組(17例)。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷與分型依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會2016年制定的專家共識,Ⅰ型CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn):胚胎部分著床在剖宮產(chǎn)瘢痕處部位;孕囊與膀胱之間的子宮肌層厚度變薄(>3mm);CDFI:剖宮產(chǎn)瘢痕處見滋養(yǎng)層低阻血流信號。所有患者均在本院首次治療。
1.3 方法 患者入院后完善常規(guī)檢查,如血常規(guī)、纖溶功能、肝腎功能、心電圖等,充分評估患者的基本情況,在治療前與患者及家屬詳細(xì)溝通兩種治療方案的利弊,根據(jù)患者停經(jīng)天數(shù)、術(shù)前血β-HCG水平、孕囊大小、瘢痕厚度及局部血流阻力,以及患者及家屬的意愿等,選擇治療方案,均簽署知情同意書。
藥流組:米非司酮50mg q12h口服×2日,第3日晨序貫予米索前列醇600ug頓服,觀察陰道排出物情況。如果陰道流血量多,或服用米索6小時(shí)后仍無組織物排出,則即刻行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù);若胚胎組織排出,陰道流血量不多,則予縮宮治療后次日行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。
介入組:由具備放射介入資質(zhì)的醫(yī)師完成選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞,術(shù)后24-48小時(shí)行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。
1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組研究對象的術(shù)前評估指標(biāo):包括血β-HCG水平、孕囊直徑、瘢痕厚度、瘢痕處血流阻力;術(shù)后隨訪指標(biāo):包括組織殘留發(fā)生率、血HCG下降至正常的時(shí)間;另外包括住院日、出院費(fèi)用。
1.5 統(tǒng)計(jì)分析 所有的數(shù)據(jù)采用SPSS 22. 0軟件處理。計(jì)數(shù)資料用(%)表示,計(jì)量資料用 (x±s) 表示,組間比較用t 檢驗(yàn)。P<0. 05,表示為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者基本資料比較
基本資料包括:患者年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次,對比結(jié)果顯示:差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P>0. 05) 。見表1。
2.2 兩組患者的術(shù)前評估指標(biāo)比較
兩組患者術(shù)前孕囊大小、血HCG水平,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)。藥流組術(shù)前孕囊較介入組小,且血HCG水平明顯低于介入組,且介入組瘢痕處血流阻力明顯增高者達(dá)64.7%,明顯高于藥流組。兩組患者的剖宮產(chǎn)瘢痕厚度,對比結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P>0. 05) 。見表2。
2.3 兩組患者的治療效果比較
42例Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠均獲得了良好的治療效果,術(shù)中出血均在可控范圍內(nèi)。僅藥流組1例因清宮時(shí)瘢痕部位活動性出血,藥物及球囊壓迫效果欠佳,補(bǔ)充行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù),成功治愈。兩組術(shù)后1周復(fù)查B超均未提示有明顯殘留,術(shù)后血HCG下降至正常所需時(shí)間對比結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P>0. 05),。兩組患者的住院日、住院費(fèi)用對比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)。見表3。
3 結(jié)論
CSP是近些年來才備受關(guān)注的特殊類型的異位妊娠,其發(fā)病率占既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的異位妊娠的6.1%。CSP的發(fā)病機(jī)制尚未明確,也沒有特異性臨床表現(xiàn),臨床尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。2016年,我國專家在專家共識中提出了瘢痕妊娠處理的總體原則,即:早診斷、早終止、早清除[1]。Polat等的研究指出,當(dāng)子宮瘢痕厚度>2mm時(shí),行清宮術(shù)是相對安全的。對于生命體征平穩(wěn)的患者,孕周<8周時(shí),可考慮單純行B超監(jiān)護(hù)下人工流產(chǎn)術(shù),而當(dāng)孕周≥8周時(shí),則需要考慮在人流前進(jìn)行相關(guān)的預(yù)處理,從而可以最大限度地控制患者的出血量,保障患者的生命安全。2007年北京協(xié)和醫(yī)院的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)道指出:約有76.1% 的CSP患者在未經(jīng)預(yù)處理,直接行人工流產(chǎn)術(shù)的治療過程中,可能發(fā)生大出血、子宮破裂等難以控制的結(jié)局。因此,充分評估、合理選擇預(yù)處理方案,聯(lián)合B超監(jiān)護(hù)下清宮是治療 CSP 更安全、更有效的方法。
子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization,UAE)是目前婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生較為認(rèn)可的治療CSP相對安全、有效且常用的方法。韓艷等的研究發(fā)現(xiàn),UAE治療CSP的成功率可達(dá) 92.50%。它具有治療時(shí)間短、出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢,但治療費(fèi)用高、栓塞后疼痛明顯,且有可能對年輕患者的卵巢功能以及子宮內(nèi)膜產(chǎn)生不可逆的損傷。2013年曾遇到一年輕CSP患者在栓塞治療后1月,子宮內(nèi)膜剝脫性大量出血后重度宮腔粘連,雙側(cè)卵巢萎縮,雖然經(jīng)過多次宮腔鏡手術(shù),亦未獲得良好的治療效果,從而失去了再生育能力。因此,UAE對生育功能的影響還有待于進(jìn)一步隨訪評估。
米非序貫應(yīng)用米索是最為經(jīng)典的藥物流產(chǎn)方法,能夠得到滿意的終孕效果。本研究顯示,對于早期發(fā)現(xiàn)的瘢痕妊娠,術(shù)前孕囊直徑在2cm以下、HCG水平在6萬以下以及瘢痕部位血流阻力無明顯增高的患者,米非司酮配伍米索前列醇作為CSP清宮前的預(yù)處理方案,能夠取得與UAE相近的治療效果,可以明顯減少清宮術(shù)中出血,且術(shù)后組織殘留率、血HCG下降至正常的時(shí)間無明顯增加,但治療費(fèi)用明顯降低,患者的心理接受程度及治療滿意度明顯提高。但對于Ⅱ型、Ⅲ型CSP,孕囊過大或瘢痕部位血流豐富的患者應(yīng)慎重選擇這種預(yù)處理方案。
總之,在臨床上,不論是婦產(chǎn)科醫(yī)生,還是超聲科醫(yī)生,當(dāng)遇到既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的再次妊娠患者,均應(yīng)該高度警惕CSP。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)CSP分型、妊娠囊的直徑、瘢痕的厚度、瘢痕部位血流阻力以及患者的年齡、生育要求等因素綜合評估,選擇合適的預(yù)處理方案。早檢查、早發(fā)現(xiàn)、早處理可以讓患者更大獲益。但不論哪種處理方案,CSP患者必須選擇在有血管介入條件的醫(yī)院終止妊娠,從而有效保障女性的生殖健康及生命安全。
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作者簡介:姓名:潘佳 性別女,出生年月:1981.07,省市(籍貫):江蘇鹽城,學(xué)歷:碩士,職稱:副主任醫(yī)師,研究方向:病理妊娠,宮頸疾病