袁孝兵，陳 芳，白曉雪，沈 欣

(合肥市第二人民醫(yī)院功能檢查科，合肥 230011)

特發(fā)性肺纖維化(IPF)是一種由嚴(yán)重感染、放化療、環(huán)境暴露或不明原因引起肺損傷的后遺癥，以不可逆性肺功能進行性下降為特征，以死亡為終點的肺間質(zhì)纖維化，臨床常表現(xiàn)為咳嗽、呼吸急促和勞力性呼吸困難，從而影響患者的生活質(zhì)量，患者常預(yù)后不佳，5年生存率不足40%，確診后中位生存期為2～5年[1-3]。2種抗纖維化治療藥物如吡非尼酮和尼達尼布可減緩IPF患者的疾病進展，但臨床上逆轉(zhuǎn)肺纖維化的治療不理想。Gamad N等[4]研究發(fā)現(xiàn)，肺間質(zhì)性纖維化患者肺中一磷酸腺苷(AMP)依賴的一磷酸腺苷活化蛋白激酶(AMPK)活性降低，主要表現(xiàn)為第172位蘇氨酸磷酸化的AMPK(Thr172AMPK)磷酸化減少，并伴隨著雷帕霉素靶蛋白(mTOR)激活(促進細胞生長和增殖)，產(chǎn)生乳酸(糖酵解增強的指標(biāo))和細胞外基質(zhì)蛋白合成。

在臨床前期研究中，AMPK激動劑二甲雙胍具有抗炎作用，可保護肺損傷，包括哮喘時的氣道重塑，并減緩隨后的纖維化發(fā)展[5]。研究發(fā)現(xiàn)[4,6]，二甲雙胍通過AMPK途徑抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)阻礙肌成纖維細胞分化和增強自噬和代謝來促進肌成纖維細胞的失活逆轉(zhuǎn)已建立的纖維化；降低促纖維化基因轉(zhuǎn)化生長因子-β1 (TGF-β1)的表達(包括Ⅰ型膠原、纖維連接蛋白和α平滑肌肌動蛋白)。本研究觀察吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍治療IPF的臨床療效及對肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取60例IPF患者，按照隨機數(shù)字表法分為吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組與單純吡非尼酮組，2組性別、年齡、合并癥、職業(yè)暴露史、病程及臨床表現(xiàn)等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1和表2。

表1 2組患者的一般資料

表2 2組患者的臨床表現(xiàn) (n=30)

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會已公布的IPF診斷指南,年齡為18～75歲的成年人；預(yù)測用力肺活量(FVC)占預(yù)計值百分比≥50%、肺一氧化碳彌散量(DLCO)≥40%、6 min步行距離(6MWD)≥150 m。排除標(biāo)準(zhǔn)：受試者在篩查前1個月內(nèi)有活動性感染的證據(jù)；嚴(yán)重阻塞性呼吸功能障礙(吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC比值<70%且FEV1占預(yù)計值百分比<50%)，靜息時補充氧氣需求(以維持氧飽和度>88%)；篩查前1年內(nèi)有心肌梗死史；篩查前3年內(nèi)有心力衰竭或心律失常需要藥物治療；懷孕或哺乳期婦女；參加其他IPF臨床試驗；篩查后4周內(nèi)吸煙者；通過高分辨率CT/肺活檢確診其他間質(zhì)性肺部疾病。檢查：胸部查體聽診雙基底吸入性爆裂聲(所謂Velcro啰音);肺功能檢查限制通氣功能障礙疾病(總肺活量減少)和肺換氣障礙(一氧化碳擴散能力減少)；胸部高分辨率CT(HRCT)顯示雙側(cè)、外周和基底為主的分布蜂窩狀或網(wǎng)格狀變化的支氣管擴張。

1.3治療方案 吡非尼酮組患者初始給藥劑量為600 mg·d-1，2周內(nèi)每日用量逐漸加到1 800 mg·d-1；吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組給予二甲雙胍500 mg·d-1，吡非尼酮用量同吡非尼酮組。2組治療周期均為1年。

1.4觀察指標(biāo) 評估以下疾病進展事件的發(fā)生率：肺功能指標(biāo)選擇預(yù)測FVC、6MWD和DLCO[7]。預(yù)測FVC相對下降5%或10%，6MWD減少50 m。預(yù)測FVC占預(yù)計值百分比與基線的差值為變化量，6MWD變化量按照基準(zhǔn)線的變化計算，DLCO的預(yù)計值百分比變化量為與基線的差值。臨床表現(xiàn)觀察指標(biāo)選定發(fā)紺、濕性啰音和杵狀指。合并癥觀察指標(biāo)選用糖尿病和肺氣腫。觀察有無職業(yè)暴露史、病程時長、不良反應(yīng)、與呼吸相關(guān)住院次數(shù)和死亡率。2組患者治療前后AMPK和TGF-β的表達變化。每3個月隨訪1次，觀察臨床癥狀如勞力性呼吸困難、咳嗽以及不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1肺功能

2.1.1FVC 2組FVC較基線下降5%的例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)VC占預(yù)計值百分比增加10%的例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示在FVC占預(yù)計值百分比增加10%的肺功能變化上，吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組較吡非尼酮組更顯著。與治療前比較，吡非尼酮組患者治療后FVC占預(yù)計值百分比下降更慢，吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組患者治療后FVC占預(yù)計值百分比變化更顯著。見表3。

2.1.2DLCO 吡非尼酮組患者DLCO較基線的變化量與吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與治療前比較，2組患者治療后DLCO明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.1.36MWD 2組患者在6MWD試驗中，較基線變化量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在接受治療期間，2組患者的運動持續(xù)受限，常因為運動而導(dǎo)致呼吸困難，并且這種勞力性呼吸困難呈現(xiàn)進行性加重趨勢，IPF患者均呈現(xiàn)不同程度的6MWD絕對值下降。見表3。

表3 2組患者肺功能變化量

2.2臨床療效

2.2.1與呼吸相關(guān)死亡率 吡非尼酮組相比于吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組，與呼吸相關(guān)死亡人數(shù)相等，死亡率也相同，提示在病死率方面，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者的臨床療效比較 (n=30)

2.2.2與呼吸相關(guān)住院人數(shù) 吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組患者因呼吸相關(guān)反復(fù)住院人數(shù)少于吡非尼酮組，表明其臨床療效更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.2.3治療前后AMPK和TGF-β表達變化 吡非尼酮組中AMPK和TGF-β的變化量顯著小于吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。該差異也符合治療預(yù)期。見表5。

表5 2組患者治療前后AMPK和TGF-β表達差值

2.3不良反應(yīng) 吡非尼酮組消化系統(tǒng)不良反應(yīng)總計20例，吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組30例，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在引起日光性皮疹方面，2組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但符合預(yù)期的是吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組出現(xiàn)2例低血糖反應(yīng)，低血糖患者的早期血糖數(shù)據(jù)顯示為糖耐量患者，并未合并糖尿病。見表6。

表6 2組患者的不良反應(yīng)

3 討論

IPF的發(fā)病機制被認為是由于反復(fù)損傷后肺泡上皮功能障礙導(dǎo)致肺組織重建。肺泡上皮細胞持續(xù)性損傷導(dǎo)致肌纖維母細胞的α平滑肌肌動蛋白(αsma)活化[8]。活化的肺泡上皮細胞釋放纖維化生長因子，促進肌成纖維細胞的遷移、活化和分化，導(dǎo)致細胞外基質(zhì)過度沉積和肺結(jié)構(gòu)破壞[9]。在IPF小鼠模型中，二甲雙胍被發(fā)現(xiàn)可以減少纖維化、炎癥細胞浸潤和肺泡結(jié)構(gòu)變化的影像學(xué)和組織學(xué)跡象，從而對肺纖維化產(chǎn)生保護作用[10-11]。在IPF患者中，F(xiàn)VC和6MWD均是可靠、有效和靈敏的疾病狀態(tài)和死亡風(fēng)險的獨立預(yù)測指標(biāo)。本研究顯示，IPE患者肺功能參數(shù)如FVC、總肺活量和DLCO顯著下降。試驗發(fā)現(xiàn)，吡非尼酮治療24周后對FVC具有明顯的治療作用，在基線的基礎(chǔ)上降低5%過程延緩，并在試驗過程中發(fā)現(xiàn)下降趨勢明顯被抑制，這與Paolo S等[7]研究結(jié)果一致。2組6MWD變化顯著，效果良好，但遺憾的是2組少數(shù)患者出現(xiàn)6MWD減少≥50 m，與吡非尼酮組比較，吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組患者6MWD減少距離較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示IPF的勞力性呼吸困難和運動受限是不可逆，并且呈進行性加重。2組患者與呼吸相關(guān)的死亡人數(shù)無差別，提示吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍治療并不能降低患者的死亡率，與Paolo S等[7]研究結(jié)果一致。在IPF中使用二甲雙胍對患者死亡率無影響，但是二甲雙胍治療效果可能只與某些IPF表型相關(guān)，生物標(biāo)記物研究已證明IPF的異質(zhì)性[7]。IPF患者接受二甲雙胍治療，可能只對表型匹配的患者有效。但從與呼吸相關(guān)反復(fù)住院人數(shù)來看，吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組的治療效果優(yōu)于吡非尼酮組，且臨床療效的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。從合并糖尿病例數(shù)來看，糖尿病是另一種常見的IPF共存疾病，發(fā)生在10%～33%的患者中[12]。糖尿病也被認為是IPF發(fā)生或發(fā)展的一個可能的危險因素[13-14]；IPF的病因與糖尿病相關(guān)因素之間有顯著的相關(guān)性，接受胰島素治療的患者發(fā)生IPF的風(fēng)險增加[15-16]。代謝組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，IPF患者的肺部糖酵解和糖異生發(fā)生變化，從AMPK和TGF-β表達變化情況來看，二甲雙胍治療后，AMPK表達顯著增加，TGF-β表達顯著降低，這與既往文獻報道一致[17-18]。Yenan Feng等[5]研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍激活A(yù)MPK來抑制TGF-β1對肌成纖維細胞的分化，增強自噬，同時下調(diào)細胞外基質(zhì)(ECM)蛋白的穩(wěn)態(tài)水平，重組IPF患者成纖維細胞的新陳代謝。從不良反應(yīng)結(jié)果來看，與吡非尼酮組比較，吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)例數(shù)更多，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而日光性皮疹2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組，低血糖例數(shù)更多，這與預(yù)期結(jié)果相符。研究表明，吡非尼酮的不良反應(yīng)較多[19-20]，但對IPF患者也有臨床療效[21]。吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍在延緩肺功能進一步減退上效果明顯，但在降低死亡率等方面未顯示出良好效果。本研究選取的是輕度到中度IPF患者，且樣本量較小，研究結(jié)果不一定能推廣到更廣泛的患者群體中。而吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍后不良反應(yīng)明顯增多，用藥風(fēng)險增大，故臨床上兩藥聯(lián)合治療IPF需進一步研究。